Poruchy kalciofosfátového metabolismu

Poruchy kalciofosfátového metabolismu jsou provázené abnormálními hladinami vápníku a/nebo fosforu a zahrnují poruchy vstřebávání, transportu, skladování a utilizace těchto minerálů.

Hormonální up-regulace vápníku

Hormonální down-regulace vápníku

Kalciofosfátový metabolismus

Kalcium je z 99 % uloženo v mineralizované kostní hmotě a 1 % je ve formě kalciových iontů součástí vnitřního prostředí organismu. Kalcémii reguluje především vitamin D a parathormon, v menší míře také kalcitonin.

Exogenním zdrojem vitaminu D jsou především ryby a endogenním zdrojem je 7-dehydrocholesterol, který je v kůži účinkem UV záření přeměněn na cholekalciferol (vitamin D₃) → v játrech na kalcidiol (25(OH)D₃) → v ledvinách na kalcitriol (1,25(OH)₂D₃), nejúčinnější metabolit.

Parathormon (PTH) je peptidový hormon tvořený příštítnými tělísky. Syntéza a sekrece je řízena jednoduchou zpětnou vazbou – při hypokalcemii stoupá výdej PTH do krve.

Kalcitonin (tyreokalcitonin) je peptidový hormon tvořený parafolikulárními (C-buňkami) štítné žlázy; koncentrace kalcitoninu stoupá při hyperkalcemii, má tedy hypokalcemizující účinek.^[1]^[2]

Vliv jednotlivých hormonů na hladinu Ca²⁺ a fosfátů v krvi^[2]^[1]
	Vitamin D	Parathormon	Kalcitonin
ledviny	↑ reabsorpci Ca²⁺ a fosfátů	↑ resorpci Ca²⁺ a exkreci fosfátů, stimuluje produkci kalcitriolu	↑ vylučování Ca²⁺, ↑ vylučování fosfátů
kost	mineralizace kostí; vysoké hladiny naopak odvápňují	resorpce kostí (aktivace osteoklastů), kalcemie a fosfatemie stoupá	inhibice osteoklastů, ukládání Ca²⁺ do kostí
střevo	stimuluje resorpci Ca²⁺ a fosfátů	stimuluje produkci kalcitriolu → stimuluje resorpci Ca²⁺ a fosfátů	–

Schéma kalciofosfátového metabolismu]]
Schéma regulace kalcémie]]

Podrobnější informace naleznete na stránce Kalciofosfátový metabolismus.

Hypokalcémie

sérové kalcium < 2,0 mmol/l.^[1]

Klinické projevy

akutní: apnoe u novorozence, tetanie, záchvaty křečí (připomínají epilepsii), svalové spasmy, laryngospasmus, dysartrie ze spasmu maseterů, karpopedální spasmy, na EKG prodloužený QT interval
latentní tetanie: Chvostkův příznak (poklep na tvář před čelistní kloub v místě nervus facialis vede k záškubu ve tváři), Trousseauoův příznak (nafouknutá manžeta tonometru na paži vyvolá během několika minut příznak porodnické ruky)
chronická: poruchy růstu vlasů a nehtů, event. ukládání kalcia do měkkých tkání → katarakta, kalcifikace bazálních ganglií, nefrokalcinóza, kalcifikace podkoží v místech hematomů a drobných traumat.

Diferenciální diagnostika

snížená sekrece nebo snížené účinky PTH: hypoparatyreóza (DiGeorgeův syndrom, aktivační mutace calcium sensing receptoru, autoimunitní destrukce – autoimunitní polyglandulární syndrom I. typu, iatrogenní poškození při operaci štítné žlázy), pseudohypoparatyreóza (rezistence cílových orgánů k PTH), hypomagnezémie;
deficit nebo porucha účinku vitaminu D: rachitida z nedostatku vitaminu D, vitamin D-dependentní rachitida typu I a II;
hyperfosfatémie: chronická renální insuficience, léčba cytostatiky, excesivní přísun fosfátů;
malabsorpční syndrom.^[1]

Podrobnější informace naleznete na stránce Hypokalcémie.

Hyperkalcémie

sérové kalcium > 2,6 mmol/l.^[1]

Klinické projevy

snížená motilita gastrointestinálního traktu, zácpa, nechutenství, nevolnost, zvracení,
neurologické příznaky: svalová slabost, somnolence, zmatenost, halucinace, kóma,
kardiovaskulární příznaky: hypertenze, tachykardie, změny na EKG.

Diferenciální diagnostika

hyperparatyreóza: adenom příštítného tělíska (nejčastější příčina hyperkalcémie), inaktivační mutace calcium sensing receptoru;
zvýšená resorpce kalcia střevem a/nebo ledvinami: deficit fosfátů (nedonošené děti), léčba thiazidovými diuretiky, intoxikace vitaminem D, A, sarkoidóza;
zvýšená resorpce kalcia z kosti: tyreotoxikóza, imobilizace, malignity, kostní metastázy, paraneoplastická sekrece PTH nebo PTH-related proteinu.^[1]

Podrobnější informace naleznete na stránce Hyperkalcémie.

