Arteriovenózní píštěl

Z WikiSkript

Arteriovenózní píštěl je patologické spojení mezi tepenným a žilním systémem.

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Následkem toho určité množství krve míjí kapilární řečiště a je přímo zkratováno do žilního návratu. V daném povodí dochází k poklesu periferního odporu, přeplňování žilního řečistě a ochuzení krevního zásobení příslušnou tepnou periferně od píštěle. Akutně vzniklá velká A-V píštěl tak může vést ke kolapsu až smrti − nemocní „vykrvácí“ do vlastního žilního řečiště, kupříkladu při vzácné velké perforaci aneuryzmatu břišní aorty do vena cava inferior.

Ve většině případů se stav kompenzuje zvýšením minutového srdečního objemu, vazokonstrikcí v oblastech mimo píštěl a zvýšením objemu cirkulující krve. Důsledkem je dilatacevznik výdutí na přívodní tepně centrálně od píštěle (velký systolickodiastolický rozdíl) a současně i dilatace daného žilního řečiště. Taková kompenzace může trvat několik měsíců nebo let a zkratování krve se postupně zvětšuje.

Arteriovenózní píštěl

Symptomatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Obecné příznaky souvisejí s výše popsaným patogenetickým mechanizmem.

Místní symptomy:

  • dilatace odvodných žil a periferní žilní městnání s otokem, případně i trofickými změnami;
  • dilatace přívodné tepny;
  • nehmatný tep periferně od píštěle;
  • nedokrevnost až ischemické změny;
  • systolickodiastolický šelest;
  • hmatný kontinuální vír.

Při stlačení přívodné tepny dochází k vymizení šelestu i víru a také zpravidla klesne zvýšená tepová frekvence → Nicoladoniovo-Brabhamovo znamení.

Celkové symptomy:

Přítomnost a stupeň všech příznaků závisí na na velikosti, charakteru a trvání zkratu.


Vrozené arteriovenózní píštěle[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tyto píštěle vznikají jako důsledek poruchy diferenciace embryonálního kapilárního řečiště na tepny a žíly.

Původní četné komunikace mezi oběma systémy přetrvávají nebo jsou odděleny jen tenkými septy, která mohou později perforovat. Charakter vrozených píštělí je poměrně různorodý, jelikož porucha diferenciace může nastat v kterékoli fázi a v různém rozsahu.

Přímé (trunkální) píštěle[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tyto vzácné píštěle se vyskytují především na končetinách − aa. a vv. femorales, brachiales a jedná se o přímé spojení mezi tepnami a žilami středního průsvitu.

Symptomatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Malé solitární píštěle mohou být náhodným nálezem při angiografickém vyšetření a svému nositeli obvykle nečiní problémy.

Větší nebo četnější píštěle se projeví dilatací žil až vznikem varixů v časném mládí. Podezřelé jsou zejména varixy velké a vysloveně jednostranné i atypicky lokalizované. Kůže bývá teplejší a může se objevit i hyperhidróza a hypertrichóza. Pokud se píštěl nachází v okolí epifyzárních chrupavek a je hemodynamicky významná před ukončením růstu, často dochází k nadměrnému růstu dané končetiny. Celkové kardiovaskulární příznaky stejně jako šelest a vír většinou neprokážeme.

Diagnózu opíráme o anamnézu, uvedené příznaky a angiografii.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Onemocnění bývá dlouhá léta bez významné progrese.

Indikací k operaci jsou místní poruchy vyplývající z dekompenzace žilního systému, nadměrný růst a ojediněle také celkové projevy. Vlastní chirurgický výkon spočívá ve vypreparování příslušného tepenného a žilního úseku a podvázání píštěle při ústích do těchto cév. Varixy odstraníme v druhé době flebektomií. Hyperhidrózu můžeme odstranit lumbální nebo horní hrudní sympatektomií.

Lokalizovaná (tumorózní) forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

S výjimkou intrakraniální lokalizace je tato forma vzácná a vyznačuje se tím, že píštěl tvoří terminální část řečiště. Přívodní arterie končí v kavernózních prostorách, které jsou drénovány odvodnou vénou.

Symptomatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Nejčastěji se tyto píštěle vyskytují v měkkých pokrývkách lebečních a na článcích prstů ruky a nohy. Jeví se jako ohraničené klubko vinutých a tepajících cév, přičemž útvar postupně narůstá a rozšiřuje se na okolní úseky. Objevují se zpravidla v mládí.

Diagnóza obvykle nečiní potíže. Typický je vzhled, palpace extrémně vinutých a mohutně tepajících cév a obvykle taky přítomný kontinuální vír a šelest.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Chirurgické odstranění je indikováno co nejdříve po stanovení diagnózy. Časem totiž dochází k narůstání útvaru a "vtahování" dalších tepenných zakončení do jeho oběhu.

