Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/127. Otázka

			127. Otázka
			Míšní segmenty, vertebromedullární topografie, cauda equina
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)
			Předchozí • Další

Medulla spinalis

Páteřní mícha tvoří centrum pro jednoduché reflexy. Probíhá páteřním kanálem ve výši C₁–L₂ (délka 40–50 cm) a je obalena míšními obaly. Plní reflexní a převodní funkce. Vystupují z ní přední a zadní míšní kořeny, které se následně spojují v nervový svazek. Mícha obsahuje smíšená vlákna (motorická a senzitivní) a vegetativní vlákna.

Anatomie míchy

Chipaultovo pravidlo

Ve výšce C₂–T₂ je ztluštění – intumescentia cervicalis a ve výšce T₁₂–L₁ intumescentia lumbosacralis (lumbalis).

Mícha je rozdělena na míšní segmenty. Míšní segment je úsek míchy, ze kterého se sbíhá 1 pár míšních nervů (celkem 31 párů míšních nervů – 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových, 1 kostrční). Kaudálně se kuželovitě zužuje do conus medullaris, jehož hrot sahá do L₁–L₂ následně pokračuje jako svazek nervů, který nazýváme cauda equina.

Stavba míšní hmoty

Bílá hmota

• Funiculus lateralis, anterior a posterior – provazce, v nichž vedou nervová vlákna směrem nahoru a dolů.
• Fissura mediana anterior – přední zářez mezi předními rohy.
• Sulcus medianus posterior (zadní zářez).
• Sulcus anterolateralis – vystupují z něj vlákna předních kořenů míšních.
• Sulcus posterolateralis – výstup vláken zadních kořenů míšních.

Na zadním kořenu míšním se nachází uzlina ganglion spinale (obaluje těla senzitivních neuronů).

Míšní trakty

Šedá hmota

Uspořádána do tvaru H, tvořená nakupením neuronů, vytváří přední a zadní rohy míšní. Postranní rohy míšní vytváří sloupce columnae anteriores, laterales a posteriores (přední obsahují motoneurony, postranní vegetativní neurony, zadní spojovací neurony). Středem vede míšní kanál – canalis centralis.

• 

  Řez míchou – oblasti

• 

  Řez míchou – dráhy bílé hmoty

• 

  Míšní dráhy

Míšní reflexy

Schéma větvení míšního nervu

Na úrovni míchy mohou probíhat míšní reflexy. Mícha zajišťuje vyprazdňování močového měchýře a konečníku. Anatomickým základem reflexu je reflexní oblouk. Mícha je podřízena ve své činnosti mozku, je vývojově nejnižším reflexním ústředím, její přerušení znamená výpadek reflexů.

5 částí

1. receptor, čidlo;
2. dostředivá dráha (senzitivní);
3. CNS;
4. odstředivá dráha (motorická);
5. efektor.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Míšní reflexy.

Míšní kořeny

Kořenová vlákna, fila radicularia ventralia, vycházejí ze sulcus ventrolateralis a spojují se do předních míšních kořenů – radices anteriores. Z dorzální části míchy vystupují fila radicularia dorsalia a spojují se do zadních míšních kořenů – radices dorsales. Kořeny vstupují do foramen intervertebrale a spojují se do nervus spinalis.

Přední kořeny míšní vedou odstředivá vlákna, zadní kořeny míšní dostředivá vlákna. Z hlediska funkce jsou přední míšní kořeny motorické a zadní míšní kořeny senzitivní.

Míšní nervy

Plexus cervicalis (C₁–C₄) – senzitivně inervuje kůži hlavy a nadklíčkovou oblast, motoricky inervuje svaly krku (např. n. phrenicus).

Plexus brachialis (C₄–Th₁) – inervace horní končetiny (např. n. radialis, n. ulnaris).

Hrudní nervy – prochází uvnitř mezižeberních prostorů, netvoří žádné pleteně. Inervují stěnu hrudníku.

Plexus lumbalis (L₁–L₅) – inervace kůže a svalů břicha, stehen a pánve.

Plexus sacralis (S₁–S₅) – inervuje zadní stranu stehna, hýždě, bérec a nohu. Do této pleteně náleží nejtlustší nerv v lidském těle n. ischiadicus.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Plexus cervicalis.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Plexus brachialis.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hrudní nervy.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Plexus lumbalis.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Plexus sacralis.

Lumbální punkce

Lumbální punkce

Lumbální punkce je diagnostická a v některých případech i léčebná procedura. Během lumbální punkce se odebírá mozkomíšní mok z páteřního kanálu nebo se aplikují léčivé přípravky. Nejčastěji se volí oblast bederní páteře. Odběr většího množství mozkomíšního moku může sloužit ke snížení intratékálního tlaku. Biochemická, cytologická a mikrobiologická vyšetření moku se využívají např. pro potvrzení či vyloučení infekcí, nádorů, autoimunitních a degenerativních onemocnění CNS nebo krvácení do CNS.

Indikace

Lumbální punkci provádíme pro vyloučení nebo potvrzení:

• neuroinfekcí – meningitidy, encefalitidy,
• krvácení do CNS,
• demyelinizačních onemocnění,
• primárních tumorů CNS a metastáz.

Kontraindikace

• Vysoký nitrolební tlak (více než 20 mm Hg).
• Potvrzené expanzivní procesy nitrolební.
• Infekce v místě vpichu.
• Sepse.
• Krvácivé choroby.
• Deformace obratlů (výrazná skolióza, kyfóza, meziobratlové srůsty).

Provedení lumbální punkce

Provedení

Lumbální punkci provádíme, když pacient leží na boku s flektovanými koleny u hrudníku a hlavou v anteflexi (napodobení prenatální pozice). Další možností je odběr u sedícího pacienta v předklonu. Poloha zajistí dostatečný rozestup mezi obratlovými výběžky.

1. Určení místa vpichu: Najdeme spojnici horních hran kyčelních kostí, palpačně identifikujeme meziobratlový prostor L₃/L₄ případně L₄/L₅. Místo barevně označíme.
2. Příprava pole: Dezinfekce místa vpichu a okolí, zajistíme sterilní pracovní pole.
3. Lokální anestezie: subkutánně kolem místa vpichu.
4. Směr vpichu: Úhel jehly a proc. spinalis svírají 15°, směr ventrokraniální (tj. pupku). Hrot jehly by měl být sagitálně, abychom minimálně traumatizovali míšní kořeny. Postupujeme skrze kůži, podkoží, vazivo, epidurální prostor, duru a subarachnoideální prostor mezi míšní kořeny.
5. Změříme likvorový tlak: Normální tlak činí 70–200 mm H₂O.
6. Vlastní odběr: CSF neaspirujeme, necháme potřebné množství odkapat do sběrné zkumavky (co nejméně, obvykle 3–4 ml).
7. Ukončení odběru: Vytáhneme jehlu a komprimujeme místo vpichu.

Videoukázka LP krok za krokem (Medscape)

Komplikace

• Bolest hlavy v důsledku změny tlaku (tzv. postpunkční syndrom),
• parestézie dolních končetin,
• otok v místě vpichu,
• krvácení z místa vpichu,
• poruchy vědomí,
• migréna,
• nauzea,
• poruchy mikce.