Portál:Otázky z chirurgické propedeutiky (1. LF UK, VL)/Pooperační komplikace gastrointestinální a močové

Pooperační komplikace jsou poruchy vznikající v souvislosti s operačním výkonem. Chirurgický výkon způsobuje poškození buněk, přerušení nervů a cév. Četnost výskytu pooperačních onemocnění závisí na rozsahu chirurgického výkonu, době trvání výkonu a kontaminaci operačního pole. Nezanedbatelným faktorem je typ anestezie, krevní ztráty a též faktory ze strany pacienta, jako je věk, výživa a jiné současně se vyskytující onemocnění, odolnost a vnímavost organismu. Tyto faktory rozhodují o průběhu a závažnosti pooperační nemoci. Pooperační komplikace mohou postihnout celou řadu orgánových systémů.

Pooperační komplikace gastrointestinální

Velmi častým pooperačním jevem jsou funkční poruchy gastrointestinálního traktu. Je pro ně charakteristické zvýšené dráždění sympatiku a zvýšená hladina katecholaminů v krvi. Zástava odchodu plynů s přechodnou střevní parézou a zvracení se považují za běžnou reakci organismu v prvních 24 hodinách po operaci. Mezi základní pooperační komplikace patří akutní dilatace žaludku, eroze a vředy, ileus a zánět příušní žlázy.

Akutní dilatace žaludku

Akutní dilatace žaludku (ektáze žaludku) – stav neprůchodnosti horní časti trávicí trubice, při které dochází k dilataci a přeplnění žaludku a někdy také duodena. V afunkční části se hromadí zbytky potravy, žaludeční šťáva, pankreatická šťáva, duodenální sekret a žluč. Tento obsah vede k rozšíření žaludku. Stěna žaludku může být poškozena chemicky také enzymaticky obsahem žaludku, tímto způsobem je umožněn přestup mikrobů do krve s následnou bekterémií. K důsledkům poškození sliznice žaludku patří také vznik erozí až vředů s následným možným krvácením. Obsah takového žaludku je zelenohnědý, v případě krvácení hemoragický, kysele zapáchající.

Ektáze žaludku se projevuje bolestí v nadbřišku, tlakem v nadbřišku, nevolností, zástavou plynů, pocity na zvracení a nakonec opakovaným zvracením velkého obsahu. Klesá diuréza, pacient je neklidný a trpí tachykardií. Fyzikálními vyšetřovacími metodami, jako je poklep a pohmat, můžeme prokázat zvětšení žaludku.

Léčba je založená na odstranění obsahu žaludku nazogastrickou sondou. Důležitá je náhrada tekutin a iontů parenterální cestou. Účinné a používané jsou také výplachy žaludku fyziologickým roztokem.

Eroze a vředy

Kromě žaludku se vyskytují také v duodenu, jícnu a tenkém střevě. Vyskytují se vždy pouze na sliznici. Příčinou jejich vzniku bývá také zvýšená kyselost nebo dlouhodobě zavedená sonda v trávicí trubici. Jsou nebezpečné hlavně kvůli krvácení a perforaci.

Léčba je zaměřená na odstranění příčiny stresové reakce organismu, tyto léze se po odstranění této příčiny velmi rychle spontánně vyhojí. Vhodné je současné podávání antacid, H₂-blokátorů a ß-adrenolytik.

Ileus

Žaludeční vřed

Zástava střevní peristaltiky vede k nahromadění plynného i tekutého obsahu provázeného mnohými příznaky. Jedním z nich je vytlačení bránice s útlakem dýchacích cest, poruchami dýchání (povrchové a zrychlené dýchání), popřípadě tachykardií. Úprava střevní peristaltiky za fyziologických podmínek po operaci přijde do 3 dní.

Existuje několik typů ileů: ileus neurogenní (paralytický, spastický), cévní (podmíněný uzávěrem mezenteriální cévy – akutní, chronický) a ileus mechanický (buď prostý – způsobený uzávěrem střevního lumen nebo ileus způsobený mechanickou překážkou střeva, se kterým je zároveň stlačeno mezenterium s cévami a nervy).

Paralytický ileus

Paralytický ileus patří do skupiny neurogenních ileů. Jeho příčinou je porucha rovnováhy mezi aktivitou sympatiku a parasympatiku. Mezi příznaky patří porucha dýchání, pocit plnosti, zvracení, nebolestivé a zvětšené břicho bez slyšitelné peristaltiky. V dalším stádiu nacházíme dehydrataci, rozvrat ABR, oligurii až anurii a intoxikaci organismu, tyto příznaky jsou bez léčby smrtelné. V diagnostice se používají RTG snímky, na kterých jsou viditelné hydroaerické fenomény (hladiny), nacházející se hlavně v tenkém střevě.

