Anestetika (zubní lékařství)

Z WikiSkript

Lokální anestetika jsou látky, které blokují vznik a vedení vzruchu ve všech vzrušivých tkáních. [1] LA způsobí pokles propustnosti Na+ kanálů jejich blokádou na membránách nervů a tudíž dojde k narušení depolarizace a zabránění vzniku akčního potenciálu.

Vlastnosti ideálního anestetika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Snadná penetrace do tkání.
  • Reversibilní účinek.
  • Rychlý nástup po aplikaci.
  • Malá toxicita.
  • Bez alergenních účinků, nedráždivost.
  • Rychlá metabolizace v organismu bez toxických metabolitů.

Faktory ovlivňující účinnost anestetika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

pH prostředí
  • Kyselé prostředí vznikající při zánětu zhoršuje účinek anestetika. (Opožděný nástup, neúplná analgezie, rychlejší odeznění účinku), protože:
    • Kyselé prostředí snižuje tvorbu neionizované frakce LA a tím pokles schopnosti pronikat do tkání.
    • Zánětlivý exsudát inhibuje efekt LA.
    • Hyperemie a vazodilatace v oblasti zánětu vede k rychlejšímu odplavování LA do oběhu.
Disociovatelnost LA
Koncentrace
  • S rostoucí koncentrací je i rychlejší nástup účinku, avšak roste riziko toxických účinků na organizmus. Obvykle jsou stomatologická anestetika ve 2–4% roztocích.
Rozpustnost v tucích
  • 90 % nervové membrány je tvořeno lipidy, s liposolubilitou LA roste i jeho účinek.
Schopnost vázat se na proteiny
  • 10 % nervové membrány je tvořeno proteiny, vytvořením vazby s touto bílkovinnou složkou zabraňuje úniku LA do oběhu a prodlužuje dobu účinku LA.
Místo aplikace LA
  • Vaskularizovaná tkáň zhoršuje účinek. Nedeponujeme LA do ložiska zánětu, do abscesu, do cévy.
Množství LA

Tlak – anestetikum lépe účinkuje, je-li v místě depozice natlakováno (malý prostor).

Čas podání – v rámci cirkadiánního rytmu nejdéle účinkuje od 15 do 17 h, nejkratší výdrž má v noci a časně ráno.

U kuřáků častěji selhává.

Degradace probíhá v játrech za účasti pseudocholinesterázy. Eliminaci z organizmu zajišťují ledviny.

Rozdělení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Esterová anestetika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jediným zástupcem esterových přirozených anestetik je kokain. Má dobré anestetické i vazokonstrikční účinky. Způsobuje závislost jako návyková droga. Používá se v ORL, kde je součástí Hirschova roztoku - znecitlivuje a zároveň způsobuje oplasknutí nosní sliznice.
  • Mezi syntetická esterová anestetika patří: prokain, tetrakain, chlorprokain a benzokain. Prokain je málo toxický ale špatně prostupuje tkáněmi, tetrakain působí pomalu, chlorprokain působí krátce a benzokain je velmi toxický (používá se jen povrchově). Jsou to estery kyseliny paraaminobenzoové.
  • Metabolizují se jak v játrech i v plazmě pomocí pseudocholinesterázy.
  • Degradační produkt PAB může způsobit alergickou reakci.
  • Vyšší plazmatická koncentrace může způsobit:
    • zpomalení vedení SA uzlu,
    • vazodilataci s následnou hypotenzí,
    • svalové záškuby až tonicko-klonické křeče.
  • Nezpůsobují však maligní hypertermii.

Amidová anestetika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Mezi amidová anestetika patří: artikain, lidokain, trimekain, prilokain, cinchokain, bupivakain a mepivakain.
  • Obecně mají delší dobu účinku než esterová anestetika.
  • Jsou pomalu odbourávána pouze v játrech (CYP450).
  • Alergie se vyskytují jen zřídka.
  • Vyšší plazmatická koncentrace může způsobit:
    • zpomalení vedení SA uzlu,
    • vazodilataci s následnou hypotenzí,
    • svalové záškuby až tonicko-klonické křeče.
  • Mohou způsobit maligní hypertermii.

