Portál:Otázky z chirurgické propedeutiky (1. LF UK, VL)/Polytrauma, sdružená poranění

Polytrauma

Polytrauma je postižení nejméně dvou orgánových systémů, z nichž alespoň jeden ohrožuje pacienta na životě.

Sdružené poranění je postižení nejméně dvou orgánových systémů, které pacienta na životě neohrožují.

Epidemiologie

Polytraumata jsou nejčastější příčinou úmrtí ve věku do 40 let, incidence úmrtí spojená s traumaty ve vyspělých zemích je 60–80/100 000 obyvatel, je pátou nejčastější příčinou smrti, nejčastější příčinou jsou dopravní nehody.

Rozdělení úmrtí

• Bezprostřední – 50 % v průběhu prvních 30 min. – závažná poranění mozku, páteře, srdce nebo velkých cév.
• Časná – 30 % v prvních 4 hodinách – obstrukce DC, nedostatečná ventilace, hemo – pneumotorax.
• Pozdní – 20 % ARDS, MOF, sepse, plicní embolizace.

Mechanismus úrazu

• Srážky vozidel ve vysoké rychlosti.
• Pád z více než 4 metrů.
• Výbuch.
• Zasypání.

Typické úrazové mechanismy způsobují typická zranění:

• čelní náraz – přímé poranění hlavy, krční páteře, dolních končetin, pánve a hrudníku;
• pád z výšky – zlomeniny DK, fraktury baze lební, trauma páteře, pánve, poranění vnitřních orgánů;
• výbuch – trauma hrudníku, končetin, břicha, blast syndrom – poranění tlakovou vlnou;
• zasypání – crush syndrom, poškození vnitřních orgánů.

Chirurgické skórování polytraumat

• Abbreviated Injury Scale = AIS

Jednotlivá poranění jsou hodnocena podle závažnosti stupni od 1 do 6 – od nejlehčího 1, po nejtěžší (inoperabilní) 6.

• Injury Severity Score = ISS

Jednotlivá zranění jsou ohodnocena stupni dle stupnice AIS – a rozdělena do šesti oblastí (hlava, obličej, hrudník, břicho, končetiny včetně pánve, zevní poranění) – počítá se pouze nejvyšší hodnota AIS v daném regionu. ISS nabývá hodnot od 0 do 75. Pokud je některý region v AIS ohodnocen stupněm 6 (neoperabilní) nabývá ISS automaticky hodnotu 75.

Příklad

Region	Popis zranění	AIS	Hodnoty třech nejtěžších 2
Hlava a krk	Kontuze mozku	3	9
Obličej	Bez poranění	0
Hrudník	Flail chest	4	16
Břicho	Lehká kontuze jater Ruptura sleziny	2 5	25
Končetiny	Fraktura Femuru	3
Zevní poranění	Bez poranění	0
	ISS		50

Management péče o polytraumatizovaného pacienta

Péče o polytraumatizovaného pacienta začíná zpravidla ošetřením a převozem polytraumatizovaného pacienta lékařem RLP (Rychlá lékařská pomoc – typ posádky zdravotnické záchranné služby jejíž členem je lékař). Důležité je stanovit priority a zachovat klid a rozvahu.

Lékaři ZZS (zdravotnická záchranná služba)

Po příjezdu na místo – stanovení počtu zranění, zhodnocení závažnosti zranění, stavění život ohrožujícího krvácení, zajištění dýchacích cest, zajištění žilního vstupu, farmakoterapie, volumoterapie, transport do traumacentra nebo odpovídajícího zdravotnického zařízení.

Algoritmus

• A – Airway – zajištění průchodnosti dýchacích cest (!Pozor na trauma páteře).
• B – Breathing – zhodnocení dýchání, frekvence, pohled, pohmat, poslech (poranění hrudníku, deviace trachey, pneumotorax) a z toho vyplývající opatření – dýchání maskou, punkce hrudníku atd.
• C – Circulation – Palpace pulsu – pokud je nehmatný zahajujeme neodkladnou resuscitaci, pokud je tep hmatný změříme puls, tlak – výkony – stavění krvácení, zajištění žilního vstupu, doplnění volumu, odběr krve na KO, HTK.
• D – Disability – orientačně neurologické vyšetření – trauma hlavy, velikost zornic, stav vědomí GCS.
• E – Examination – Orientační vyšetření ostatních tělních systémů – hrudník, břicho, končetiny.
• T – termo management, transport a dokumentace.

Nemocniční fáze

Struktura trauma protokolu ATLS (Advanced Trauma Live Support)

Krátké celkové zhodnocení

hrubá orientace, anamnéza.

Primární zhodnocení

A, B, C, D, E – případná resuscitace, dále pak:

Odstrojení, žilní vstupy 2 kanyly minimálně 14G, TK, TF, saturace.

Sekundární zhodnocení následuje po stabilizaci vitálních funkcí.

Klinické vyšetření, RTG, hrudní drenáž, CVK, močový katetr, UZ břicha, CT páteře a lebky, arteriální přístup, CT hlavy.

Definitivní ošetření.

Ošetření závažných poranění

1. Urgentní příjem + život zachraňující výkony.
2. První fáze diagnostická do 30 minut.
3. Stabilizace poranění a stabilizující operační výkony 2–3 hodiny (nezbytně nutné k stabilizaci pacienta).
4. Druhá diagnostická fáze + definitivní stabilizace 7.–10. den.
5. Odložené výkony a rekonvalescence

Složení trauma týmu

• Traumatolog
• Anesteziolog, intenzivista
• Chirurg
• Rentgenolog
• Neurochirurg, neurolog, ortoped, ORL, urolog, orální a maxilofaciální chirurg …

Rekonstrukce z CT polytraumatu lebky

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•