Hypofosfatémie

[ upravit vložený článek

]

6.8% roztok KH2PO4, který může být použit k léčbě hypofosfatémie

6.8% roztok KH₂PO₄, který může být použit k léčbě hypofosfatémie

Hypofosfatémie je stav s koncentrací fosfátu v plazmě < 0,97 mmol/l u dospělých, < 0,6 mmol/l u starších dětí a < 1,2 mmol/l u kojenců.

Referenční hodnoty fosfátu jsou více než u kalcia závislé na věku pacienta, zjednodušeně lze brát v úvahu referenční rozmezí 1,2–2,0 mmol/l.

Příčiny hypofosfatémie zahrnují intra- a extracelulární redistribuci fosfátu, zvýšenou exkreci fosfátu ledvinami, sníženou absorpci ve střevě nebo kombinaci předcházejících příčin, hyperparatyreózu nebo deficit vitaminu D. Hypofosfatémie může být provodní známkou refeeding syndromu.

Klinicky se může hypofosfatémie projevit jako svalová slabost. Rizikovými faktory nebo příčinami jsou chronický alkoholismus nebo náhlá abstinence a dále diabetická ketoacidóza. V léčbě podle závažnosti stavu provádíme suplementaci natriumfosfátem nebo kaliumfosfátem 5–10 mg/kg i.v. pro dosi během 6 hodin.

Hyperfosfatémie

[ upravit vložený článek

]

Jako hyperfosfatemii označujeme hladinu fosfátu v plazmě > 2,3 mmol/l u kojence, u větších dětí > 1,6 mmol/l.

Etiologie

Objevuje se jako důsledek zvýšeného exogenního přívodu nebo endogenního přesunu (kupř. tumorolýza), zvýšené absorpce ve střevě, snížené exkrece ledvinami nebo jako pseudohyperfosfatemie (analytické příčiny).

Hypoparatyreóza
Pseudohypoparatyreóza
Hypervitaminóza D
Hypertyreóza
Nadměrný přívod P stravou – mléčné výrobky
Syndrom lýzy buněk
Osteoblastické metastázy

Klinické projevy

Zvýšený anorganický fosfát v plazmě vede k hypokalcemii a dále k tetanii. Zvýšený produkt Ca x P v plasmě navozuje precipitaci vápenatých solí v měkkých tkáních, dochází k hypokalcemii (anorganický fosfát též inhibuje 1α-hydroxylaci a tím snižuje tvorbu 1,25-dihydroxyvitaminu D3 → snížené vstřebávání ve střevě). Ektopická kalcifikace je častou komplikací pacientů s chronickým renálním selháním dostávajících suplementaci vitaminu D, když korekce hyperfosfatemie není přiměřená.

Terapie

Iniciální léčbou je tak jako v případě akutní hyperkalcémie infuze 1/1 fyziologického roztoku 20 ml/kg i.v. jako bolus. Naším cílem je hyperhydratace, kdy fyziologickou denní potřebu tekutin kalkulujeme jako dvojnásobek normy. Současně podáváme furosemid 1 mg/kg i.v. a snažíme se udržet diurézu 3–5 ml/kg/hod. V dietě snižujeme přívod bílkovin. V extrémním případě je indikací hemodialýza.

Rachitida

Sourozenci s rachitidou

Typický rtg obraz floridní rachitidy – pohárkovité rozšíření na distálních koncích ulny a radia („rachitické pohárky“)

porucha mineralizace kostí v důsledku nedostatku vitaminu D či kalcia nebo poruch jejich metabolismu:
rachitida z nedostatku vitaminu D (děti) / osteomalacie (dospělí)
- vzniká při nedostatku vitaminu D a/nebo kalcia;
- rizikové skupiny: plně kojené děti tmavé pleti, kterým rodiče nepodávají vitamin D, tmavá pleť, přísná vegetariánská (veganská) dieta, malabsorpční syndromy s poruchou vstřebávání tuků, cystická fibróza, jiné poruchy zevní sekrece pankreatu, poruchy sekrece žluči, neléčená celiakie;
1. fáze: ↓ kalcémie → ↑ parathormon → normalizace kalcémie, fosfaturie, stimulace tvorby kalcitriolu → ↑ aktivita osteoklastů → ↑ alkalická fosfatáza;
2. fáze: resorpce kostí (parathormon+kalcitriol) → klasické klinické příznaky rachitidy a typický RTG obraz na skeletu (kraniotabes, opožděný uzávěr velké fontanely, caput quadratum, rachitický růženec, Harrisonova rýha, pectus carinatum, genua valga, genua vara, opožděná erupce mléčné dentice, defekty skloviny, kazivost zubů);
3. fáze: vyčerpání zásob kalcitriolu, bez kterého PTH nedokáže odbourávat kost → ↓ kalcémie i přes výraznou hyperparathyreózu → klinické příznaky hypokalcémie (spasmofilie, tetanie, laryngospasmus, křeče) a deficitu vitaminu D (časté a vážněji probíhající respirační infekty);
- laboratorní nález: Ca²⁺ při dolní hranici, poté snížený, fosfát zvýšený → normální → snížený, ALP vysoká, parathormon zvýšený, 25-OH-vitamin D snížený;
- léčba: vitamin D (cholekaciferol i.m. event. p.o.), vápník; při manifestní tetanii 10 % calcium gluconicum i.v.
vitamin D-dependentní rachitida typu I – AR dědičný defekt renální 25-OH-D α-hydroxylázy → blokována syntéza kalcitriolu → klinické projevy rachitidy ve 2. trimenonu → celoživotní substituce kalcitriolu;
vitamin D-dependentní rachitida typu II – AR dědičný defekt receptoru, který způsobuje rezistenci cílových orgánů (střeva a skeletu) na kalcitriol → celoživotní substituce velmi vysokých dávek kalcitriolu, obtížně léčitelná;
familiární hypofosfatemická vitamin D-rezistentní rachitida – X-vázaná porucha zpětné resorpce fosfátů v proximálních tubulech ledvin → vysoké ztráty fosfátů močí („fosfátový diabetes“) → manifestace po začátku chůze: deformace dolních končetin, růstová retardace → substituce fosfátů a kalcitriolu.^[1]

