Termické úrazy (pediatrie)

Horečka

Etiologie horečky

Infekční etiologie:

• bakteriální
• nebakteriální
  • plísně
  • paraziti (včetně importu – malárie, leishmanióza)
  • viry (EBV, CMV)

Neinfekční etiologie:

• metabolicko–endokrinní poruchy
  • iontové dysbalance
  • diabetes insipidus
  • hypertyreóza
• GIT afekce
  • Crohnova choroba
  • hepatitis
• hematologická onemocnění
  • leukemie
  • lymfomy
  • primární imunodeficience
• neurologická onemocnění
  • infekce CNS
  • intoxikace
  • trauma
  • krvácení do CNS
• revmatologická onemocnění
  • M.Still
  • SLE
• onkologická onemocnění
  • neuroblastom
• vzácné jednotky
  • Kawasakiho nemoc
  • Stevens–Johnson syndrom
  • Caffey–Silvermann syndrom
  • hereditární syndromy periodic fever: syndrom mevalonové acidurie, Hyper IgD syndrom

Terapie hyperpyretického stavu

• i.v. krystaloidy přes led
• hydrokortizon 30–50 mg/kg pro dosi
• léky s α–lytickým účinkem: chlorpromazin 0,5–1 mg/kg pro dosi i.v.

Hypertermie

Etiologie

• záněty
  • infekce
  • systémové záněty
• přehřátí
  • heat cramps
  • heat exhaustion
  • heat stroke
• CNS inzult
  • krvácení
  • infekce
  • familiární dysautonomie
  • léze míchy
  • status epilepticus
• metabolická příčina
  • hyperthyreosa
  • maligní hypertermie
  • malnutrice
• intoxikace
  • salicyláty
  • anticholinergika
  • fenothiaziny
  • antihistaminika
  • tricyklická antidepresiva
• popáleniny
• kongenitální anhidrosa

Křeče z horka (heat cramps)

Laboratoř

• hyponatremie, hypochloremie, snížený odpad Na v moči

Terapie

• α–blokátory, i.v. linka
• 1/1 FR nebo 1/1 Ringer
• ev. antikonvulziva v běžných dávkách

Úpal (heat exhaustion)

• kolaps z horka při pobytu v horkém, vlhkém, nevětraném prostředí

Klinicky

• porucha vědomí, zmatenost, vertigo, bolest hlavy
• pocení, hypotenze, hyperventilace, tachykardie
• nemusí být zvýšená TT

Laboratoř

• hyperosmolární dehydratace = hemokoncentrace
• hypernatremie, zvýšená urea i kreatinin

Úžeh (heat stroke)

• po pobytu na slunci
• kůže bývá suchá, spálená

Klinicky

• poruchy vědomí, křeče, meningismus
• zvracení, hypotenze, ev.průjem
• chybí pocení, hyperpyrexie
• oligoanurie

Edém mozku, rozvoj ARF (akutní tubulární nekróza)

Laboratoř

• hyperosmolární dehydratace, RAL → MAC
• elevace svalových enzymů při rhabdomyolýze
• riziko rozvoje DIC

• Vysoké riziko mají pacienti s cystickou fibrosou, sklerodermií, ichtiosou.

Terapie

• chlazení pacienta: odstranit oděv, led do třísel, supraklavikulárních jamek
• volné dýchací cesty/oxygenoterapie
• volum 1/1 FR nebo 1/1 Ringer 10–20 ml/kg i.v. přes led
• terapie acidózy
  • 0,1 x BE x kg t.h. – jen u těžkých poruch s pH<7,15; resp.HCO₃<8 mmol/l
  • korigujeme na pH 7,2; resp. HCO₃ 15 mmol/l
• antikonvulziva: při křečích v běžných dávkách
• terapie DIC:
  • trombocytární náplav, fresh frozen plasma, AT III, fibrinogen, low dosis heparin
• terapie ASL / tubulární nekrózy

