Syndrom Churgův-Straussové

Z WikiSkript

Syndrom Churga-Straussové, nověji nazývaný alergická granulomatózní angiitida či eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (EGPA), je vzácné multisystémové autoimunitní onemocnění. Probíhá fázovitě, začíná bronchiálním astmatem a alergickými projevy, pokračuje stoupající eozinofilií v krvi a tkáních a vrcholí systémovou vaskulitidou. Syndrom byl poprvé popsán v roce 1951 Švédy Jakobem Churgem a Lotte Straussovou, kteří jej charakterizovali jako granulomatózni variantu nodózni polyarteritidy (tzv. nekrotizujicí vaskulitida s extravaskularními nekrotizujicími granulomy různého stadia) s výraznými eozinofilními infiltráty ve stěně cév i perivaskulární tkáni.[1] Histologicky je dnes syndrom charakterizován jako nekrotizující vaskulitida malých a středních cév s granulomy a infiltrací tkáně eozinofily. Jde o vážné onemocnění, které zásadně ovlivňuje kvalitu života pacientů a může končit i smrtí. Včasná diagnóza a terapie výrazně zlepšují přežití pacientů a snižují riziko rozvoje chronického postižení orgánů.[1]

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Incidence syndromu Churga-Straussové se uvádí 2,4/1 000 000. Nemoc se manifestuje mezi 14. a 75. rokem života, nejčastější výskyt je ve 4. a 5. deceniu. Mírně častěji CSS postihuje muže.[1]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinický obraz lze rozdělit do třech fází:

  1. Prodromální stádium s astmatem a/nebo alergickou rhinitidou s nosní polypózou (3–8 let); opakované sinusitidy, nosní polypy, krvácení, purulentní výtok z nosu a mesotitidy.
  2. Eozinofilie v krvi i tkáních, vzniká eozinofilní pneumonitida s přechodnými infiltráty (RTG, na periferii, mnohočetné, uzlové, bez vzniku dutin, s výpotkem s velkým množstvím eosinofilů), eozinofilní gastroenteritida (bolesti břicha dyspepsie, průjmy), eozinofilní peritonitida, pankreatitida, cholecystitida, alveolární hemoragie a další.
  3. Systémová vaskulitida.

CSS může být doprovázen dalšími příznaky, jako např. úbytkem tělesné hmotnosti, teplotami, nočními poty, artralgiemi, mono- a polyartritidami, myalgiemi, myozitidami, parézami hlavových nervů, mononeuritis multiplex, intrakraniálním krvácením, křečemi, psychotickými stavy, erytémem, kožními nekrózami. Nejčastější příčinou úmrtí je srdeční selhání (eozinofilní endo/myo/perikarditida, vaskulitida koronárních tepen, poškození chlopní). Nespecifické poškození ledvinného parenchymu je méně časté, ale může se projevovat jako glomerulonefritida s proteinurií a/nebo hematurií s hypertenzí.

Mikroskopický obraz CSS

Diagnostická kritéria vaskulitidy Churga-Straussové[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pro potvrzení diagnózy CSS musí pacient splnit alespoň čtyři z klasifikačních kritérií dle ACR (American College of Rheumatology)[2]:

  • Astma bronchiale.
  • Eozinofilie – více než 10% diferenciálního rozpočtu.
  • Mono- nebo polyneuropatie.
  • Prchavé plicní infiltráty.
  • Postižení paranasálních dutin.
  • Nález eozinofilů extravaskulárně.

Laboratorní nálezy u pacientů s CSS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

p-ANCA

ANCA protilátky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pro rozvoj vaskulitidy je klíčová přítomnost ANCA (AntiNeutrophil Cytoplasmatic Antibodies) protilátek. Jedná se o autoprotilátky proti cytoplazmatickým antigenům neutrofilů, které stimulují neutrofily k produkci kyslíkových radikálů a sekreci lysozomálních enzymů a následně způsobují jejich destrukci. Přesná role ANCA v patogenezi vaskulitidy stále není zcela jasná, ale jeví se, že přispívají k produkci volných kyslíkových radikálů neutrofily a usnadňují adhezi leukocytů na cévní endotel. Současně aktivují monocyty a zvyšují produkci některých cytokinů (TNF-α) a chemokinů. ANCA protilátky se dají stanovit:

  • imunofluorescenčně (rozeznáváme 3 subtypy),
  • c-ANCA (cytoplazmatické),
  • p-ANCA (perinukleární) – typické pro CSS,
  • a-ANCA (atypické),
  • Metodou ELISA (lze odlišit 7 specifit ANCA),
  • proti myeloperoxidáze MPO (typické pro CSS),
  • proti proteináze 3 PR3,
  • proti laktoferinu LF,
  • human leukocyte elastase – HLE.

