Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/64. Otázka
 | 64. Otázka | |||
| Hrtan – chrupavky, vazy, klouby, svaly (nakreslit frontální řez) | ||||
| Otázky z anatomie (1. LF UK, VL) | ||||
Larynx
Hrtan (latinsky larynx) je nepárový orgán, řadí se do dýchacího systému. Prochází jím vzduch do průdušnice a následně do plic, slouží tedy k respiraci a dále k fonaci.
Je uložen v přední krajině krční. Stěna laryngu je zpevněna chrupavkami, drobnými klouby, ligamenty a membránami. Chrupavky ovládá 7 párů svalů. Povrch kryje adventicie a dutina je vystlána sliznicí, která je připevněná pomocí podslizničního vaziva (histologický preparát).
Tvar hrtanu
Larynx je dutý, zezadu oploštělý. Jeho délka je 5 cm. Dutina laryngu, cavitas laryngis, je uprostřed zúžena dvěma páry řas, tak dostává tvar přesýpacích hodin. Zúžení a řasy dělí dutinu laryngu na tři části: vestibulum laryngis, cavitas laryngis intermedia a cavitas infraglottica.
Vestibulum laryngis – předsíň, začíná z dutiny hltanové vchodem, aditus laryngis. Vchod zepředu ohraničuje nepárová příklopka hrtanová, epiglottis, a po stranách párové řasy, plicae aryepiglotticae. Řasa je ztluštělá ve dvou hrbolcích – mediálně tuberculum corniculatum a laterálně tuberculum cuneiforme, oba hrbolky jsou podmíněny stejnojmennými chrupavkami. Vzadu uzavírá aditus laryngis řasa vkleslá mezi hlasivkové chrupavky, plica interarytenoidea. Dutina vestibula se kaudálně zužuje a na konci je řasa, plica vestibularis, která s druhostrannou řasou svírá štěrbinu, rima vestibuli. Její okraje jsou zaoblené a sytě červené.
Cavitas laryngis intermedia − střední část hrtanu, do stran se rozšiřuje a tvoří ventriculus laryngis, který se může dále jak ventrálně, tak laterálně rozšiřovat do sacullus laryngis. Dolní hranici dutiny tvoří hlasové řasy, plicae vocales, které mezi sebou svírají štěrbinu, rima glottidis. Sliznice na plicae vocales je bílá a je kryta vícevrstevnatým dlaždicovým epitelem. Přední oddíl rima glotidis je podložen vazy, ligamenta vocalia, označuje se jako pars intermembranacea. V zadním oddílu je rima ohraničena hlasivkovou chrupavkou, cartilago arytaenoidea, a je to pars intercartilaginea.
Cavitas infraglottica – dolní část hrtanu, která plynule přechází do průdušnice.
Poloha a syntopie
Hrtan je uložen ve viscerálním krčním prostoru. Je hmatný a viditelný díky vyklenutí kůže hrtanovými chrupavkami – prominentia laryngis (u mužů viditelná víc, jako „ohryzek“). Ventrálně leží ve střední čáře jen povrchová a střední krční fascie. Pokud je vytvořen, může ventrálně ležet i lobus pyramidalis štítné žlázy. Laterálně jsou laloky štítné žlázy. Dorsolaterálně leží nervově cévní svazek krční. Dorzálně leží hltan. Kraniálně je jazyk a jazylka, na které je hrtan zavěšen.
Hrtan se promítá u mužů na těla obratlů C5-6, u žen o půl obratle výše. U novorozence je uložen kraniálněji než u dospělých, před tělem C3-4, to zajišťuje možnost polykání v průběhu sání.
Hrtan je pohyblivý, proto se mění jeho poloha při polknutí, fonaci, kašli apod.
