Ischemie viscerálních tepen

Z WikiSkript

Při chronických uzávěrech tepen v GIT organismus obyčejně rozvine kolaterální řečiště pomocí povodí některé jiné tepny. Akutní uzávěry podmiňují závažné střevní ischémie

Chronický uzávěr mezenterické tepny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příčiny

  • hlavně ateroskleróza, vzácně – arteriitida, fibromuskulární dysplázie, (vrozené anomálie)
  • anatomické – ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie, zevní komprese
  • funkční – iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom – uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny – krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis

Klinický obraz

  • bolesti břicha nastupující za 10–60 minut po jídle (angina abdominis)
  • průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie
  • z diagnostických metod pomůže test, kdy se podá p.o. smetana a monitoruje se pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne

Dif.dgkarcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed

Terapie

  • u těžké abdominální angíny s kachexií je terapie chirurgická
  • transaortální endarterektomie
  • značná část pacientů je celkově riziková, tak se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty
    • pokud je tato sklerotická, ze supraceliakálního úseku aorty, bypass jde za pankreatem
  • PTA – nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem

Akutní mezenterická ischémie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejčastěji je podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci
  • další příčiny – žilní trombóza

Embolie mezenterické tepny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz

  • náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním
  • zvracení, může být pár stolic s krví
  • po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy

Průběh

  1. do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
  2. 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny
  3. po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida
  • laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy

Diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie

  • časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin

Terapie

  • při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a kouknout, jak si to střevo žije a případné nekrózy resekovat
  • při jasné nekróze – resekce – po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník
    • dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě

Uzávěr a. mesenterica inferior[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejčastěji trombóza nasedající na aterosklerotický plát
  • klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu
  • léčba operační – resekce postiženého segmentu

Trombóza mezenterické tepny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji
  • v anamnéze může být abdominální angína
  • trombektomie je obvykle nedostatečná, chce to založit bypass

Neokluzní mezenterická ischémie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příčiny – nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech

  • arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica

Terapie

  • již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu)
  • pak pokračujeme s infuzí látky dál
  • nezbytné je řešení vyvolávající příčiny

Mezenterická žilní trombóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze

Klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění

Diagnostika

  • zpravidla během laparotomie
  • lze ale zjistit i bez otevření – duplexní USG a CT s kontrastem

Terapie – kompletní heparinizace

Renovaskulární hypertenze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Patogeneze

  • buď AT s plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy)
  • nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy
  • příčina asi 5–10 % všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30-40 %)

Vyšetření

  • renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie
  • stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA)

Terapie

  • přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin
  • dnes lze velkou část stenóz řešit PTA
  • operační terapie
    • aortorenální bypass autologní žílou
    • endarterektomie odstupu renální tepny
    • při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, kterou odfikneme od cév a perfundujeme konzervačním roztokem
    • v nejhorším případě – nefrektomie

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.