Ischemie viscerálních tepen

Z WikiSkript

Viscerální ischemie vzniká na základě náhlého nebo pomalu nastupujícího uzávěru a. mesenterica sup. a zároveň při stenóze nebo uzavření a. coeliaca nebo a. mesenterica inferior. Tento akutní uzávěr podmiňuje závažné střevní ischémie. Pokud uzávěr tepny vzniká pomalu, rozvíjí se vlivem anatomického uspořádání cév gastrointestinálního traktu dostatečný kolaterální oběh.

Chronický uzávěr mezenterické tepny[upravit | editovat zdroj]

Příčiny

Mezi hlavní příčiny patří ateroskleróza, vzácně pak– arteriitida, fibromuskulární dysplázie, (vrozené anomálie). Anatomickými příčinami mohou být ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie nebo zevní komprese. Hlavní funkční příčinou je iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom (uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny); krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis.

Klinický obraz

Hlavními projevy jsou bolesti břicha nastupující po 10–60 minutách po jídle (angina abdominis), průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie. Z diagnostických metod lze použít test, kdy se pacientovi podá perorálně smetana a poté se monitoruje pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne.

Diferenciální diagnózou je karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed.

Terapie

U těžké abdominální anginy s kachexií je terapie chirurgická. Další terapií je transaortální endarterektomie. Značná část pacientů je celkově riziková, proto se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty. Pokud je tato část aorty sklerotická, využívá se supraceliakální úsek aorty, tím pádem jde bypass za pankreatem. U PTA je nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem.

Akutní mezenterická ischémie[upravit | editovat zdroj]

Je nejčastěji podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci. Další příčinou může být žilní trombóza.

Embolie mezenterické tepny[upravit | editovat zdroj]

Klinický obraz

Náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým fyzikálním nálezem. Může se projevovat zvracením a ve stolici se může objevit krev. Po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy.

Průběh

  1. do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
  2. 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny
  3. po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida
  • laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy

Diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie

Časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin.

Terapie

Při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24 hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a střevo zrevidovat, případné nekrózy resekovat. Při jasné nekróze je nutná resekce po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník. Dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě.

Uzávěr a. mesenterica inferior[upravit | editovat zdroj]

Nejčastěji dochází ke trombóze nasedající na aterosklerotický plát. Klinicky se projevuje bolest v levém dolním kvadrantu, stolice bývá s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu. Operační léčbou je resekce postiženého segmentu.

Trombóza mezenterické tepny[upravit | editovat zdroj]

Projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji. V anamnéze může být abdominální angina. Trombektomie je obvykle nedostatečná, je třeba založit bypass.

Neokluzní mezenterická ischémie[upravit | editovat zdroj]

Příčiny

Příčinami mohou být nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech. Arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica.

Terapie

Již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu). Poté pokračujeme s infuzí látky. Je nezbytné řešit příčiny.

Mezenterická žilní trombóza[upravit | editovat zdroj]

Příčiny

Příčinou je koagulační porucha, která často nastává po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze.

Klinický obraz

Projevuje se bolestí břicha, nauzeou, zvracením, teplotou. Jsou zde progredující známky peritoneálního dráždění.

Diagnostika

Bývá diagnostikována zpravidla během laparotomie. Problém lze odhalit i bez chirurgického zásahu – duplexní UZ a CT s kontrastem.

Terapie

Terapií je kompletní heparinizace.

Renovaskulární hypertenze[upravit | editovat zdroj]

Patogeneze

Buď to může být AT plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně u mladých žen). Nedostatečný perfúzní tlak vede k aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronové osy. Je příčinou asi 5–10 % všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30–40 %).

Vyšetření

Mezi vyšetření patří renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie nebo také stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA).

Terapie

Terapie je přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin. Dnes lze velkou část stenóz řešit PTA.

Operačními terapiemi mohou být:

  1. aortorenální bypass autologní žílou
  2. endarterektomie odstupu renální tepny
  3. při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, perfundujeme konzervačním roztokem
  4. v nejhorším případě – nefrektomie

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj[upravit | editovat zdroj]