Vyšetření gastrointestinálního systému dítěte

Onemocnění gastrointestinálního traktu (GIT) jsou v dětském věku velmi častá.

Nejčastější symptomy

Zvracení

• často provázeno nauzeou
• u malých dětí je obtížné odlišit regurgitaci žaludečního obsahu při gastroesofageálním refluxu (nebývá provázena nauzeou, žaludeční obsah se vrací do jícnu samovolně, bez aktivního vypuzování)
• zvracení + průjem – u akutní gastroenteritidy
• reaktivní zvracení – u akutní pyelonefritidy, při NPB
• opakovaná zvracení bez nauzey + bolesti hlavy + afebrilie – při nitrolební hypertenzi
• příměs žluče ve zvratcích – ileus, duodenogastrický reflux, dlouhodobé úporné zvracení
• ve zvratcích zbytky stravy požité před více než 12 hod. – obleněná motilita GIT
• příměs krve ve zvratcích – při poškození sliznice úporným zvracením, krvácení z jícnových varixů nebo z peptického vředu
• zvracení natrávené krve – po masivní epistaxi se spolykáním krve

Bolesti břicha

• patří k nejčastějším symptomům, pro které přichází dítě k lékaři
• děti často lokalizují bolest do periumbilikální oblasti
• viscerální (difúzní, tupá bolest nepřesné lokalizace)
• parietální (ostrá, přesně lokalizovaná bolest)
• bolest může vycházet z břišní stěny, být vertebrogenní etiologie či metabolické (pseudoperitonitis diabetica při diabetické ketoacidóze; intoxikace olovem)
• psychogenní bolest (diagnóza per exclusionem – vyloučením organické příčiny)
• ptáme se na intenzitu bolestí, dobu trvání obtíží, vyvolávající faktor a doprovodné symptomy

Zácpa

• obtížné vyprazdňování tuhé stolice (nízká frekvence, bolestivá defekace)
• frekvence vyprazdňování stolice je u dětí různá (kojenci mají 1-7 stolic denně; plně kojené děti mohou být pouze 1 stolici za 10 dní)
• zácpa funkční x organická (Hirschprungova choroba, cystická fibróza)
• důležitý údaj – odchod smolky po porodu
• doprovodné obtíže: bolesti břicha, meteorismus, vzedmutí břicha, zvracení
• funkční zácpa nejčastěji u batolat – v období nácviku udržování čistoty
• špinění – důsledek přeplnění análního kanálu a ampuly rekta stolicí a snížení tonu rektálních svěračů s následným odchodem menšího množství stolice; palpujeme skybal v průběhu tlustého střeva, zejm. v rektosigmoideu
• u větších dětí a adolescentů je zácpa frekvence 3 a méně stolic za týden + obtížné vyprazdňování u min. 25 % defekací

Průjem u dětí

• častější vyprazdňování většího objemu řídké stolice
• ztráta tekutin stolicí může vést k dehydrataci
• dle průběhu: akutní x chronický x rekurentní
• dle patofyz. mechanismu: zvýšená sekrece tekutin, snížená absorpce vody, exsudace
• dle etiologie: virové x bakteriální x parazitární x polékové x nespecifické střevní záněty
• může být příznakem malabsorpce (celiakie, deficit disacharidáz kartáčového lemu)

viz též Průjmová onemocnění v kojeneckém věku

Fyzikální vyšetření

• vyšetřujeme vleže na zádech s pokrčenými koleny a pažemi podél těla

Pohled

• sledujeme: velikost a tvar břicha, případnou herniaci v oblasti tříselného kanálu, distenzi (aerofagie, meteorismus, hepatosplenomegalie, ascites, tumory), vpadlé břicho (diafragmatická hernie), symetrii postupu dechových vln, kůži (ikterus, krvácivé projevy, caput Medusae, palmární erytém, pavoučkovité névy) a traumata

Pohmat

• stěžejní součást vyšetření
• nejprve povrchová palpace, poté hluboká palpace
• sledujeme výraz dítěte v obličeji

Poklep

• umožňuje zjistit zvětšení nitrobřišních orgánů, přítomnost volné tekutiny, peritoneální dráždění,…
• vyšetření jater poklepem – určíme jejich horní a dolní okraj v medioklavikulární čáře – celková délka jater u dětí je 6-10 cm
  • u kojenců v prvním půl roce života mohou játra přesahovat žeberní oblouk o 1-3 cm
  • horní okraj jater je obvykle v 5. mezižebří v medioklavikulární čáře

Poslech

• zjiěťujeme přítomnost peristaltiky, její zrychlení (např. při gastroenteritidě) či vymizení (např. při ileu)

Per rectum

• hledáme exkoriace (roupy), píštěle, perianální kožní výrůstky,.. (nespecifické střevní záněty)
• posuzujeme tonus svěrače, obsah ampuly, bolestivost při vyšetřování (při NPB)

Speciální gastrenterologické metody

Vodíkový test

• množství vodíku ve vydechovaném vzduchu nepřímo úměrně závisí na štěpení laktózy střevní laktázou

(snížená aktivita laktázy -> větší obsah vodíku v lumen střeva i ve vydechovaném vzduchu)

• postup:
  • nalačno naráz podáme 20 % roztok laktózy (2 g laktózy/kg t. hm., maximálně 50 g)
  • poté vyšetřovaný vydechuje vzduch přes redukční ventil do injekční stříkačky
  • hodnotíme poslední třetinu dechového objemu
  • měření provádíme ve 30-minutových intervalech celkem 180 minut
• závěr: patologický nález je koncentrace více než 10 ppm na bazální hodnotu

24hodinová jícnová pH-metrie

• k detekci refluxu žaludečního obsahu do distální třetiny jícnu
• postup:
  • pH-metrickou sondu s antimonovým čidlem zavedeme do distální třetiny jícnu
  • kontinuálně monitorujeme pH á 4 sec. po 24 hod.

Enterobiopsie

• k odběru vzorku střevní sliznice na histologické vyšetření
• Crosbyho kapsle připojená na sondu, kterou pacient spolkne
  • kapsle je z rentgen-kontrastního materiálu
• provádíme nalačno (6hod. lačnění),u kojenců a batolat v premedikaci

Jaterní biopsie

• perkutánní jaterní biopsie Menginiho jehlou
• u kojenců, batolat a nespolupracujících dětí v celkové anestézii v apnoické pauze
• u spolupracujících dětí v premedikaci a lokální anestézii
• odběr v poloze na zádech s pravou rukou v upažení či za hlavou, vpich v apnoické pauze (v exspiriu)
• po biopsii leží dítě 24 hodin na pravém boku

Odkazy

Související články

• Vyšetření dítěte: Vyšetření kardiovaskulárního systému dítěte ▪ Vyšetření respiračního systému dítěte ▪ Vyšetření uropoetického systému dítěte ▪ Vyšetření endokrinního systému dítěte ▪ Vyšetření pohybového systému dítěte ▪ Vyšetření kůže a kožních adnex dítěte ▪ Vyšetření zraku a sluchu dítěte
• Vývoj trávícího ústrojí
• Vrozené vady trávicí soustavy

Literatura

• LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. s. 131-138. ISBN 978-80-7262-438-6.