Při léčbě je nutné vyprázdnit obsah střeva pomocí sondy (Millerova-Abbotova sonda), která se zavede až do duodena a náhrada ztracených tekutin a minerálů. V podpoře střevní činnosti se často používá klyzma nebo lokální Priessnitzovy obklady. Při neúspěchu této léčby se používá střevní stomie.

Mechanický ileus

Mechanická překážka nejčastěji vzniká srůstem střevních kliček mezi sebou, s omentem, peritoneem nebo jiným orgánem nacházejícím se v břišní dutině. Mechanická překážka může být vnější (nádor, absces, srůsty), ve stěně střeva (hematom) nebo v lumen střeva (stolice, cizí tělesa, parazité). Pokud je překážka umístěna v horní části střeva, hovoříme o „vysokém ileu“, pokud je umístěna v tlustém střevě, analogicky hovoříme o „nízkém ileu“. O strangulačním ileu hovoříme v případě, kdy se k mechanické překážce připojí také porucha cévního zásobení. Ileus způsobený obstrukcí střeva se nazývá obturační ileus a ileus způsobený srůsty bez poruchy cévního zásobení se nazývá adhezivní ileus.

Tato forma ileu je provázená silnou bolestí v podobě křečí, které přichází v intervalech a jsou provázeny výraznou peristaltikou nad místem překážky. Touto peristaltikou se organismus snaží posunout překážku. Jakmile zároveň nastane mechanický útlak cév a nervů, vzniká intenzivní bolest se známkami šokového stavu. Nejčastěji se vyskytuje hypovolemický šok, který vzniká kvůli přítomnosti „třetího prostoru“, tento prostor je tvořen tekutinou nahromaděnou nad překážkou. Postupně dochází k ischemii a perforaci střeva. Velmi často vzniká porucha ABR – při vysokém ileu v důsledku zvracení vzniká alkalóza, při nízkém ileu ze ztráty Na⁺ do třetího prostoru vzniká acidóza.

Léčba je založena na úpravě ABR a v chirurgickém odstranění překážky.

Atonie žaludku

Atonie žaludku je paralýza horní části trávicího traktu, kdy dochází k distenzi a přeplnění žaludku (při otevřeném a ochrnutém pyloru – nejde o pylorospasmus). Vzniká porucha vagové (motorické) inervace se zachovalou sekreční funkcí (denně se tvoří 2 – 2,5 litru žaludeční šťávy, dále se také tvoří duodenální sekret a pankreatická šťáva. Následně dochází k hromadění šťáv a dilataci, která následně vede k hypoxii, která pacienta ohrožuje ischemií či snadnějším vstupem patogenů.

Klinicky pozorujeme tlaky a vzedmutí v epigastriu, zvracení velkého množství obsahu (zelenavého až hemoragického – při vzniku krvácivých vředů z poškozené tkáně) a známky hypovolemie (oligurie, tachykardie, hypotenze).

Léčba: dekomprese zavedením NGS, rehydratace, suplementace iontů, prokinetika, méně parasympatomimetika, při organické překážce její operační řešení (resekce s následnou gastroenteroanastomózou).

Stresový vřed žaludku

Většinou vícečetné eroze či vředy žaludku (v duodenu vzácně) vznikající poruchou perfuze žaludeční stěny v perioperačním období. Stresové vředy se nejčastěji projeví krvácením (perforace stěny vzácná). Většinou se snadno spontánně zhojí.

Parotitida

Zánět příušní žlázy vzniká v souvislosti s nedostatečným p.o. příjmem (snížená tvorba slin), dehydratací a celkovým těžkým stavem. Prevencí je zachování slinění a žvýkání – např. žvýkačkou, medikamentózní podpora slinění. Zánětlivé ložisko může dát vzniku abscesu nebo se infekce může flegmonózně šířit na krk až mozek, což může velmi ohrozit život pacienta. Klinicky pozorujeme bolestivé zduření v příušní krajině, pro bolest nelze otevřít ústa, pacient má vysoké teploty.