U menších píštělí spočívá výkon v podvázání přívodné tepny, extirpaci celého útvaru a podvázání všech odvodných žil. Defekt měkkých tkání lze zpravidla uzavřít prostým stehem nebo posunem kůže.

Velké píštěle mívají zásobení z více tepen, které je potřeba ozřejmit angiografií a vlastní výkon je vhodné rozdělit do dvou fází. V první době embolizujeme a podvážeme přívodné tepny. V druhé době provedeme vlastní extirpaci. Vzniklé defekty je obvykle nutné krýt plastikami.

Generalizované mnohočetné píštěle[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jsou nejčastější formou vrozených píštělí, při které jsou tepny a žíly propojeny rozsáhlými kavernózními útvary. Postihují zejména části nebo celé končetiny. Obraz spadá pod tzv. F.P. Weberův syndrom.

Symptomatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Projevují se od časného dětství. Postižená část končetiny je teplejší, objevují se varixy, hyperhidróza i nadměrný růst.

Onemocnění rychle progreduje. V průběhu několika let dochází k infiltraci dalších tkání kavernomatózními útvary včetně kostí, v nichž vytvářejí voštinovitou strukturu. Růst kavernomů může způsobit zánik celých svalových skupin a tlakem vyvolávat úporné a těžko tišitelné bolesti. Žilní městnání se stupňuje, rozvíjejí se otoky, trofické změny i periferní ischemie, která může někdy vést až k rozvoji gangrény. Zkratované množství krve se zvyšuje což vede k rozvoji celkových příznaků.

Na angiografii je vidět dilatovanou přívodní tepnu, rychlé plnění dilatovaných hlubokých žil a obláčky vyšší opacity v měkkých tkáních, které reprezentují samotné píštěle.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K operačnímu řešení jsou indikování pacienti, kteří vyvinou srdeční insuficienci a závažnější lokální komplikace jako ulcerace, ischemické nekrózy nebo bolesti. Operace se také doporučuje při výraznější progresi. V současné době je chirurgická léčba stále pouze paliativní a při úspěchu lze počítat přinejlepším s dlouhodobou stabilizací, často však pouze se zpomalením progrese. Rozsáhlé kavernomatózní prostory, které prostupují podkožím, svaly i kostmi totiž nelze technicky odstranit.

V chirurgii je nejvíce užívaným postupem tzv. skeletizace s částečnou extirpací nejvíce symptomatických kavernomů. Její podstatou je podvaz postranních větví tepenného úseku, ze kterých jsou píštěle plněny. Po operaci přitahují zbylé píštěle kolaterály i ze vzdálených oblastí. Po čase tak dochází k obnově původních celkových i místních příznaků a ke stupňování ischemie až do gangrény. To si spolu s progredující srdeční insuficiencí může nakonec vyžádat rozsáhlou amputaci.

Získané arteriovenózní píštěle[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Téměř výlučně vznikají následkem současného poranění tepny a žíly blízko vedle sebe probíhajících. Obvyklou lokalizací jsou aa. a vv. femorales, popliteales, brachiales a a. carotis comm. s v. jugularis int. Prudký rozvoj invazivní radiologie přispívá k přibývajícímu počtu malých iatrogenních píštělí po punkcích, katetrizacích a endovaskulárních výkonech. Vzácně mohou být též důsledkem válečných poranění projektily a střepinami, poranění kostními úlomky při zlomeninách, perforace tepenné výdutě do přilehlé žíly a nahlodáním cévní stěny zánětlivý procesem. Cíleně jsou vytvářený jako cévní přístup u hemodialyzovaných.

Morfologicky rozlišujeme:

  1.  píštěle přímé – bezprostřední spojení tepny a žíly (iatrogenní);
  2.  píštěle nepřímé – spojení je zprostředkováno nepravou výdutí, původně pulzujícím hematomem (traumatické).

Symptomatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Místní i celkové příznaky jsou stejné jako u vrozených píštělí a jsou tím větší, čím větší a déletrvající je píštěl. Diagnózu opíráme o anamnézu, známky žilního městnání a perif. nedokrevnosti, kontinuální šelest a vír typický zejména pro traumatické píštěle.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Každá A-V píštěl má být co nejdříve odstraněna. Časem může být chirurgický výkon komplikován rozvojem těžkých změn především na přívodní tepně − dilatací až vznikem výdutí, sklerotizací stěny tepny. Principem operačního zákroku je odstranění píštěle a rekonstrukce tepny a žíly. S pouhým podvázáním se můžeme spokojit pouze u bércové nebo předloketní tepny. Výsledky včasných operací jsou velmi dobré a trvalé.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • FIRT, Pavel a Jaroslav HEJNAL. Cévní chirurgie. 2. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 323 s. ISBN 8024612518.