Kontraindikace: antipyretika + fenothiaziny

Maligní hypertermie

• genetická porucha (mutace α–1S podjednotky T–tubulu kalciového kanálu svalové buňky nebo mutace ryanodinového receptoru, který kontroluje uvolňování kalcia ze sarkoplasmatického retikula) charakterizovaná rychlým zvýšením teploty těla (o 1 °C/5 minut) v důsledku nekontrolovaného svalového metabolismu, který je spuštěn anestetiky, sukcinylcholinem, atropinem, skopolaminem, fenothiazinovými léky, ketaminem, ale i nedepolarizujícími relaxanciemi (vyjma pancuronia) a stresem.

Incidence

• 1:14.000 u dětí

Klinicky

• po několika minutách dochází k rychlému vzestupu tělesné teploty až o několik stupňů → horká kůže, tachykardie, poruchy komorového vedení, tachypnoe, hypotenze, cyanóza, výrazné pocení, zástava srdce

Laboratoř

• vysoké pCO₂ (i přes hyperventilaci), závažná MAC
• hyperkalemie, myoglobinurie, přechodně hyperkalcemie
• ARF
• u 70 % pacientů je vysoká klidová hladina kreatinkinázy

Patogeneze

• jde o poruchu vazby kalcia ve svalech – za normálních okolností se při svalové kontrakci uvolněné kalcium vrací zpět do sarkoplasmatického retikula, ale při maligní hypertermii svalová kontrakce přetrvává a to buď zvýšeným uvolňováním nebo sníženou zpětnou vazbou kalcia v plazmatickém retikulu
• aerobní a anaerobní buněčný metabolismus je výrazně zvýšen → je zvýšená produkce CO₂, tepla a laktátu
• u příbuzných často nacházíme v anamnéze komplikace při anestéziích, svalová onemocnění, ptózu, strabismus, kloubní hypermobilitu, skoliózu, kyfózu, vysoké horečky při infekčních onemocněních, po zátěži, myoglobinurii po svalové zátěži

Terapie

• monitoring
  • TT, Ekg, arteriální TK, CVP, hodinová diuresa
  • dle potřeby: Astrup, ionty, CK, kreatinin, glykemie, laktát, trombocyty, koagulace, LDH, transaminázy, myoglobin v moči
• léčebná opatření
  • okamžitě přerušit podávání vyvolávajících látek
  • hyperventilace čistým O₂
  • zevní ochlazování nemocného do TT 38 °C
  • 10% Ca–gluconicum
  • dantrolen 2 mg/kg i.v. á 5 min do max. 10 mg/kg
  • furosemid 1–2 mg/kg
  • korekce MAC: NaHCO₃
  • při tachyarytmiích: β–blokátory, dexamethason
  • terapie hyperkalemie
• prevence: dantrolen 4 mg/kg p.o. 24 hod před výkonem ve 4 dílčích dávkách

Hypotermie

Etiologie

• intoxikace
  • barbituráty
  • fenothiaziny
  • alkohol
• prochladnutí
• tonutí
• kožní léze
  • popáleniny
  • erytrodermie
• sepse (predikce vyšší mortality)
• kardiální insuficience
• metabolické příčiny
  • hypoglykémie
  • M.Addison
  • hypotyreóza
  • urémie
  • cirhóza
  • malnutrice
• CNS inzult
  • léze mozku
  • léze míchy
  • léky indukované koma
• mentální anorexie
• familiární dysautonomie

Klinicky

• tachykardie + zvýšené Cl → bradykardie
• prodloužení intervalu QT na EKG → fibrilace síní → komorová fibrilace při TT <30 °C
• tachypnoe → hypopnoe
• dezorientace, vymizení pupilárních reflexů
• zvýšená diuréza → oligoanurie + azotémie → akutní tubulární nekróza, MAC
• riziko DIC