Podrobnější informace naleznete na stránce Rachitida.

Osteoporóza

systémové metabolické onemocnění skeletu, charakterizované poruchou mechanické odolnosti kosti zvyšující riziko zlomenin;
diagnostická kritéria u dětí: klinicky významná anamnéza zlomenin a abnormní denzitometrie (dvoufotonová RTG absorpciometrie, periferní kvantitativní výpočetní tomografie);
primární osteoporóza (u dětí vzácná): osteogenesis imperfecta, idiopatická juvenilní osteoporóza aj.;
sekundární osteoporóza při onkologických onem. (leukemie léčená chemoterapií), systémových onem. s vysokodávkovanou léčbou kortikosteroidy (JIA), při endogenní nadprodukci kortizolu (Cushingův syndrom, Cushingova nemoc) a neuromuskulárních onemocněních (spina bifida, svalové dystrofie), při mentální anorexii, neléčené celiakii či imobilizaci;
terapie: bisfosfonáty;
prevence: adekvátní fyzická aktivita a výživa, vitamin D a kalcium.^[1]

Podrobnější informace naleznete na stránce Osteoporóza.

Familiární poruchy kalciofosfátového metabolismu

Familiární hypokalciurická hyperkalcemie (FHH) – mutace v receptoru pro kalcium,
novorozenecká hyperparatyreóza,
hyperkalciurická hypokalcemie,
hereditární hypofosfatemická křivice.^[3]


			Tady musí proběhnout stylistická úprava.
			Články ve WikiSkriptech by měly připomínat kapitoly v učebnici, ne bodové poznámky.
			V nápovědě můžete se podívat jak vypadá ideální članek. O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Odkazy

Externí zdroje

FHH - YouTube video

I. hyperparatyreóza - YouTube video

Související články

Osteopetróza (morbus Albers-Schönberg) • McCuneův-Albrightův syndrom • Osteogenesis imperfecta
Rachitis • Osteoporóza • Osteomalacie • Hypoparatyreóza
Kalciofosfátový metabolismus • Indikátory kostní přestavby, markery kostní resorpce
Metabolické kostní onemocnění z nezralosti

Reference

↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 189-196. ISBN 978-80-7262-772-1.
↑ ^a ^b SILBERNAGL, Stefan a Agamemnon DESPOPOULOS. Atlas fyziologie člověka : 6. vydání, zcela přepracované a rozšířené. 3. vydání. Praha : Grada, 2004. s. 290-293. ISBN 80-247-0630-X.
↑ ŽOFKOVÁ, I. Familiární hyperkalcemie a hypofosfatemie a jejich význam v diferenciální diagnostice poruch kalcium‑fosfátového metabolizmu [online]. ©2010. [cit. 2011-04-17]. <https://www.prolekare.cz/casopisy/vnitrni-lekarstvi>.

[KlinPed2012-1] ↑ ^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 189-196. ISBN 978-80-7262-772-1.

[silbernagl-2] SILBERNAGL, Stefan a Agamemnon DESPOPOULOS. Atlas fyziologie člověka : 6. vydání, zcela přepracované a rozšířené. 3. vydání. Praha : Grada, 2004. s. 290-293. ISBN 80-247-0630-X.

[3] ŽOFKOVÁ, I. Familiární hyperkalcemie a hypofosfatemie a jejich význam v diferenciální diagnostice poruch kalcium‑fosfátového metabolizmu [online]. ©2010. [cit. 2011-04-17]. <https://www.prolekare.cz/casopisy/vnitrni-lekarstvi>.

[1]

[2]

[3]