Chrupavky hrtanu
Tvoří skelet laryngu. Cartilago thyroidea, cricoidea a epiglottis jsou nepárové, ostatní: cartilago arytenoidea, corniculata, cuneiformis, jsou párové. Haylinními chrupavkami jsou: cartilago thyroidea, cartilago cricoidea, dolní část cariltilagines arytenoideae. Elastické chrupavky jsou: cartilago epiglottica, cartilagines cuneiformes, cartilagines corniculatae a horní část cartilagines arytenoideae.
- Cartilago thyroidea − štítná chrupavka, je nejobjemnější. Na přední ploše krku je zřetelná prominentia laryngis (u mužů je po pubertě výraznější než u žen). Chrupavku tvoří dvě ploténky: lamina dextra et lamina sinistra. Jsou k sobě přiloženy pod úhlem 90° a v místě spojení je nahoře i dole zářez: incisura thyroidea superior et inscisura thyroidea inferior. Z dorzálních okrajů plotének vybíhají na každé straně nahoru i dolů výběžky: cornu superius et cornu inferius. Cornu inferius mají kloubní plošku pro spojení s cartilago cricoidea. Na zevní ploše plotének je vyvýšená šikmá hrana, linea obliqua, což je místo pro úpon a začátek infrahyoidních svalů. Dorzálně od linea obliqua začínají svalové snopce m. constrictor pharyngis inferior. Ventrálně od linea obliqua bývá otvor, foramen thyroideum, pro r. internus n. laryngei superioris a připojené cévy (pokud jdou skrz membrana thyroidea, pak foramen chybí).
- Cartilago cricoidea – prstencová chrupavka. Má vpředu oblouk, arcus cartilaginis cricoideae, a vzadu ploténku, lamina cartilaginis cricoideae. Na horní ploše ploténky jsou párové kloubní jamky, facies articulares arytaenoideae, pro spojení s cartilago arytaenoidea. Na zadní ploše ploténky jsou párové jamky pro začátky svalů. Na boku, v místě přechodu oblouku do ploténky, je párová kloubní jamka, facies articularis thyroidea.
- Cartilago arytaenoidea – hlasivková chrupavka, párová. Má tvar jehlanu se základnou, basis, obrácenou kaudálně a s vrcholem, apex, směřujícím kraniálně. Na basi je kloubní ploška, facies articularis, pro spojení s cartilago cricoidea. Z base dopředu vybíhá processus vocalis pro lig. vocale a laterálně processus muscularis pro úpon svalů hrtanu.
- Epiglottis – příklopka hrtanová, nepárová cartilago epiglottica, jako jediná z elastické chrupavky. Kraniálně je epiglottis široká, lopatkovitá, kaudálně vybíhá ve stopku, petiolus, která je spojená syndesmosou se zadní plochou cartilago thyroidea.
- Cartilago corniculata – malá párová chrupavka spojená syndesmosou s hrotem cartilago arytaenoidea. V aditus laryngis podmiňuje vyklenutí sliznice v hrbolek, tuberculum corniculatum.
- Cartilago cuneiformis – zavzata do plica aryepiglottica o něco laterálněji a vyklenuje hrbolek, tuberculum cuneiforme.
- Cartilagines sesamoideae – drobné chrupavky uložené v plica interarytaenoidea, v ligamentum vocale a ligametum hyothyroideum, kde se nazývají cartilagines triticeae.
Klouby hrtanu
- Articulatio cricothyroidea – kloub mezi dolním rohem, cornu inferior, štítné chrupavky a jamkou na boku chrupavky prstencové. Je to válcový kloub na obou stranách. Pohyb v obou částech probíhá současně.
- Articulatio cricoarytenoidea − kloub mezi basí hlasivkové chrupavky a horním okrajem ploténky prstencové chrupavky. Je to oploštělý eliptický kloub s volným kloubním pouzdrem.
Vazy a membrány hrtanu
- Membrana thyrohyoidea – spojuje horní okraj cartilago thyroidea s os hyoideum. Je zesílená uprostřed a po stranách. Tvoří nepárové ligamentum thyrohyoideum medianum a párové ligamentum thyrohyoideum laterale. Fixuje larynx k jazylce. Před ní je vytvořena bursa hyoidea. V membráně je otvor pro r. internus n. laryngei superioris a vasa laryngea superior, pokud jím neprostupují, tak jdou ve foramen thyroideum, který je na cartilago thyroidea.