Terapie

• mírná hypotermie = TT 32–35 °C
  • ohřívání o cca 1 °C/1 hod docílíme teplými dekami, sálavým teplem
  • vhodný i.v. volum – tekutiny s teplotou 37–40 °C
• těžká hypotermie = TT <32 °C
  • ohřátí pacienta → ohřáté infuzní roztoky 37–40 °C
  • UPV ohřátým a zvlhčeným O₂
  • nazogastrická laváž žaludku a colon FR s T 38 °C
  • ev. extrakorporální ohřátí krve
• terapie acidózy
  • 0,1 x BE x kg t.h. → jen u těžkých poruch s pH <7,15; resp. HCO₃ <8 mmol/l
  • korigujeme na pH 7,2; resp. HCO₃ 15 mmol/l
• terapie DIC
  • trombocytární náplav, fresh frozen plasma, AT III, fibrinogen, low dosis heparin
• terapie ASL/tubulární nekrózy

Při KPR musíme pacienta vždy současně zahřívat, neboť při TT <30 °C je samotná farmakoterapie prakticky neúčinná!

• monitoring: EKG, TK, diuréza, Astrup, mineralogram, glykemie, ev. CVP

Popáleninový úraz

Etiologie

• horká pára/tekutina
• kontakt s horkým tělesem
• plamen
• elektrický proud
• chemikálie
• nízké teploty
• ionizující záření

Klasifikace popálenin podle hloubky popálení

1. I.stupeň
   • postižení epidermis, na kůži bolestivý erytém
2. II.stupeň
   • postižení epidermis + dermis
     • IIa – puchýře + bolest + kapilární návrat
     • IIb – stržené puchýře se sytě červenou spodinou + bez bolesti, chybí kapilární návrat
3. III.stupeň
   • postižení epidermis + dermis + podkožního vaziva, kůže je bílá, tužší, zpočátku bolest
4. IV.stupeň
   • postižení svalů, šlach, kostí
   • tkáně jsou tmavé a necitlivé

Klasifikace popálenin dle rozsahu a lokalizace

• rozsah udáváme v % nebo cm² podle Lund–Bowder tabulky
• orientačně platí: plocha dlaně pacienta = 1% tělesného povrchu

Definice závažného popálení

• dle rozsahu
  • děti <2 roky při rozsahu >5%
  • děti 2–15 let při rozsahu >10%
  • děti >15 let při rozsahu >20%
• dle lokalizace
  • závažné je jakékoliv popálení obličeje, krku, rukou, nohou, povrchu kloubů, genitálu, perinea bez ohledu na rozsah/lokalitu
• další kritéria
  • popáleniny způsobené el.proudem a chemikáliemi
  • při podezření/potvrzení inhalace CO = kouře

• dítěte <2 roky je každé popálení "závažné"
• závažné popálení vyžaduje i.v. linku + hospitalizaci

Hloubka i rozsah popálenin se může během desítek minut až hodin výrazně zhoršit.

Inhalace kouře (CO)

• jsou-li důkazy o inhalaci (oheň v uzavřeném prostoru, spálený nos i nosní dutiny, popáleniny tváře, zuhelnatělé rty,krvavá sekrece z DC, edém zadního faryngu), intubujeme
• podáváme 100% zvlhčený a temperovaný O₂ (urychluje odbourávání CO)
• nutné vyšetření karboxyhemoglobinu, protože pulzní oxymetrie je nespolehlivá (pulzní oxymetr ignoruje patologické molekuly Hb a snímá pouze oxyHb → falešně "dobré" hodnoty saturace)

Patofyziologie popáleninového traumatu

• zvýšená permeabilita cév → edém → hypoxie
• hypermetabolismus → zvýšené nároky na potřebu O₂ → hypoxie
• selhání mikrocirkulace → vazodilatace x vazokonstrikce → hypoxie
• hyperkoagulabilita → mikrotrombóza → hypoxie
• hypoxie → buněčné poškození → MOF (= multiple organs failure)

Timing popáleninového úrazu

• zajištění:
  • centrální žilní katetr, arteriální katetr, močový katetr, nasogastrická sonda
  • EKG
  • SaO₂
  • CVP
  • TT
  • diuréza
  • vnitřní prostředí
  • dle stavu intubace/UPV

