Angíny

Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji mandlí patrových.

Tab. Rozdělení angín

mikrobiologické	patologické	anatomické	patogenetické
			angíny samostatné (hnisavé)	angíny symptomatické (sdružené)	angíny druhotné
bakteriální	katarální	palatinální	angina catarrhalis	spálová angína	angina agranulocytotica
virové	lakunární	retronazální	lacunaris	angina monocytotica	angina leukemica
mykotické	folikulární	lingvální	follicularis	angina vesiculosa (herpangína)
	vezikulózní		pseudomembranacea	angína při orofaryngeální formě tularemie
	pseudomembranózní		ulceromembranacea	angína gonorrhoica
	ulceromembranózní		retronasalis	difterická angína
	flegmonózní		lingvalis
	gangrenózní

Etiologie

Bakterie

• 90 % Streptococcus pyogenes (β hemolytický),
• přenos kapénkami, průběh bouřlivý,
• další agens – pneumokok, stafylokok, hemofilus – méně časté, mírnější,
• člověk je často sám sobě nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění),
• kultivace na streptokoka je málo průkazná, protože je často součástí fyziologické flóry.

Viry

• chřipka, herpes viry, coxsackie (herpangína), EBV…
• infekce často překračuje tonzilární tkáň.

Mykózy

• spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, imunosupresi, diabetes a AIDS.

Patogeneze

Angíny mají častý výskyt v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení…) a dále pod vlivem narušení imunity či stresu.

Hnisavé (samostatné) angíny

• nejčastěji na patrových mandlích – angina palatina.

Angina lacunaris

Lakunární angína

• nejčastější forma angíny vůbec,
• hlavně Streptococcus pyogenes,
• vyskytuje se často u školních dětí a v rané dospělosti, často recidivuje,
• hlavní zánětlivý děj se odehrává v lakuně – exsuduje se fibrin, mísí se s hnisem a vytéká z lakun na povrch, kde koaguluje kolem vstupu do lakuny jako žlutobělavý terč. Povlak má spojení jen s lakunou a jde z ní strhnout (jsou to povlaky, ne čepy — čepy jsou u chronické tonsilitidy).

Příznaky

• horečka nad 38 °C (u dětí až o stupeň více),
• často iniciální třesavka, schvácenost, u dětí často bolí břicho a zvrací,
• oboustranná bolest v krku, horší při polykání, vyzařuje do hloubky ucha (společná inervace n. V. , IX., X.),
• foetor ex ore, hypersalivace, bolestivé zduření uzlin v trigonum caroticum.

Nález

• na tonzilách – terče fibrinohnisavého exsudátu – nepřesahují hranice tonsil,
• měkké patro a oblouky jsou pohyblivé,
• antibiotika průběh podstatně nezkracují.

Léčba

• pokud nejsou známky celkového onemocnění, myslíme na Streptococcus pyogenes,
• podáváme antibiotika (fenoxymetylpenicilin) – 7 dnů a na závěr depotní penicilin (prokainbenzylpenicilin), příp. cefalosporiny 1. a 2. genereace, makrolidy, klindamycin,
• symptomatická léčba – antipyretika, kloktadla, zapářkové obklady, tekutá strava, klid,
• na závěr léčení zkontrolovat zánětlivé parametry, eventuálně proteinurii.

Zvětšené tonsily u streptokokové angíny

Angina catarrhalis

• formou tonsilopharyngitis acuta je součástí chřipkových onemocnění nebo samostatně jako první fáze hnisavých angín;
• zarudnutí a rychlé zbytnění mandle až 2× během 24 hodin.

Angina follicularis

• podstatně vzácnější, nebo probíhá skrytě souběžně s lakunární formou;
• hlavní patologie je ve folikulech – jsou změněny v drobné abscesy, žlutě prosvítají;
• symptomy, klinický nález a léčba jsou stejné jako u lakunární angíny;
• infekce je hlouběji, takže vzniká větší jizvení, častější chronicita.

Petechie u streptokokové angíny

Angina pseudomembranacea

• pablánová angína – typická pro angínu difterickou (dnes vzácná);
• infekce destruuje i okolí a na povrchu mandle se fibrinovou exsudací tvoří pablána, jejíž odstranění způsobí krvácení;
• někdy v toto stádium přejde lakunární angína – ta nepřesahuje okraj mandlí (u pravé difterie pablány přesahují okraj mandlí);
• terapie: prokainpenicilin, erytromycin.

Pablánová angína

Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincentova angína)

• fusospirilóza;
• sekundární angína způsobená oportunní mikroflórou – anaerobní Bacillus fusiformis a Borrelia vincenti;
• analogická ulcerózním gingivitidám;
• dnes je vzácná, častěji lidí se špatnou ústní hygienou, podvýživou a vitaminovou karencí (pokročilí alkoholici, bezdomovci, narkomani).

Příznaky

• pocit jednostranného škrábání v krku;
• polykání není omezeno;
• nejsou horečky, občas subfebrilie.

Klinický nález

• jednostranný nekrotizující proces, který provází foetor ex ore;
• na jedné tonzile je kráterovitý, špinavě šedě povleklý vřed;
• mandle nebývá výrazně zvětšená, okolí vředu je klidné;
• někdy podobný nález je na dásni.

Diferenciální diagnostika

• tumor mandle;
• dříve TBC a lues.