- Ligamentum cricotracheale – spojuje cartilago cricoidea s první chrupavkou trachey. Je to závěsný vaz průdušnice.
- Ligamentum thyroepiglotticum – fixuje epiglottis ke cartilago thyroidea.
- Ligamentum hyoepiglotticum – spojuje epiglottis s os hyoideum. Je to plochý vaz z elastického vaziva.
- Ligamentum cricothyroideum – leží ventrálně a spojuje ve střední čáře oblouk cartilago cricoidae s cartilago thyroidea. Jeho laterální okraje navazují na conus elasticus.
- Conus elasticus (membrana cricovocalis) – navazuje na lig. cricothyroideum. Dále jeho začátek pokračuje po horním obvodu prstencové chrupavky až ke chrupavce hlasivkové, k jejímu processus vocalis. Jejich horní okraj tvoří základ pro lig. vocale.
- Ligamentum vocale – elastický vaz mezi processus vocalis hlasivkové chrupavky a zadní stranou chrupavky štítné. Je to klíčový vaz laryngu – jeho mediální okraj je podkladem pro plica vocalis. Lig. vocale spolu s conus elasticus tvoří kaudální úsek membrana fibroelastica laryngis.
- Membrana fibroelastica laryngis – souhrnný název vazivového aparátu uloženého pod sliznicí hrtanu. Má horní a dolní oddíl. Horní oddíl je membrana quadrangularis a dolní oddíl tvoří conus elasticus a ligamentum vocale, společným názvem membrana cricovocalis.
- Ligametum cricopharyngeum – tvoří proužky vaziva, které od zadních okrajů ploténky prstencové chrupavky vyzařují do stěny hltanu.
Svaly hrtanu
Jsou to drobné svaly, které jsou vytvořené z posledních dvou žaberních oblouků, proto je inervuje n. vagus. Svaly leží na ventrální, laterální i dorsální straně hrtanu. Dělí se do tří skupin.
Ventrální skupina
- M. crico-thyroideus – rozbíhá se od oblouku cartilago cricoidea ke cartilago thyroidea. Mediálně uložená a vertikálně probíhající skupina snopců se nazývá pars recta, laterální šikmé snopce tvoří pars obliqua. Sval je funkčním pokračováním m. constrictor pharyngis inferior, s nímž dohromady tvoří prstenec, který obepíná jak larynx tak pharynx.
Laterální skupina
- M. crico-arytaenoideus lateralis – začíná od horního oblouku cartilago cricoidea a běží k processus muscularis cartilago arytaenoidea.
- M. thyro-arytaenoideus – začíná na vnitřní ploše ploténky cartilago thyroidea a upíná se na cartilagines arytaenoideae. Mediální část svalu naléhající na lig. vocale se jmenuje musculus vocalis.
- M. thyro-epiglotticus – jde od vnitřní ploténky cartilago thyroidea k okraji epiglottis. Sklápí epiglottis dolů.
Dorsální skupina
- M. crico-arytaenoideus posterior – jde od zadní plochy cartilago cricoidea k processus muscularis cartilaginis arytaenoideae.
- M. arytaenoideus – tvořen šikmými povrchnějšími snopci, pars obliqua, a hlouběji uloženými snopci, pars transversa. Svým uspořádáním připomínají šněrování bot.
- M. ary-epiglotticus – jde od cartilago arytaenoidea k okraji epiglottis jako pokračování m. arytaenoideus, pars obliqua.
