Angíny

Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji mandlí patrových.

Tab. Rozdělení angín

mikrobiologické	patologické	anatomické	patogenetické
			angíny samostatné (hnisavé)	angíny symptomatické (sdružené)	angíny druhotné
bakteriální	katarální	palatinální	angina catarrhalis	spálová angína	angina agranulocytotica
virové	lakunární	retronazální	lacunaris	angina monocytotica	angina leukemica
mykotické	folikulární	lingvální	follicularis	angina vesiculosa (herpangína)
	vezikulózní		pseudomembranacea	angína při orofaryngeální formě tularemie
	pseudomembranózní		ulceromembranacea	angína gonorrhoica
	ulceromembranózní		retronasalis	difterická angína
	flegmonózní		lingvalis
	gangrenózní

Etiologie a patogeneze

Bakterie

Z 90 % způsobena patogenem Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok). Přenáší se kapénkami a průběh bývá obvykle bouřlivý. Mezi další, méně časté bakterie patří: pneumokok, stafylokok, hemofilus, jejichž průběh bývá obvykle mírnější.

Člověk bývá často sám sobě nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění). Kultivace na streptokoka je málo průkazná, protože je často součástí fyziologické flóry.

Viry

Mezi častá agens patří chřipka, herpes viry, coxsackie (herpangína), EBV. Infekce často překračuje tonzilární tkáň.

Mykózy

Spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, imunosupresi, diabetes mellitus a AIDS.

Angíny se často vyskytují v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení) a dále pod vlivem narušení imunity či stresu.

Hnisavé (samostatné) angíny

Nejčastěji na patrových mandlích – angina palatina.

Angina lacunaris

Lakunární angína

Nejčastější forma angíny, kterou obvykle způsobuje Streptococcus pyogenes. Hlavní zánětlivý děj se odehrává v lakuně. Dochází k exsudaci fibrinu, který se mísí s hnisem a vytéká z lakun na povrch. Tam koaguluje kolem vstupu do lakuny, a vytváří žlutobělavý terč. Povlak je spojen pouze s lakunou a lze jej strhnout. Jedná se o povlaky, nikoliv o čepy, které se vyskytují u chronických forem.

Nejvyšší výskyt je u školních dětí a v rané dospělosti. Často recidivuje.

Klinický obraz a diagnostika

Mezi obvyklé příznaky patří horečka nad 38 °C (u dětí až o stupeň více), často iniciální třesavka, schvácenost, u dětí bolesti břicha a zvracení. Oboustranná bolest v krku, zhoršující se při polykání, která může vyzařovat do hloubky ucha (společná inervace n. V. , IX., X.). Dále se objevuje foetor ex ore, hypersalivace a bolestivé zduření uzlin v trigonum caroticum. Na tonzilách nacházíme terče fibrinohnisavého exsudátu, které nepřesahují hranice tonsil. Měkké patro a oblouky jsou pohyblivé.

Terapie

Pokud nejsou známky celkového onemocnění, myslíme na Streptococcus pyogenes. Podáváme antibiotika (fenoxymetylpenicilin) – 7 dnů, a na závěr depotní penicilin (prokainbenzylpenicilin), příp. cefalosporiny 1. a 2. genereace, makrolidy, klindamycin. Antibiotika léčbu zásadně nezkracují, podáváme je především, abychom předešli vzniku komplikací.

Spolu s antibiotiky nasazujeme symptomatickou léčbu zahrnující antipyretika, kloktadla, zapářkové obklady, tekutou stravu a klidový režim. Na závěr léčení je vhodné zkontrolovat zánětlivé parametry, eventuálně proteinurii.

Zvětšené tonsily u streptokokové angíny

Angina catarrhalis

Jedná se o formu akutní tonsilofaryngitidy a bývá součástí chřipkových onemocnění nebo samostatně jako první fáze hnisavých angín. Projevuje se zarudnutím a rychlým zbytnění mandle až na dvojnásobek během 24 hodin.

Angina follicularis

Vzácnější forma, která může probíhat skrytě společně s lakunární formou. Hlavní patologie probíhá ve folikulech, které se přeměňují v drobné, žlutě prosvítající abscesy. Klinický obraz a léčba jsou totožné s lakunární angínou. Vzhledem k tomu, že infekce probíhá hlouběji, dochází k většímu zajizvení, čímž se zvyšuje riziko přechodu do chronicity.

Petechie u streptokokové angíny

Angina pseudomembranacea

Pablánová angína, typická pro angínu difterickou (dnes vzácná). Infekce destruuje nejen stroma tonsil, ale i okolí. Na povrchu mandle se fibrinovou exsudací tvoří pablána, jež nelze tak lehce setřít jako povlak u lakunární angíny. V případě odstranění pablány dochází ke krvácení. Někdy v toto stádium můžu přejít lakunární angína, která ale nepřesahuje okraj mandlí (u pravé difterie pablány přesahují okraj mandlí).

Terapie

Prokainpenicilin, erytromycin.

Pablánová angína

Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincentova angína)

Sekundární angína způsobená oportunní mikroflórou – anaerobní Bacillus fusiformis (fusospirilóza) a Borrelia vincenti. Analogická ulcerózním gingivitidám. Dnes je vzácná, vyskytuje se u lidí se špatnou ústní hygienou, podvýživou a vitamínovou karencí (pokročilí alkoholici, bezdomovci, narkomani).

Klinický obraz a diagnostika

Pocit jednostranného škrábání v krku, ale není omezeno polykání. Horečky nejsou přítomny. Na jedné z tonsil je patrný nekrotizující proces, patrný jako kráterovitý, špinavě šedě povleklý vřed, který bývá provázen foetor ex ore. Někdy můžeme obdobný proces vidět i na dásních. Nález může připomínat tumor mandle, případně granulomatózní zánět.