Léčba

• Bacillus fusiforme je anaerob citlivý na peroxid, kterým mandli potíráme.

Angina retronasalis

• postihuje děti předškolního a školního věku,
• jde o postižení tonsily hltanové – je postižena méně často, což se připisuje samočistící schopnosti mandle (je pokryta respiračním epitelem s pohárkovými bb. a má mnoho slinných žlázek v okolí).

Příznaky

• obecné – podobné palatinální angíně;
• bolest je ale pociťována v hloubce za nosem, stoupá při polykání (otěrem měkkého patra);
• provázena nosní neprůchodností, patologickou sekrecí a huhňavostí;
• při současném postižení ústí Eustachovy trubice dochází k porušení středoušní ventilace;
• zduřelé uzliny za horní třetinou hrany m. sternocleidomastoideus.

Nález

• nárůst objemu hltanové mandle, zarudnutí, někdy povlaky;
• stékající hlenohnis z nosohltanu, hnisavá rýma;
• příp. převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek, katarální otitis media.

Léčba

• jako palatinální angína, příp. nosní kapky s antibiotiky.

Angina lingualis

• vzácné postižení jazykové mandle (vzácné proto, že na dně každé lakuny je slinná žlázka, která spolehlivě čistí);
• častěji bývá po tonzilektomii.

Angíny symptomatické

• akutní tonzilitida je součástí celkového infekčního onemocnění;
• jsou to místní příznaky celkového infekčního onemocnění s bakterémií či virémií;
• karatální formy (spíše jako faryngotonzilitidy) – časté u chřipek, spalniček, poliomyelitidy…

Spálová angína

 Podrobnější informace naleznete na stránce Spálová angína.

• původce: β-hemolytický streptokok Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště je odpovědné za doprovodné příznaky;
• výskyt typicky v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4–12 let).

Klinický obraz

• katarální až lakunární angína;
• malinový jazyk;
• erytém obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak);
• zduření regionálních lymfatických uzlin;
• celkové příznaky: zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin – embolizační predilekce);
  • drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak).

Angina monocytotica

• angína při infekční mononukleóze;
• původce: EBV, vzácněji CMV;
• dříve byla převaha onemocnění u mladistvích, dnes se výskyt přesouvá k dětem;
• u dětí je inkubace 2 týdny, u dospělých i značně déle.

Formy

• abdominální – hepatosplenomegalie;
• lymfonodální – převaha příznaků na mandlích a uzlinách.

Příznaky

• vyčerpávající horečky s ranními a večerními maximy a třesavkami;
• bolesti v krku a hlavy;
• může být periorbitální otok (Bassův fenomén) a enantém na patře
• průběh je značně variabilní.

Nález

• generalizované zduření lymfatických uzlin, nejvíce na palatinálních;
• krevní obraz – atypické lymfocyty;
• v 90 % jsou pozitivní jaterní testy;
• na mandlích šedozelené pablány a foetor.

Diferenciální diagnostika

• sepse při angíně, hnisavé angíny, listerióza.

Léčba

• symptomatická – mírníme horečky, bolesti, dáváme obklady, jaterní dieta, kloktadla;
• při komplikaci bakteriálním zánětem antibiotika.

Nepodáváme širokospektré aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), hrozí výsev toxoalergického, svědivého exantému.

Angina vesiculosa (herpangína)

• letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku;
• viry Coxsackie skupiny B a ECHO-viry (podobné může vyvolat i HSV či VZV);
• často formou tonzilofaryngostomatitidy.

Příznaky

• vysoké horečky, nechutenství, dysfágie, zvracení, bolesti hlavy, břicha.

Nález

• na hrdle, na mandlích, na obloucích 1–2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem, během 2 dnů se mění v kruhovité ulcerace;
• spontánně odezní zhruba za 7–10 dnů.

Léčba

• lokální ošetření (genciánová violeť), symptomatická léčba – herpangína odezní spontánně.

Angíny druhotné

• v průběhu zhroucení imunitního systému (hlavně buněčné imunity) – u akutních hematologických nemocí (agranulocytóza, AML, ALL);
  • angina agranulocytotica při dřeňových útlumech;
  • angin leukemica doprovázející akutní leukémii;
• ulcerózní až nekrotická tonzilitida, často asymetrická;
• současně bývá i stomatitida;
• nápadná absence zduřelých spádových lymfatických uzlin;
• stav je těžký, schvácenost, sepse…
• léčba náleží hematologům.

Terapie tonzilofaryngitid podle etiologie

Etiologie	Léčba 1. volby	Léčba 2. volby
adenoviry	symptomatická	–
EBV, CMV	symptomatická	–
St. pyogenes	penicilin V nebo procain-G-PEN	makrolidy, linkosamidy
Arcanobacterium haemolyticum	makrolidy	doxycyklin
Cor. diphtheriae	antitoxin + PEN G	antitoxin + makrolid
N. gonorrheae	ceftriaxon/cefepim jednorázově	ciprofloxacin jednorázově

Častou chybou je podání ATB u virové etiologie, zbytečné podání makrolidů bez pozitivní alergologické anamnézy místo penicilinu nebo indikace ATB bez mikrobiologického vyšetření.

Odkazy

Související články

• Diferenciální diagnostika povlakových angin
• Chronická tonzilitida
• Komplikace tonsillitid

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/orl_jb.doc>.

Použitá literatura

• KLOZAR, Jan, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X.