Funkce svalů laryngu
Hlasivkovou štěrbinu rozšiřuje m. crico-arytaenoideus posterior. Jako jediný ze svalů laryngu rozevírá hlasivkovou štěrbinu a udržuje ji otevřenou pro dýchání – respirační postavení. Opakem je fonační postavení, při kterém je štěrbina v různém stavu. Hlasivkovou štěrbinu zužuje m. crico-arytaenoideus lateralis. Hlasivkovou štěrbinu uzavírá m. arytaenoideus. Kvalitní uzávěr hlasivkové štěrbiny dokončí m. thyro-arytaenoideus. Hlasivky zkracuje m. thyro-arytaenoideus - nejvíce se podílí na tvorbě hlasu. Čím více svalových vláken m. thyro-arytaenoideus se kontrahuje, tím silnější je vibrující partie hlasivkového vazu a naopak. V tomto mechanismu je aktivní m. vocalis, což je mediální část m. thyro-arytaenoideus. Hlasivky napíná a natahuje m. crico-thyroideus.
Uzávěr dolních cest dýchacích při polykání je zajišťován třemi mechanismy:
- vysunutí laryngu kraniálně (díky suprahyoidním svalům),
- zúžení vchodu do laryngu (sklopení epiglottis díky svalům končícím na epiglottis – m. ary-epiglotticus a m. thyro-epiglotticus),
- zúžení hlasivkové štěrbiny (díky m. crico-arytaenoideus lateralis).
Sliznice hrtanu
Sliznice hrtanu bývá kryta převážně víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami. Pravidelnou výjimkou jsou tvoří plicae vocales a část povrchu epiglottis, kde je epitel vícevrstevnatý dlaždicový nerohovějící. Plicae vestibulares jsou po narození kryty víceřadým cylindickým epitelem s řasinkami, ale již poměrně záhy se v nich mohou objevit ostrůvky vrstevnatého dlaždicového nerohovějícího epitelu. Ostrůvky mohou být i poměrně rozsáhlé a na histologickém preparátu mohou být i plicae vestibulares pokryty vrstevnatým dlaždicovým rohovějícím epitelem. Rozsah vrstevnatého dlaždicového nerohovějícího epitelu může být velký zejména u kuřáků.
Ve sliznici jsou ostrůvky lymfatické tkáně a místy i typické lymfatické uzlíky. Sliznice obsahuje i drobné seromucinosní glandulae laryngeales, ty ale chybějí na hlasivkách.
Cévy a nervy hrtanu
Tepny, žíly a míza
- a. laryngea superior (z a. thyroidea superior)
- a. laryngea inferior (z a. thyroidea inferior)
- vv. laryngeae ústící do vv. thyroideae
- míza odtéká do nodi lymphatici cervicales profundi superiores et inferiores
Nervy
Motorická inervace – pochází z větví n. vagus. Je bohatá v motorické i v proprioceptivní složce.
- R. externus n. laryngei superioris – inervuje jeden ventrální sval m. crico-thyroideus.
- N. laryngeus recurrens – inervuje všechny ostatní svaly.
Sensitivní inervace
- R. internus n. laryngei superioris − sliznice až po úroveň plica vocales.
- N. laryngeus recurrens – oblast pod plica vocales.
- Mezi oběma nervy je na zadní ploše cartilago cricoidea tzv. Galenova anastomoza.
Parasympatická inervace – z n. vagus.
Sympatická inervace – z pars cervicalis trunci symphatici.
Koniotomie
Koniotomie a koniopunkce (angl. cricothyrotomy) jsou výkony sloužící k urgentnímu zajištění dýchacích cest v situacích, kdy jiné možnosti selžou nebo nejsou dostupné. Nejsou určeny pro dlouhodobé zajištění dýchacích cest. Jedná se o výjimečně prováděné, avšak potenciálně život zachraňující procedury.
Podstatou výkonu je protětí (koniotomie) nebo punkce skrz (koniopunkce) lig. cricothyroideum (lig. conicum) a následná inserce kanyly umožňující zajištění dýchacích cest. Provedení je snadné (ligamentum je obvykle dobře přístupné), rychlé a s minimálními technickými nároky na postup a pomůcky.
