Termické úrazy (pediatrie)

Z WikiSkript

Horečka[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Etiologie horečky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Infekční etiologie:

  • bakteriální
  • nebakteriální
    • plísně
    • paraziti (včetně importu – malárie, leishmanióza)
    • viry (EBV, CMV)

Neinfekční etiologie:

Terapie hyperpyretického stavu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • i.v. krystaloidy přes led
  • hydrokortizon 30–50 mg/kg pro dosi
  • léky s α–lytickým účinkem: chlorpromazin 0,5–1 mg/kg pro dosi i.v.

Hypertermie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • záněty
    • infekce
    • systémové záněty
  • přehřátí
    • heat cramps
    • heat exhaustion
    • heat stroke
  • CNS inzult
  • metabolická příčina
  • intoxikace
    • salicyláty
    • anticholinergika
    • fenothiaziny
    • antihistaminika
    • tricyklická antidepresiva
  • popáleniny
  • kongenitální anhidrosa


Křeče z horka (heat cramps)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Laboratoř[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • hyponatremie, hypochloremie, snížený odpad Na v moči

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • α–blokátory, i.v. linka
  • 1/1 FR nebo 1/1 Ringer
  • ev. antikonvulziva v běžných dávkách

Úpal (heat exhaustion)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • kolaps z horka při pobytu v horkém, vlhkém, nevětraném prostředí

Klinicky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • porucha vědomí, zmatenost, vertigo, bolest hlavy
  • pocení, hypotenze, hyperventilace, tachykardie
  • nemusí být zvýšená TT

Laboratoř[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • hyperosmolární dehydratace = hemokoncentrace
  • hypernatremie, zvýšená urea i kreatinin


Úžeh (heat stroke)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • po pobytu na slunci
  • kůže bývá suchá, spálená

Klinicky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • poruchy vědomí, křeče, meningismus
  • zvracení, hypotenze, ev.průjem
  • chybí pocení, hyperpyrexie
  • oligoanurie

CAVE!!! Edém mozku, rozvoj ARF (akutní tubulární nekróza)

Laboratoř[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • hyperosmolární dehydratace, RAL → MAC
  • elevace svalových enzymů při rhabdomyolýze
  • riziko rozvoje DIC
  • Vysoké riziko mají pacienti s cystickou fibrosou, sklerodermií, ichtiosou.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • chlazení pacienta: odstranit oděv, led do třísel, supraklavikulárních jamek
  • volné dýchací cesty/oxygenoterapie
  • volum 1/1 FR nebo 1/1 Ringer 10–20 ml/kg i.v. přes led
  • terapie acidózy
    • 0,1 x BE x kg t.h. – jen u těžkých poruch s pH<7,15; resp.HCO3<8 mmol/l
    • korigujeme na pH 7,2; resp. HCO3 15 mmol/l
  • antikonvulziva: při křečích v běžných dávkách
  • terapie DIC:
    • trombocytární náplav, fresh frozen plasma, AT III, fibrinogen, low dosis heparin
  • terapie ASL / tubulární nekrózy

CAVE!!! Kontraindikace: antipyretika + fenothiaziny

Maligní hypertermie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • genetická porucha (mutace α–1S podjednotky T–tubulu kalciového kanálu svalové buňky nebo mutace ryanodinového receptoru, který kontroluje uvolňování kalcia ze sarkoplasmatického retikula) charakterizovaná rychlým zvýšením teploty těla (o 1 °C/5 minut) v důsledku nekontrolovaného svalového metabolismu, který je spuštěn anestetiky, sukcinylcholinem, atropinem, skopolaminem, fenothiazinovými léky, ketaminem, ale i nedepolarizujícími relaxanciemi (vyjma pancuronia) a stresem.

Incidence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • 1:14.000 u dětí

Klinicky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • po několika minutách dochází k rychlému vzestupu tělesné teploty až o několik stupňů → horká kůže, tachykardie, poruchy komorového vedení, tachypnoe, hypotenze, cyanóza, výrazné pocení, zástava srdce

Laboratoř[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • vysoké pCO2 (i přes hyperventilaci), závažná MAC
  • hyperkalemie, myoglobinurie, přechodně hyperkalcemie
  • ARF
  • u 70 % pacientů je vysoká klidová hladina kreatinkinázy

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • jde o poruchu vazby kalcia ve svalech – za normálních okolností se při svalové kontrakci uvolněné kalcium vrací zpět do sarkoplasmatického retikula, ale při maligní hypertermii svalová kontrakce přetrvává a to buď zvýšeným uvolňováním nebo sníženou zpětnou vazbou kalcia v plazmatickém retikulu
  • aerobní a anaerobní buněčný metabolismus je výrazně zvýšen → je zvýšená produkce CO2, tepla a laktátu
  • u příbuzných často nacházíme v anamnéze komplikace při anestéziích, svalová onemocnění, ptózu, strabismus, kloubní hypermobilitu, skoliózu, kyfózu, vysoké horečky při infekčních onemocněních, po zátěži, myoglobinurii po svalové zátěži

