Poruchy srdečního rytmu (neonatologie)

Novorozenci s arytmiemi mohou být asymptomatičtí, mohou se manifestovat srdečním selháním (tachypnoe, špatné prokrvení kůže, letargie, hepatomegalie) nebo vzácně kolapsem. Někdy jsou arytmie zachyceny již prenatálně. Tachy- či bradyarytmie u novorozenců jsou obvykle sekundární, vznikají na podkladě nekardiální patologie. Primární srdeční arytmie, které by vyžadovaly léčbu, jsou neobvyklé.

Sinusový rytmus na EKG: každému QRS komplexu předchází P vlna, osa je 0–190° a PR interval je normální (90–120 ms).

Základní rozdělení poruch srdečního rytmu u novorozenců:

• Sinusová tachykardie (> 160/min. u donošených a > 180/min. u nedonošených novorozenců);
  • benigní příčiny: teplotní stres, bolest, léky (kofein, katecholaminy, atropin);
  • patologické příčiny: horečka, šok, hypoxie, anemie, sepse, otevřená Botallova dučej, hypovolemie; vzácně hypertyreóza, srdeční arytmie, metabolické poruchy a hyperamonemie.
• Sinusová bradykardie (< 80/min. u donošených a < 100/min. u nedonošených novorozenců).
  • benigní příčiny: defekace, zvracení, močení, odsávání horních cest dýchacích, sondování, léky (propranolol, digoxin);
  • patologické příčiny: hypoxie, apnoická pauza, křeče, intrakraniální krvácení, závažná hypotermie, obstrukce dýchacích cest, air leak, těžká acidóza; vzácně hyperkalemie, srdeční arytmie, plicní krvácení, brániční hernie, hypotyreóza, hydrocefalus.

• Arytmie – důsledek abnormálního vzniku a vedení vzruchu v srdci;

Převodní systém srdeční.

• • Tachydysrytmie:
    • mechanismy:
      • reentry mechanismus (krouživý vzruch),
      • spouštěná aktivita (abnormální průběh repolarizace v důsledku poruchy transportu iontů ve stěně kardiomyocytů) nebo
      • abnormální automacie (spontánní depolarizace v buňkách převodního systému mimo sinusový uzel či mimo převodní systém srdeční)
    • benigní: předčasné síňové stahy (supraventrikulární extrasystoly), předčasné komorové stahy (chybí vlna P, komplex QRS je široký);
    • síně: flutter síní (vzácný; frekvence síní kolem 400/min.), fibrilace síní (velmi vzácná), síňová tachykardie (neobvyklá);
    • AV junkce: AV reentry tachykardie (častá), AV nodální reentry (vzácná);
    • pod AV uzlem: junkční ektopická tachykardie – tachykardie Hisova svazku (velmi vzácná, obvykle pooperační);
  • Bradydysrytmie:
    • snížená automacie SA uzlu nebo AV blokáda.

Diagnostika

Schéma normálního sinusového rytmu na EKG.

• 12svodové EKG (rychlost 50 mm/s, citlivost 10 mm/1 mV);
• 24hodinové EKG monitorování (Holter);
• vyšetření ABR, elektrolytů, zánětlivých markerů;
• RTG hrudníku, UZ CNS;
• stanovení hladin léků, které ovlivňují srdeční frekvenci a rytmus.

Léčba

• Adenosin
  • antiarytmikum; čistý nukleotid, který má negativně dromotropní účinek na buňky AV uzlu (při rychlém i.v. podání vede ke zpomalení převodu AV uzlem); rychle metabolizován erytrocyty a endotelem; biologický poločas 1-5 sekund;
  • lék první pomoci při novorozenecké supraventrikulární tachykardii na základě WPW syndromu;
• Amiodaron
• Atropin
  • parasympatolytikum, anticholinergikum; indikován při vagové bradykardii;
• Digoxin
  • kardiotonikum, antiarytmikum, srdeční glykosid; k léčbě srdeční insuficience se sníženou kontraktilitou, supraventrikulární tachykardie, síňové fibrilace a flutteru síní;
• Isoprenalin
• Lidokain
• Propafenon
• Sotalol

Supraventrikulární tachykardie

Princip ortodromní AV reentry tachykardie: vzruch se fyziologickou cestou (přes AV uzel) dostává na komory, ze kterých se však akcesorní dráhou v přepážce mezi levou síní a levou komorou (Jamesův svazek) vrací zpět na síně, čímž vzniká reentry okruh vedoucí k tachykardii.

• tepová frekvence 200-300/min. u novorozenců a kojenců;
• u novorozenců a kojenců nejčastěji AVRT a FAT.

Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT)

• přídatná síňokomorová spojka – představuje jednu část reentry okruhu, druhou částí je vlastní převodní systém srdce;
• nejčastěji ortodromní – komory jsou aktivovány vlastní převodním systémem (štíhlý QRS komplex), síně jsou aktivovány retrográdně přes přídatnou spojku (retrográdní P vlna těsně za koncem QRS);
• Wolffův-Parkinsonův-Whiteův obraz – přídatná spojka je schopna antegrádního vedení ze síní na komory → preexcitace komor přes přídatnou spojku v době sinusového rytmu;
• Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom – WPW obraz + epizoda AVRT;
• především u novorozenců a kojenců (paroxysmy SVT spontánně vymizí do 1 roku věku) a dětí starších 5 let;
• krátké epizody jsou většinou dobře tolerovány, ataky trvající řádově hodiny mohou vést k rozvoji srdečního selhání.

Fokální (ektopická) síňová tachykardie (FAT, EAT)

• abnormální automacie ektopického ložiska svaloviny síní (vlna P má abnormální tvar) → přes AV uzel převod na komory;
• velmi častá u novorozenců a kojenců;
• epizody jsou většinou klinicky dobře tolerovány;
• malé děti mají vysokou převodní kapacitu AV uzlu → převod ze síní na komory 1:1.

Léčba

• vagové manévry: ponoření obličeje do ledové vody (aktivace n. X → zpomalení vedení a prodloužení refrakterní periody v AV uzlu);
• adenosin 0,1-0,3 mg/kg ve formě rychlého bolusu za monitorace EKG – přeruší reentry okruh v oblasti AV uzlu;
  • při WPW syndromu je nutné mít možnost zevní kardioverze (riziko fibrilace síní s převodem na komory);
• při neúčinnosti: propafenon i.v.
• při opakovaných časných recidivách: kontinuální infuze amiodaronu, poté perorálně sotalol;
• rychlá stimulace síní elektrodou zavedenou přes jícen;
• synchronizovaná kardioverze (0,5-1 J/kg);
• radiofrekvenční katetrizační ablace (od 5-6 let).

Atrioventrikulární blokáda

Atrioventrikulární blokáda I. stupně

• zpomalené vedení AV uzlem, prodloužení PR intervalu > 110 ms (tj. norma pro novorozence);
• asymptomatická;
• příčiny: idiopatická; VSV např. ASD; myokarditida; předávkování digoxinem;
• léčbu nevyžaduje (pokud není předávkování digoxinem).

Atrioventrikulární blokáda II. stupně

• nepřevedení některých sinusových impulsů – ne každou P vlnu následuje QRS komplex;
• Wenckebachův typ (Mobitz I): PR interval se postupně prodlužuje až po 3 až 6 cyklech není P vlna převedena (QRS komplex vypadne), a to se cyklicky opakuje; může být normálním jevem např. při spánku či při anestezii;
• Mobitzův typ (Mobitz II): náhlý výpadek QRS komplexu; PR interval je konstatní – normální nebo dlouhý; P vlna se intermitentně nepřevede, často v pravidelných intervalech;
• příčiny: VSV (korigovaná transpozice velkých tepen); myokarditida; předávkování digoxinem;
• léčba vyvolávající příčiny, při Mobitz II individuálně ev. kardiostimulátor.

Atrioventrikulární blokáda III. stupně

• kompletní AV blokáda; úplné přerušení sinusových impulsů na komory; P vlny a QRS komplexy jsou zcela disociované;
• frekvence síní je normální, responzivní; frekvence komor je mezi 40 a 80/minutu; při frekvenci komor < 60/min. je riziko srdečního selhání;
• příčiny: imunologické onemocnění matky (protilátky IgG proti Ss-A/Ro a Ss-B/La u plodu poškozují vývoj převodního systému – fibróza Hisova svazku); myokarditida; kardiochirurgický zákrok; VSV (korigovaná transpozice velkých tepen);
• léčba: kardiostimulátor; akutně: isoprenalin (zvýší tepovou frekvenci).

Poznámky

• 

  Princip EKG (animace)

• 

  Končetinové svody na EKG

• 

  Elektrické vedení srdcem a EKG (animace)

• AVRT & AVNRT (video)

• Atrial fibrillation (video)

• Atrial flutter (video)

• AV block (video)

Odkazy

Související články

• Poruchy srdečního rytmu • Arytmie (pediatrie) • Bradyarytmie a raménkové blokády • Antiarytmika
• Srdeční selhání_(neonatologie)
• Elektrokardiografie • Popis EKG • Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu

Externí odkazy

• OPENPediatrics: "Supraventricular Arrhythmias" by Christine LaGrasta, MS, RN, CPNP PC/AC, for OPENPediatrics