Farmakokinetika a dynamika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Vstřebání látky do oběhu závisí především na způsobu podání, prokrvení tkáně a vazodilatačních/vazokonstrikčních vlastnostech anestetika.
  • U slizniční aplikace dochází k nejrychlejšímu průniku do oběhu z tracheální sliznice, pomaleji z orofaryngeální oblasti a nejdelší poločas mají v jícnu.
  • Injekční podání – v závislosti na vaskularizaci a vlastnostech anestetika.

Přísady anestetik[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vazokonstrikční přísady[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Význam:

  • zpomalují rychlost vstřebávání anestetika;
  • prodlužují dobu působení anestetika;
  • snižují množství spotřebovaného anestetika;
  • snižují riziko toxické reakce;
  • snižují krvácení.

Adrenalin se používá většinou v koncentraci 1:200 000 (tj. 1 mg/200 ml = 5 ug/ml).

U predisponovaných pacientů je riziko vzestupu krevního tlaku, tachykardie, srdeční arytmie.

Pacienti s těmito chorobami považujeme za rizikové

U pacientů s významným rizikem dáváme přednost anestetikům bez vazokonstrikční přísady (Mepivakain). [2]

Konzervační látky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Používají se v koncentracích 0,055–0,1 %. V potravinách a kosmetických přípravcích jsou označovány jako E216 a E218.

Stabilizátory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Stabilizátory se používají, aby zabránily rozkladu katecholaminů.

Lokální anestezie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Lokální a svodná anestezie (zubní lékařství).

Infiltrační anestezie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Infiltrační anestezie se používá v celé horní čelisti a ve frontálním úseku čelisti dolní, protože v těchto oblastech se nachází spongiózní kost, do které může anestetikum difúzí prostoupit aby dočasně inaktivovalo vzrušivost nervu v ní probíhajícího. Celkový objem použitého anestetika se pohybuje mezi dvěma a čtyřmi mililitry. Větší množství se aplikuje z vestibula (1,5 ml). Zbylých 0,5 ml se aplikuje z orální strany.

  • Injekční technika:
Anestetikum se aplikuje submukózně ale supraperiostálně na přechodní řasu vestibula. Pro extrakci se aplikuje anestetikum ještě z orální strany a to v místě předpokládaného kořenového hrotu. Jehla se zavádí zbroušenou stranou směrem k zubu. Anestetikum se vstřikuje již po proniknutí do sliznice, aby další postup jehly byl bezbolestný.

Svodná anestezie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Místa aplikace svodové anestezie ve foramen palatinum majus s nervus palatinus a foramen incisivum s nervus nasopalatinus
Anestezie ve foramen incisivum

Anestetikum se aplikuje v blízkosti nervového vlákna před jeho vstupem či výstupem z čelistní kosti.

  • V horní čelisti jsou aplikační místa:
    • foramen infraorbitale – nalezneme ho na průsečíku tzv. Černého přímky s kolmicí ze zornice oka, nervus infraorbitalis, rami alveolares superiores medii et anteriores;
    • tuber maxillaerami alveolares superiores posteriores;
    • foramen incisivumnervus nasopalatinus;
    • foramen palatinum majusnervus palatinus.
  • V dolní čelisti jsou aplikační místa:
    • foramen mandibulaenervus alveolaris inferior;
    • foramen mentale – vystupuje dorsokraniálně, nervus mentalis.
  • Injekční technika:
Svodná anestezie se nejčastěji používá v místě foramen mandibulae. Jehla se vpichuje z protilehlého koutku 1 cm nad okluzní rovinu dolních molárů, 1 cm za posledním molárem kolmo. Po kontaktu s kostí a negativní aspiraci aplikujeme 2 ml anestetika. Touto anestezií dosáhneme pouze znecitlivění z orální strany. Z vestibulární strany musíme použít infiltrační způsob anestezie. K tomu potřebujeme 1–2 ml anestetika.