Škytavka

Škytavka vzniká nejčastěji reflexně při procesech pod bránicí (příkladem je subfrenický absces). Škytavka může být také způsobená z podrážděním n. phrenicus procesy v hrudníku (nazývá se periferní škytavka.) Centrální škytavka vzniká například při mozkových traumatech, tumorech nebo zánětech (meningitida).

Pooperační komplikace močové

Retence moči

• příčina – trauma potřebných anatomických struktur, snížená senzibilita nervových zakončení močového měchýře po anestézii, přispívá i poloha vleže a bolesti břišního lisu (po operaci v této oblasti), psychické zábrany – močení před jinými lidmi  
• po operaci by se měl pacient spontánně vymočit do 8 hod
• pooperačně může být navozena farmaky, bolestí v operační ráně (nelze zvýšit nitrobřišní tlak), hyperplázie prostaty, vynucená poloha vleže
• příznaky – tlak v podbřišku, nucení na močení, jemuž nelze vyhovět, objektivně je hmatná často citlivá rezistence nad sponou
• léčba – nejprve je vhodné (pokud je to možné) dovolit nemocnému se posadit/projít, přiložit teplé obklady do suprapubické oblasti, či pustit u jeho lůžka kohoutek; následuje pokus o farmakoterapii např. Prostigminem – volíme na FA pacienta; třetí možností je zavedení MK (frakcionované vypouštění – po cca 200 ml, poté cévku na chvíli zaštípnout – u velkých distenzí močového měchýře může dojít k ruptuře cév a hematurii, cévka se pak může ucpat koaguly); nelze-li vycévkovat, pak může být nutná punkční epicystostomie

Renální insuficience

• především prerenální u hypovolemie, z renálních příčin hlavně poškození nefrotoxickými léky a ATB, postrenálně útlak močovodu zevně (hematom) nebo jeho ucpání (konkrement, podvaz močovodu)
• dg. laboratorní – elevace urea + krea., elevace K+, klinicky nízká diuréza (oligurie – pod 500 ml/den, anurie – pod 100 ml/den) s koncentrovanou močí (tmavě oranžová barva, vysoká osmolalita) – pacient je ohrožen hyperhydratací (srdeční selhání, plicní edém) a hyperkalemií (arytmie), u pokročilého renálního selhání se rozvíjí hyperazotemie
• terapie u prerenální příčiny zvýšený intravenózní příjem tekutin (tekutinová výzva), diuretika (furosemid), popř. katecholaminy (noradrenalin) k udržení perfuzního tlaku, léčba hyperkalemie (infuze F1/1 či glukózy s inzulinem, K+ depleční diuretika) a metabolické acidózy (bikarbonát), u postrenální odstranění útlaku, při těžké hyperkalemii a hyperazotemii hemodialýza

Močové infekce

• nejčastější akutní cystitida při dlouhodobě zavedeném močovém katetru, popř. cystopyelitida nebo pyelonefritida (přechod ascendentně z cystitidy nebo městnáním moči při útlaku ureteru), u mužů může být prostatitida
• subjektivně: bolesti nad sponou, bolestivé a obtížné močení, polyurie, zvýšená teplota, při pyelonefritidě bolesti v lumbální oblasti a pozitivní tapottement, u prostatitidy bolestivá palpace hráze
• laboratorně elevace zánětlivých markerů (leu, CRP) a zánětlivý nález v moči (leu a ery v moči, nitráty, mikroskopicky bakterie)
• léčba – odběr moči na kultivaci, extrakce močového katetru, pokud je zaveden delší dobu (nemá smysl posílat konec na kultivaci – spíše odběr hemokultur při vzestupu teploty), nasazení ATB (empiricky nejčastěji nitrofurantoin, ampicilin, arimetoprim, co-trimoxazol (nekomplikovaná 3-7 dnů, komplikovaná až 2 týdny) poté úprava dle citlivosti) a spasmoanalgetik (Algifen)

Přehled etiologie močových infekcí
	Původce	Incidence (%)
Nekomplikované infekce	Eschericha coli	80
	Enterococcus spp. (zejména E. faecalis)	10
	Proteus mirabilis	5
	Ostatní enterobakterie - Klebsiella, Enterobacter, Providencia, Serratia, Pseudomonas, Staphylococcus saprophyticus, Stretococcus agalactiae, Candida albicans	5
Komplikované infekce	Escherichia coli	50
	Ostatní enterobakterie - Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Providencia, Pseudomonas, Enterococcus spp.	30
	Serratia, Acinetobacter, Candida albicans	20

Převzato z

• Vypracované otázky z chirurgické propedeutiky, Adam Karas, 2024