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • monitoring
    • TT, Ekg, arteriální TK, CVP, hodinová diuresa
    • dle potřeby: Astrup, ionty, CK, kreatinin, glykemie, laktát, trombocyty, koagulace, LDH, transaminázy, myoglobin v moči
  • léčebná opatření
    • okamžitě přerušit podávání vyvolávajících látek
    • hyperventilace čistým O2
    • zevní ochlazování nemocného do TT 38 °C
    • 10% Ca–gluconicum
    • dantrolen 2 mg/kg i.v. á 5 min do max. 10 mg/kg
    • furosemid 1–2 mg/kg
    • korekce MAC: NaHCO3
    • při tachyarytmiích: β–blokátory, dexamethason
    • terapie hyperkalemie
  • prevence: dantrolen 4 mg/kg p.o. 24 hod před výkonem ve 4 dílčích dávkách

Hypotermie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • intoxikace
    • barbituráty
    • fenothiaziny
    • alkohol
  • prochladnutí
  • tonutí
  • kožní léze
    • popáleniny
    • erytrodermie
  • sepse (predikce vyšší mortality)
  • kardiální insuficience
  • metabolické příčiny
  • CNS inzult
    • léze mozku
    • léze míchy
    • léky indukované koma
  • mentální anorexie
  • familiární dysautonomie

Klinicky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • tachykardie + zvýšené Cl → bradykardie
  • prodloužení intervalu QT na EKG → fibrilace síní → komorová fibrilace při TT <30 °C
  • tachypnoe → hypopnoe
  • dezorientace, vymizení pupilárních reflexů
  • zvýšená diuréza → oligoanurie + azotémie → akutní tubulární nekróza, MAC
  • riziko DIC

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • mírná hypotermie = TT 32–35 °C
    • ohřívání o cca 1 °C/1 hod docílíme teplými dekami, sálavým teplem
    • vhodný i.v. volum – tekutiny s teplotou 37–40 °C
  • těžká hypotermie = TT <32 °C
    • ohřátí pacienta → ohřáté infuzní roztoky 37–40 °C
    • UPV ohřátým a zvlhčeným O2
    • nazogastrická laváž žaludku a colon FR s T 38 °C
    • ev. extrakorporální ohřátí krve
  • terapie acidózy
    • 0,1 x BE x kg t.h. → jen u těžkých poruch s pH <7,15; resp. HCO3 <8 mmol/l
    • korigujeme na pH 7,2; resp. HCO3 15 mmol/l
  • terapie DIC
    • trombocytární náplav, fresh frozen plasma, AT III, fibrinogen, low dosis heparin
  • terapie ASL/tubulární nekrózy

CAVE!!! Při KPR musíme pacienta vždy současně zahřívat, neboť při TT <30 °C je samotná farmakoterapie prakticky neúčinná!

  • monitoring: EKG, TK, diuréza, Astrup, mineralogram, glykemie, ev. CVP


Popáleninový úraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • horká pára/tekutina
  • kontakt s horkým tělesem
  • plamen
  • elektrický proud
  • chemikálie
  • nízké teploty
  • ionizující záření

Klasifikace popálenin podle hloubky popálení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. I.stupeň
    • postižení epidermis, na kůži bolestivý erytém
  2. II.stupeň
    • postižení epidermis + dermis
      • IIa – puchýře + bolest + kapilární návrat
      • IIb – stržené puchýře se sytě červenou spodinou + bez bolesti, chybí kapilární návrat
  3. III.stupeň
    • postižení epidermis + dermis + podkožního vaziva, kůže je bílá, tužší, zpočátku bolest
  4. IV.stupeň
    • postižení svalů, šlach, kostí
    • tkáně jsou tmavé a necitlivé

Klasifikace popálenin dle rozsahu a lokalizace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • rozsah udáváme v % nebo cm2 podle Lund–Bowder tabulky
  • orientačně platí: plocha dlaně pacienta = 1% tělesného povrchu

Definice závažného popálení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • dle rozsahu
    • děti <2 roky při rozsahu >5%
    • děti 2–15 let při rozsahu >10%
    • děti >15 let při rozsahu >20%
  • dle lokalizace
    • závažné je jakékoliv popálení obličeje, krku, rukou, nohou, povrchu kloubů, genitálu, perinea bez ohledu na rozsah/lokalitu
  • další kritéria
    • popáleniny způsobené el.proudem a chemikáliemi
    • při podezření/potvrzení inhalace CO = kouře
  • dítěte <2 roky je každé popálení "závažné"
  • závažné popálení vyžaduje i.v. linku + hospitalizaci

CAVE!!! Hloubka i rozsah popálenin se může během desítek minut až hodin výrazně zhoršit.


