Zvracení (pediatrie)

Z WikiSkript

Zvracení je reflexní vyprázdnění žaludečního obsahu ústy, doprovázené kontrakcí břišních svalů a bránice. Jde o významný obranný reflex, který chrání organizmus před vlivem působení některých potenciálních toxinů. Samotnému zvracení může předcházet nauzea, neboli nevolnost, což je subjektivně vnímaný nepříjemný pocit na zvracení nebo nutkání na zvracení, někdy nabývá velmi intenzivního charakteru. Ke zvracení vedou příčiny gastrointestinální i non-gastrointestinální. Je důležité včas rozpoznat varovné příznaky, které upozorňují na potřebu neodkladné intervence (např. přítomnost krve či žluči ve zvratcích, distenze břicha, alterace stavu, bolesti hlavy, abnormální neurologický nález atd.).[1]

Diferenciální diagnóza zvracení u dětí podle kliniky[upravit | editovat zdroj]

Zvracení akutně vzniklé
  • náhlá příhoda břišní (celková alterace stavu, abnormální nález na břiše, známky peritoneálního dráždění):
    • obstrukce GIT (zvracení, ev. biliární zvracení, zástava odchodu plynů a stolice, celková alterace, distenze břicha), apendicitida, renální či biliární kolika, invaginace, volvulus.
  • akutní infekční gastroenteritida (zvracení + průjem + zvýšená teplota + infekce v okolí);
  • systémová infekce – sepse, pyelonefritida, otitida, sinusitida, pneumonie atd. (reaktivní zvracení; febrilie);
  • pankreatitida (zvracení + akutní bolesti břicha);
  • dietní chyba, intoxikace (anamnéza);
  • diabetes mellitus 1. typu (polyurie, polydypsie, Kussmaulovo dýchání, glukosurie, ketolátky v moči);
  • centrální příčina – akutní meningoencefalitida, krvácení atd. (porucha vědomí, bolest hlavy, horečka, petechie, sufuze);
  • nežádoucí účinek léků (některá antibiotika).[2]
Opakované zvracení u novorozence a kojence
Opakované zvracení u batolete a starších dětí
Hematemeze
  • u kojených dětí ragáda na prsu matky;
  • gastroenteritida, dietní chyba (opakované zvracení a krev až v posledních porcích zvracení);
  • krvácení z nosu;
  • chronické plicní onemocnění, chronický kašel (vykašlávání krve);
  • zbarvený žaludeční obsah jezením/pitím červených potravin/nápojů;
  • refluxní ezofagitida (pálení za hrudní kostí, pyróza);
  • spolknutí cizího tělesa, dysfagie;
  • vředová chorova gastroduodena, infekce H. pylori (bolest v peigrastriu nebo periumbilikálně, často ve vazbě na jídlo, užívání nesteroidních antirevmatik);
  • portální hypertenze, krvácení z jícnových varixů (onemocnění jater, splenomegalie, anémie, leukopenie, trombocytopenie);
  • prehepatální portální hypertence na podkladě trombózy v. portae, krvácení z jícnových varixů (kanylace pupku v anamnéze).[2]

Diferenciální diagnóza zvracení podle věku dítěte[upravit | editovat zdroj]

Novorozenci a kojenci
  • gastroenteritida,
  • GER, ublinkávání, překrmování, aerofagie,
  • obstrukce GIT: pylorostenóza, mekoniový ileus, volvulus, malrotace, m. Hirschprung,
  • systémová infekce, sepse, zánět středouší, syndrom pertuse,
  • vzácně: CAH, metabolická vada, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, subdurální krvácení, alimentární intoxikace, ruminace, renální tubulární acidóza, abstinenční syndrom (dítě drogově závislé matky).[2]
Starší děti
  • gastroenteritida, gastritida,
  • systémová infekce, sinusitida, zánět středouší, syndrom pertuse,
  • otrava,
  • medikace,
  • potravinová intolerance, celiakie, ABKM,
  • vzácně: Reyeův syndrom, peptický vřed, GERD, pankreatitida, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, onemocnění středního ucha, chemoterapie, achalazie, cyklické zvracení, striktura jícnu, metabolická vada, diabetická ketoacidóza, obstrukce GIT.[2]
Adolescenti
  • gastroenteritida, systémová infekce, otrava, gastritida, sinusitida, IBD, apendicitida, migréna, těhotenství, medikace, bulimie, psychogenní zvracení,
  • vzácně: Reyeův syndrom, hepatitida, peptický vřed, GERD, pankreatitida, tumor CNS, intrakraniální hypertenze, onemocnění středního ucha, chemoterapie, cyklické zvracení, žlučníková kolika, renální kolika, DKA, obstrukce GIT.[2]