1. Emergency period = popáleninový šok
   • dominuje hypovolemie a zvýšená aktivita sympatiku (α receptory) = low flow phase
   • periferní vazokonstrikce → hypertenze (proto jsou kontraindikovány adrenalin, noradrenalin)
   • vznik lokálního edému → ischemizace na končetinách
   • dušení → nutné uvolňující nářezy až na fascii
   • generalizovaný edém → únik tekutin do třetího prostoru
2. Acute period
   • dominuje vysoká aktivita sympatiku (β receptory) = flow phase
   • dominuje katabolismus → často hyperglykemie bez odpovědi na inzulin
   • nutná perfektní a adekvátní parenterální výživa
   • zvýšené riziko infekce
3. Rekonstrukční období a rehabilitace
   • plasticko–chirurgické řešení

• metody péče:
  • otevřená x polootevřená x zavřená
  • nekrektomie x transplantace

Terapie popáleninového úrazu

Drobné popáleniny

• ambulantní terapie
• za sterilních podmínek chlazení, dexpanthenol
• perforovat puchýře a použít je jako provizorní biologický kryt
• zabránit vysušování spodiny – mastný tyl, obklady s furantoinem, chloraminem

Závažné popáleniny

1. Přednemocniční fáze
   • zamezit dalšímu termickému působení:
     • uhasit/svléknout oděv, zamezit dalšímu působení el.proudu/chemikálií
   • okamžité chlazení studenou vodou
     • provedení do 30 min od termického úrazu snižuje rozsah popálení
     • chladíme ruce, nohy, obličej
     • NE celé končetiny – chlazená plocha nesmí být >5% tělesného povrchu, jinak hrozí riziko prohloubení popáleninového šoku
   • analgosedace i.v.: petidin 0,5 mg/kg + ketamin 1 mg/kg + midazolam 0,2–0,3 mg/kg
   • volumexpanze: 1/1 Hartmann sol. 20–40 ml/kg
2. Nemocniční péče
   • tekutiny/elektrolyty
     • potřeba tekutin během prvních 24 hodin: počítáme 2–3 ml/kg/% popáleného tělesného povrchu + fyziologickou potřebu (např. dle Holiday–Segar vzorce)
     • strategie: 50% tekutin podáváme v prvních 8 hodinách a to pouze krystaloidy
     • dalších 50% tekutin v následujících 16 hodinách, poměr koloidy/krystaloidy = 1 : 2
     • potřeba Na v prvních 24 hodinách v mmol:
       • 0,5–0,75 mmol/kg/% popáleného tělesného povrchu + fyziologická potřeba Na (3 mmol/kg/24 hod)
     • potřeba tekutin během druhých 24 hodin
       • počítáme 1,5 ml/kg/ % popáleného tělesného povrchu + fyziologickou potřebu
     • od 2.dne můžeme tekutiny podávat rovnoměrně během celého dne

Uvedené vzorce je třeba chápat limitovaně, přesnou bilanci tekutin určujeme podle diurézy a hodnot CVP.

• dopamin + dobutamin: při nestabilním oběhu
• důsledná kontinuální analgosedace: např. fentanyl 5–10 μg/kg/hod
• α–blokátory (droperidol, chlorpromazin): při extrémní periferní vazokonstrikci
• α–blokátory jsou kontraindikovány bez patřičné infuzní terapie
• methylprednisolon 30 mg/kg v jedné dávce co nejdříve po úrazu
• profylaxe stresových vředů: H2 blokátory, sukralfát
• profylaxe tetanu: tetanový toxoid
• ATB profylaxe
• doplňková terapie:
  • 10% Calcium gluconicum 1 ml/kg/24 hod á 6 hod. i.v.
  • 10% Magnesium sulfuricum 0,5 ml/kg/24 hod. á 6 hod i.v.

Odkazy

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Termické úrazy.