Indikací je pro nemožnost jiného zajištění dýchacích cest obvykle aspirace či uvíznutí cizího tělesa v oblasti hlasivkových vazů nebo v subglotické oblasti, dále rozsáhlá traumata orofaciální oblasti nebo jiné stavy způsobující ztížené podmínky pro tracheální intubaci či jiných alternativ (combi rourka, vzduchovody, laryngeální maska) s nemožností ventilace maskou. Může se jednat i o stav „cannot intubate, cannot ventilate“ při úvodu do celkové anestezie. V urgentní situaci výkon nemá kontraindikace, prioritou je co nejrychlejší obnovení dýchacích cest.
Tracheostomie není vhodnou metodou pro urgentní zajištění dýchacích cest.
Nevýhody jsou především:
- častý výskyt komplikací, subglotické stenózy (je třeba co nejrychleji přístup po překonání akutní situace nahradit a sešít lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest);
- nelze využít pro dlouhodobé zajištění DC – časné převedení (do 24 h) nejčastěji na tracheostomii.
Metody
Literatura popisuje větší množství postupů pro zpřístupnění DC přes lig. conicum. Konkrétní využití závisí na zvyku pracoviště a provádějícího lékaře. Základem je jednoduchý a rychlý postup, protože ve chvíli, kdy je koniotomie potřeba, je obvykle třeba jednat rychle a jistě. Mnoho pracovišť následující postupy různým způsobem modifikuje (dilatace prsty, peanem, dilatátorem, využití různých setů, kanyl, USG vedení). Menší množství kroků k zajištění DC je obvykle vhodný pro jednání ve stresové situaci a rychlou reakci, větší množství kroků může umožnit lepší zavedení či menší riziko komplikací.
Učebnice intenzivní medicíny prof. Ševčíka uvádí 3 základní metody: chirurgickou koniotomii, BACT a koniopunkci. Pro všechny tři metody je zásadní kvalitní fixace laryngu, který je pohyblivý do stran vzhledem k poloze proti obratlům, navíc hrozí dislokace při kašli pacienta po protětí ligamenta. Vyhledání lig. cricothyroideum je obvykle snadné, leží těsně pod kůží a spojuje chrupavku štítnou a prstencovou – první měkké místo pod dobře hmatatelným horním okrajem štítné chrupavky.
BACT
Bougie-assisted cricothyrotomy je metoda, která se skládá pouze ze 3 kroků (tedy snadná na naučení se a rychlá) a umožňuje kvalitní zajištění dýchacích cest (obvykle kanylou většího kalibru než při koniopunkci). Na jeho provedení není třeba speciální vybavení (bužie i malé intubační kanyly jsou standardním vybavením anesteziologických setů).
- Řez ve tvaru T do lig. conicum s fixací laryngu nedominantní rukou.
- Zavedení elastické bužie.
- Zavedení tracheální rourky s manžetou.
Chirurgická koniotomie
Standardní provedení koniotomie s vizualizací lig. conicum. Nejprve se vede vertikální kožní řez, poté horizontálním řezem protínáme vizualizované liganemtum. Dále případně peanem rozšiřujeme otvor a zavádíme speciální tracheostomickou kanylu.
Koniopunkce
Speciální koniopunkční sety umožňují punkční přístup různou metodou, často s dilatátory zaváděnými přes vodič. Metody jsou obvykle rychlé a snadné, pro menší riziko stenóz je lze s výhodou použít u dětí. Jejich provedení vyžaduje speciální sety a obvykle má jejich zavádění více kroků než BACT. Alternativou je punkce dvěma až čtyřmi intravenózními kanylami širokého průměru.
Videotéka
BACT
V tomto videu se jedná o záznam z výuky na kadaveru, mladý anesteziolog úspěšně provede BACT velmi rychle, aniž by dříve tento výkon prováděl. Vertikální řez je zde veden poměrně dlouhý, dochází k druhé palpaci pro ujištění se o poloze ligamenta. Postup je tak pravděpodobně lehce delší než výše popsaný, s více kroky.