ANCA jsou užitečným laboratorním ukazatelem nejen ke stanovení diagnózy, ale i určování aktivity onemocnění a hodnocení účinnosti terapie.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Obecně lze léčbu ANCA pozitivních vaskulitid rozdělit na léčbu indukční, jejímž cílem je navodit remisi onemocnění, a léčbu udržovací, jejímž cílem je remisi udržet. Základem léčby je podávání kortikosteroidů obvykle v dávce prednison 1 mg/kg/den, po měsíci podávání jsou tyto vysoké dávky postupně snižovány. Někteří autoři doporučují rutinní použití cyklofosfamidu u všech pacientů se syndromem Churga-Straussové.

V udržovací léčbě se pokračuje v podávání kortikosteroidů v dávce prednisonStátní úřad pro kontrolu léčiv: prednison 5-10 mg/den a cyklofosfamid, často ho nahrazuje méně toxický azothioprinStátní úřad pro kontrolu léčiv: azothioprin (2 mg/kg/den). V udržovací léčbě mohou být použita i jiná imunosupresiva – metotrexát, mykofenolát, mofetilStátní úřad pro kontrolu léčiv: mofetil či cyklosporin A. U multiorgánového postižení refrakterního na kombinovanou léčbu se jako efektní ukázalo podání vysokodávkovaných imunoglobulinů nebo interferonu α.

Před zavedením kortikoidů umírala polovina pacientů do 3 měsíců od prvních projevů vaskulitidy a 5 let přežívalo méně než 5 % pacientů. V současnosti přežívá pět let díky kombinované léčbě více než 75 %.[1]

Závěr[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vzácné systémové vaskulitidy spojené se zvýšením ANCA protilátek postihují především vitální orgány (plíce, ledviny), proto mají bez léčby velmi špatnou prognózu. Glukokortikoidy a cyklofosfamid mohou při včasné diagnóze výrazně prodloužit život pacientů a omezit rozvoj chronického selhávání ledvin při léčbě dialýzou nebo po transplantaci. V posledních letech se výzkum zaměřuje na syntézu nových léčiv s podobnou účinností, ale menší toxicitou.

Vzhledem k tomu, že se jedná o velmi vzácné onemocnění, jsou pacienti s CSS jednoznačně indikováni k péči ve specializovaných centrech a v podmínkách mezioborové spolupráce.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

S laskavým svolením autora Jana Michálka

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d ŽURKOVÁ, Monika, Vítězslav KOLEK a Kateřina MUSILOVÁ. Syndrom Churg-Strausové. Interní medicína pro praxi [online]. 2009, roč. 11, no. 10, s. 463-465, dostupné také z <http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2009/10/07.pdf>. ISSN 1803-5256. 
  2. DOLEŽEL, Z, M MACKŮ a O RYBNÍČEK, et al. Eosinifilie – nesnadný hlavolam. Pediatrie pro praxi [online]. 2005, vol. 1, s. 35-37, dostupné také z <http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1823&magazine_id=4>. ISSN 1803-5264. 
  3. MAHR, Alfred, Frank MOOSIG a Thomas NEUMANN, et al. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): evolutions in classification, etiopathogenesis, assessment and management. Curr Opin Rheumatol [online]. 2014, vol. 26, no. 1, s. 16-23, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24257370>. ISSN 1040-8711 (print), 1531-6963. 

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HOŘEJŠÍ, Václav a Jiřina BARTŮŇKOVÁ, et al. Základy imunologie. 4. vydání. Praha : Triton, 2009. ISBN 978-80-7387-280-9.
  • KREJSEK, Jan a Otakar KOPECKÝ. Klinická imunologie. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus HK, 2004. 941 s. ISBN 80-86225-50-X.
  • KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.

Doporučená literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]