Terapie

Mandli potíráme peroxidem vodíku.

Angina retronasalis

Postihuje děti předškolního a školního věku. Jedná se o postižení tonsily hltanové, která bývá postižena méně často, což se připisuje samočistící schopnosti mandle (je pokryta respiračním epitelem s pohárkovými bb. a má mnoho slinných žlázek v okolí).

Klinický obraz a diagnostika

Podobný palatinální angíně, ale bolest je pociťována v hloubce za nosem, a stoupá při polykání (otěrem měkkého patra). Bývá provázena nosní neprůchodností, patologickou sekrecí a huhňavostí. Hltanová mandle je zvětšená, zarudlá, někdy s povlaky. Stékající hlenohnis z nosohltanu způsobuje hnisavou rýmu. Při současném postižení ústí Eustachovy trubice dochází k porušení středoušní ventilace. Může způsobit až převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek nebo katarální otitis media Bývají přítomny zduřelé uzliny za horní třetinou hrany m. sternocleidomastoideus.

Terapie

Obdobná jako u palatinální angíny, případně podáváme nosní kapky s antibiotiky.

Angina lingualis

Vzácné postižení jazykové mandle (na dně každé lakuny je slinná žlázka s čistící schopností). Vyskytuje se častěji po tonzilektomii.

Angíny symptomatické

Akutní tonzilitida je součástí celkového infekčního onemocnění. Jedná se o místní příznaky celkového infekčního onemocnění s bakterémií či virémií. Vyskytují se jako katarální formy (spíše jako faryngotonzilitidy) – u chřipek, spalniček a poliomyelitidy.

Spálová angína

Původcem bývá β-hemolytický Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště je odpovědné za doprovodné příznaky. Vyskytuje se typicky v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4–12 let).

Klinický obraz a diagnostika

Katarální až lakunární angína, malinový jazyk, erytém obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak). Bývá přítomno zduření regionálních lymfatických uzlin. Mezi celkové příznaky patří zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin – embolizační predilekce) a drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Spálová angína.

Angina monocytotica

Angína při infekční mononukleóze, jejíž původcem bývá EBV nebo vzácněji CMV. Dříve byla převaha onemocnění u mladistvích, dnes se vyskytuje především u dětí. U dětí je inkubační doba asi 2 týdny, u dospělých i déle.

Rozlišujeme formu abdominální, při které je výrazná hepatosplenomegalie a formu lymfonodální, u které převažují příznaky na mandlích a uzlinách.

Klinický obraz a diagnostika

Vyčerpávající horečky s ranními a večerními maximy, třesavky, bolesti v krku a hlavy. Na mandlích bývají šedozelené pablány spolu s foetor ex ore. Může být periorbitální otok (Bassův fenomén) a enantém na patře. Průběh je značně variabilní. Bývá přítomné generalizované zduření lymfatických uzlin, nejvíce na palatinálních. V krevním obraze nacházíme atypické lymfocyty. V 90 % jsou pozitivní jaterní testy. Může připomínat sepsi při angíně, hnisavé angíny nebo listeriózu.

Terapie

Především symptomatická, což zahrnuje mírnění horeček a bolestí. Důležité je dodržování přísné jaterní diety. Při komplikaci bakteriálním zánětem podáváme antibiotika.

Nepodáváme širokospektré aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), hrozí výsev toxoalergického, svědivého exantému.

Angina vesiculosa (herpangína)

Letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku. Onemocnění způsobují viry Coxsackie skupiny B a ECHO-viry (podobné může vyvolat i HSV či VZV). Často se projevuje jako tonzilofaryngostomatitida.

Klinický obraz a diagnostika

Vysoké horečky, nechutenství, dysfagie, zvracení, bolesti hlavy, břicha. Na hrdle, na mandlích a na obloucích 1–2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem. Během 2 dnů se mění v kruhovité ulcerace. Spontánně odezní zhruba za 7–10 dnů.

Terapie

Symptomatická léčba zahrnující lokální ošetření (genciánová violeť).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Herpangína.

Angíny druhotné

Vznikají v průběhu zhroucení imunitního systému (hlavně buněčné imunity) – akutní hematologická onemocnění jako je agranulocytóza (angina agranulocytotica), AML, ALL (angina leukemica).;

Projevuje se jako ulcerózní až nekrotická tonzilitida, často asymetrická, současně bývá i stomatitida. Nápadná bývá absence zduřelých spádových lymfatických uzlin. Stav je těžký, pacient bývá celkově schvácený, hrozí rozvoj sepse. Léčba náleží hematologům.

Terapie tonzilofaryngitid podle etiologie

Etiologie	Léčba 1. volby	Léčba 2. volby
adenoviry	symptomatická	–
EBV, CMV	symptomatická	–
St. pyogenes	penicilin V nebo procain-G-PEN	makrolidy, linkosamidy
Arcanobacterium haemolyticum	makrolidy	doxycyklin
Cor. diphtheriae	antitoxin + PEN G	antitoxin + makrolid
N. gonorrheae	ceftriaxon/cefepim jednorázově	ciprofloxacin jednorázově

Častou chybou je podání ATB u virové etiologie, zbytečné podání makrolidů bez pozitivní alergologické anamnézy místo penicilinu nebo indikace ATB bez mikrobiologického vyšetření.

Odkazy

Související články

• Diferenciální diagnostika povlakových angin
• Chronická tonzilitida
• Komplikace tonsillitid

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/orl_jb.doc>.

Použitá literatura

• KLOZAR, Jan, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X.