Místní komplikace injekční anestezie

  • Poranění nervu – možno poranit: n. lingualis (parestezie až anestezie), n. VII − periferní obrna, n. alveolaris inf. − dlouhodobé parestezie v oblasti dolního rtu. ! neurodystrofický vřed − pac. se při necitlivosti pokouše (oblast tváři, rtů), možná infekce (vyplachovat antiseptiky, případně nasadit ATB). Léčí se podáváním vitaminu B (Thiamin a B12);
  • Obrna lícního nervu – při mandibulární anestezii;
  • Poranění cévy – vznik hematomu a následné kontraktury (může být i myogenní při poranění m. pterygoideus med.), první pomoc: ledový obklad, stlačení, v případě zánětu se podávají antibiotika;
  • Anemické zóny − časté, bílý flíček v místě vpichu, způs. vasokonstriktory;
  • Poinjekční nekrózy – způsobeny vasokonstrikcí, dále toxická nekróza. V oblasti patra = Willigerova nekróza. Pac. provádí výplachy úst odvarem z heřmánku, analgetiky, anestezující a granulační podporující pastou;
  • Poranění svalu − nejč. m. pterygoideus med., vznik hematomu mezi svalovými snopci, tím dojde ke ztrátě elasticity, tzv. myogenní kontraktura, situaci řešíme rehabilitací + prohříváním;
  • Zanesení infekce;
  • Otok − symptom, jehož podkladem je hematom. Může být způsoben i alergickou reakcí (difuzní otok). Nejč. poranění plexus pterygoideus (velké riziko při anestezii na tuber maxillae);
  • Poruchy zraku − reflektorický spasmus a. centralis retinae + drážděný sympatikus. !KI pro aplikaci anestetika − glaukom. Řešení − hlavně uklidnit pacienta (diazepam), podat papaverin 2 ml s.c.;
  • Zalomení jehly − dnes se už moc nestává, dříve z důvodu opakované sterilizace. Zalomenou jehlu musíme odstranit buď peánovými kleštěmi nebo chirurgicky (pokud nevyčnívá);


Celkové komplikace po injekční anestezii[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Kolaps − nesouvisí přímo s anestetikem, spíš stresová reakce (náhlá příhoda), synkopa.
  • Alergická reakce − k léčbě se užívají antihistaminika a kortikoidy. První pomoc: adrenalin − 2ml + 8ml fyz. roztoku, i.v. aplikace, můžu v krátkých intervalech opakovat, nebo epinefrin.;
  • Anafylaktická reakce − k léčbě se užívá adrenalin 1 mg i.v., hydrokortizon 400–600 mg i.v., antihistaminika i.v., noradrenalin 1–2 mg v infuzi, pacient se má uvést do Trendelenburgovy polohy;
  • Náhlé kolapsy až úmrtí − pacient se uvede do horizontální polohy, uvolníme mu oděv, další postup je různý;
  • Toxická reakce − předávkování pac. farmakem - absolutní (extrémně velké množství najednou) / relativní (přiměřené množství, ale nesprávně, např. intravasálně), závisí na koncentraci, dávce a technice podání anestetika! Zhodnotit: věk, celkový zdrav. stav (!!! on. jater a ledvin), hmotnost. První pomoc − anxiolytikum − 5−10mg diazepamu i.v., i.m., Apaurin, Seduxen. Dále kyslík. Zdroj.
  • Křeče;


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. DOSTÁLOVÁ, Tatjana, et al. Stomatologie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, a.s, 2008. 196 s. ISBN 978-80-247-2700-4.
  2. PAZDERA, Jindřich. základy ústní a čelistní chirurgie. 1. vydání. Olomouc : Universita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1670-0.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • MAZÁNEK, Jiří a František URBAN, et al. Stomatologické repetitorium. 1. vydání. Praha : Grada Publishing a.s, 2003. 456 s. ISBN 80-7169-824-5.
  • SVOBODA, Otto, et al. Stomatologická propedeutika : Učebnice pro lékařské fakulty. 1. vydání. Avicenum, 1984. 392 s. 
  • DOSTÁLOVÁ, Tatjana, et al. Stomatologie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, a.s, 2008. 196 s. ISBN 978-80-247-2700-4.
  • ŠČIGEL, Vladimír. Lokální anestezie v praxi zubního lékaře. 1. vydání. Praha : Quintessenz, spol. s.r.o, 2004. ISBN 80-903181-4-2.