Diferenciální diagnóza zvracení podle patofyziologie[upravit | editovat zdroj]

Vyšetření[upravit | editovat zdroj]

  • FW, CRP, krevní obraz;
  • sérové hladiny natria, kalia, chloridů, vápníku, urey, kreatininu, glykemie, jaterních transamináz, amylázy;
  • vyšetření acidobazické rovnováhy;
  • chemické a mikroskopické vyšetření moče včetně kultivace;
  • parazitologické a kultivační vyšetření stolice;
  • toxikologický screening (zvláště u starších dětí);
  • metabolické vyšetření (zejména při hypoglykemii) k vyloučení poruchy betaoxidace mastných kyselin (deficit MCAD).
  • USG břicha (především zobrazení ledvin, jater, pankreatu a žlučníku) event. RTG nativní snímek břicha.


  • Screening dědičných poruch metabolizmu (DPM): plazmatické hladiny amoniaku a laktátu, eventuálně stanovení organické aminoacidurie a spektra aminokyselin, pyruvátu a karnitinu v séru.
  • U postmenarcheálních dívek vyšetření HCG-s.
  • RTG kontrastní vyšetření: polykací akt a pasáž GIT kontrastní látkou.
  • ORL, psychologické a neurologické vyšetření doplněné případně o RTG či CT vedlejších dutin nosních, CT či lépe MRI mozku k vyloučení extraintestinálních příčin zvracení.


  • Vyšetření celiakie (EMA, AGA, AGG, aTTG),
  • nespecifických střevních zánětů (ANCA, ASCA protilátky, USG střeva, enteroklýza),
  • porfyrie (δ-ALA, porfobilinogen),
  • endokrinně aktivních tumorů (katecholaminy v moči, kyselina vanilmandlová a homovanilová),
  • endokrinopatií (plazmatický kortizol a další hormony).
  • Fibroskopie horní partie GIT spojená s biopsií a odběrem vzorku na Helicobacter pylori případně enterobiopsií.
  • Studie gastrointestinální motility, CT vyšetření břicha, vyšetření vestibulárního aparátu, audiologické vyšetření, VEP – vizuální evokované potenciály (lze odlišit děti s periodickým syndromem a děti s jiným typem cefaley).[3]

Ublinkávání[upravit | editovat zdroj]

  • definice: malé zvracení nebo vytékání malého množství potravy z úst,
  • bývá projevem jícnového refluxu,
  • u malých kojenců bývá velmi časté, většinou neovlivňuje negativně prospívání (happy spitter),
  • považuje se za normální stav a mizí do 12–18 měsíců.

Ruminace[upravit | editovat zdroj]

  • definice: regurgitace malého množství stravy ze žaludku do úst, potrava je znovu rozžvýkána a znovu spolknuta s pocitem uspokojení,
  • bývá vyvolávána manipulací prstů v ústech či pohyby jazyka,
  • může vést k dystrofizaci dítěte,
  • vyskytuje se vzácně u neuropatických a mentálně postižených dětí.

Gastroezofageální reflux[upravit | editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Gastroezofageální reflux (pediatrie).
  • definice: na vůli nezávislá regurgitace žaludečního obsahu do jícnu,
  • pokud se přidá i pylorický reflux, může se do jícnu regurgitovat i pankreatická šťáva a žluč,
  • gastroesofageální reflux (GER) má tady charakter kyselý nebo zásaditý,
  • je to do jisté míry fyziologický jev, který ustupuje s věkem (viz ublinkávání kojenců),
    • u kojenců se projevuje jako ublinkávání nebo zvracení,
    • u větších dětí jako GER pyróza,
  • u 60 % dětí se GER upravuje spontánně do 18 měsíců, 30 % má projevy GER do 4 let,
  • pokud se to neléčí, asi 10 % může mít různé komplikace.