Inhalace kouře (CO)[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • jsou-li důkazy o inhalaci (oheň v uzavřeném prostoru, spálený nos i nosní dutiny, popáleniny tváře, zuhelnatělé rty,krvavá sekrece z DC, edém zadního faryngu), intubujeme
  • podáváme 100% zvlhčený a temperovaný O2 (urychluje odbourávání CO)
  • nutné vyšetření karboxyhemoglobinu, protože pulzní oxymetrie je nespolehlivá (pulzní oxymetr ignoruje patologické molekuly Hb a snímá pouze oxyHb → falešně "dobré" hodnoty saturace)


Patofyziologie popáleninového traumatu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • zvýšená permeabilita cév → edém → hypoxie
  • hypermetabolismus → zvýšené nároky na potřebu O2 → hypoxie
  • selhání mikrocirkulace → vazodilatace x vazokonstrikce → hypoxie
  • hyperkoagulabilita → mikrotrombóza → hypoxie
  • hypoxie → buněčné poškození → MOF (= multiple organs failure)


Timing popáleninového úrazu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • zajištění:
    • centrální žilní katetr, arteriální katetr, močový katetr, nasogastrická sonda
    • EKG
    • SaO2
    • CVP
    • TT
    • diuréza
    • vnitřní prostředí
    • dle stavu intubace/UPV
  1. Emergency period = popáleninový šok
    • dominuje hypovolemie a zvýšená aktivita sympatiku (α receptory) = low flow phase
    • periferní vazokonstrikce → hypertenze (proto jsou kontraindikovány adrenalin, noradrenalin)
    • vznik lokálního edému → ischemizace na končetinách
    • dušení → nutné uvolňující nářezy až na fascii
    • generalizovaný edém → únik tekutin do třetího prostoru
  2. Acute period
    • dominuje vysoká aktivita sympatiku (β receptory) = flow phase
    • dominuje katabolismus → často hyperglykemie bez odpovědi na inzulin
    • nutná perfektní a adekvátní parenterální výživa
    • zvýšené riziko infekce
  3. Rekonstrukční období a rehabilitace
    • plasticko–chirurgické řešení
  • metody péče:
    • otevřená x polootevřená x zavřená
    • nekrektomie x transplantace

Terapie popáleninového úrazu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Drobné popáleniny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  • ambulantní terapie
  • za sterilních podmínek chlazení, dexpanthenol
  • perforovat puchýře a použít je jako provizorní biologický kryt
  • zabránit vysušování spodiny – mastný tyl, obklady s furantoinem, chloraminem
Závažné popáleniny[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]
  1. Přednemocniční fáze
    • zamezit dalšímu termickému působení:
      • uhasit/svléknout oděv, zamezit dalšímu působení el.proudu/chemikálií
    • okamžité chlazení studenou vodou
      • provedení do 30 min od termického úrazu snižuje rozsah popálení
      • chladíme ruce, nohy, obličej
      • NE celé končetiny – chlazená plocha nesmí být >5% tělesného povrchu, jinak hrozí riziko prohloubení popáleninového šoku
    • analgosedace i.v.: petidin 0,5 mg/kg + ketamin 1 mg/kg + midazolam 0,2–0,3 mg/kg
    • volumexpanze: 1/1 Hartmann sol. 20–40 ml/kg
  2. Nemocniční péče
    • tekutiny/elektrolyty
      • potřeba tekutin během prvních 24 hodin: počítáme 2–3 ml/kg/% popáleného tělesného povrchu + fyziologickou potřebu (např. dle Holiday–Segar vzorce)
      • strategie: 50% tekutin podáváme v prvních 8 hodinách a to pouze krystaloidy
      • dalších 50% tekutin v následujících 16 hodinách, poměr koloidy/krystaloidy = 1 : 2
      • potřeba Na v prvních 24 hodinách v mmol:
        • 0,5–0,75 mmol/kg/% popáleného tělesného povrchu + fyziologická potřeba Na (3 mmol/kg/24 hod)
      • potřeba tekutin během druhých 24 hodin
        • počítáme 1,5 ml/kg/ % popáleného tělesného povrchu + fyziologickou potřebu
      • od 2.dne můžeme tekutiny podávat rovnoměrně během celého dne

CAVE!!! Uvedené vzorce je třeba chápat limitovaně, přesnou bilanci tekutin určujeme podle diurézy a hodnot CVP.

  • dopamin + dobutamin: při nestabilním oběhu
  • důsledná kontinuální analgosedace: např. fentanyl 5–10 μg/kg/hod
  • α–blokátory (droperidol, chlorpromazin): při extrémní periferní vazokonstrikci
  • α–blokátory jsou kontraindikovány bez patřičné infuzní terapie
  • methylprednisolon 30 mg/kg v jedné dávce co nejdříve po úrazu
  • profylaxe stresových vředů: H2 blokátory, sukralfát
  • profylaxe tetanu: tetanový toxoid
  • ATB profylaxe
  • doplňková terapie:
    • 10% Calcium gluconicum 1 ml/kg/24 hod á 6 hod. i.v.
    • 10% Magnesium sulfuricum 0,5 ml/kg/24 hod. á 6 hod i.v.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Termické úrazy.