Pravé zvracení[upravit | editovat zdroj]

  • definice: usilovné vyprázdnění větší části žaludečního obsahu v jednom okamžiku,
  • ptáme se na:
    • charakter (zvracení obloukem…),
    • zda předchází nauzea či nikoli (cerebrální zvracení),
    • souvislost s kašlem a jídlem – zda začíná bezprostředně po jídle nebo bez závislosti,
  • zjišťujeme předchozí psychické vzrušení, dřívější náchylnost ke zvracení, množství zvratků, zápach (intoxikace, aceton),
  • příměs žluči značí duodenogastrický reflux,
  • zvracení je častý projev různých onemocnění,
  • často je provázeno acidózou a ketonémií z lipolýzy,
  • příčiny – v GIT: malformace a obstrukce (hiátová hernie, pylorostenóza, volvulus, atrézie, mekoniový ileus, Hirschprungova choroba, peptický vřed…),
  • laboratorní vyšetření:

Syndrom cyklického zvracení (acetonemické zvracení)[upravit | editovat zdroj]

  • charakterizován různě frekventními atakami opakovaného zvracení (průměrně se vyskytuje jedna ataka měsíčně, epizoda trvá průměrně 24 hodin);
  • epizody probíhají v různé tíži a zejména u malých dětí mohou být příčinou rychlé dehydratace, hypoglykemie, iontové dysbalance a metabolické acidózy;
  • epizody obvykle probíhají stereotypně co do začátku, průběhu, trvání i intenzity
  • postihuje především děti (nejčastěji začíná mezi 2. a 7. rokem);
  • etiopatogeneze zůstává nejasná (bývá diskutován vztah s migrénou a adrenergní autonomní dysfunkcí);
  • průběh: málo sacharidů → vyčerpání glykogenu → lipolýza → acidóza a ketóza;
  • diagnóza per exclusionem po vyloučení organických příčin.

Dle Římských kritérií II jde o funkční poruchu GI traktu definovanou výskytem tří a více epizod intenzivní náhlé nauzey a opakovaného zvracení, které trvají hodiny až dny, mezi epizodami jsou zcela asymptomatické intervaly trvající týdny až měsíce. Zároveň není přítomno žádné metabolické, neurologické či GI onemocnění strukturální či biochemické povahy (Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 45, Suppl. II, s. II60–II68.).

  • Profylaxe (zabránění vzniku dalších epizod): eliminace spouštěcích faktorů, ev. dlouhodobá medikace antimigreniky, neuroleptiky, prokinetiky, antiepileptiky, betablokátory.
  • Abortivní terapie v prodromální fázi: režimová opatření (klid, ticho, šero, spánek, analgezie paracetamolem při bolesti hlavy či břicha nebo benzodiazepiny ke zmírnění úzkosti a nauzey), prokinetika, antiemetika.
  • Symptomatická léčba: perorální náhrada vody, glukózy a iontů, ev. parenterální rehydratace s korekcí iontových ztrát (roztoky s glukózou, sodíkem a draslíkem).[3]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. MITROVÁ, Katarína. Zvracející dítě. Pediatrie pro praxi [online]. 2014, roč. 15, vol. 5, s. 275-279, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2014/05/06.pdf>. 
  2. a b c d e f g LEBL, Jan a Jiří BRONSKÝ, et al. Malá diferenciání diagnostika v pediatrii. 1. vydání. Praha : Galén, 2012. s. 77-84. ISBN 978-80-7262-939-8.
  3. a b POKORNÁ KLÍMOVÁ, L a J GUT. Syndrom cyklického zvracení. Pediatrie pro praxi [online]. 2007, roč. -, s. 36-38, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2007/01/08.pdf>. ISSN 1803-5264. 

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 10.07.2009]. <http://jirben.wz.cz>.

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.
  • ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.