Angíny

Z WikiSkript

Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji mandlí patrových.

Tab. Rozdělení angín
mikrobiologické patologické anatomické patogenetické
angíny samostatné (hnisavé) angíny symptomatické (sdružené) angíny druhotné
bakteriální katarální palatinální angina catarrhalis spálová angína angina agranulocytotica
virové lakunární retronazální lacunaris angina monocytotica angina leukemica
mykotické folikulární lingvální follicularis angina vesiculosa (herpangína)
vezikulózní pseudomembranacea angína při orofaryngeální formě tularemie
pseudomembranózní ulceromembranacea angína gonorrhoica
ulceromembranózní retronasalis difterická angína
flegmonózní lingvalis
gangrenózní

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Bakterie[upravit | editovat zdroj]

  • 90 % Streptococcus pyogenes (β hemolytický),
  • přenos kapénkami, průběh bouřlivý,
  • další agens – pneumokok, stafylokok, hemofilus – méně časté, mírnější,
  • člověk je často sám sobě nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění),
  • kultivace na streptokoka je málo průkazná, protože je často součástí fyziologické flóry.

Viry[upravit | editovat zdroj]

Mykózy[upravit | editovat zdroj]

  • spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, imunosupresi, diabetes a AIDS.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Angíny mají častý výskyt v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení…) a dále pod vlivem narušení imunity či stresu.

Hnisavé (samostatné) angíny[upravit | editovat zdroj]

  • nejčastěji na patrových mandlích – angina palatina.

Angina lacunaris[upravit | editovat zdroj]

Lakunární angína
  • nejčastější forma angíny vůbec,
  • hlavně Streptococcus pyogenes,
  • vyskytuje se často u školních dětí a v rané dospělosti, často recidivuje,
  • hlavní zánětlivý děj se odehrává v lakuně – exsuduje se fibrin, mísí se s hnisem a vytéká z lakun na povrch, kde koaguluje kolem vstupu do lakuny jako žlutobělavý terč. Povlak má spojení jen s lakunou a jde z ní strhnout (jsou to povlaky, ne čepy — čepy jsou u chronické tonsilitidy).
Příznaky
  • horečka nad 38 °C (u dětí až o stupeň více),
  • často iniciální třesavka, schvácenost, u dětí často bolí břicho a zvrací,
  • oboustranná bolest v krku, horší při polykání, vyzařuje do hloubky ucha (společná inervace n. V. , IX., X.),
  • foetor ex ore, hypersalivace, bolestivé zduření uzlin v trigonum caroticum.
Nález
  • na tonzilách – terče fibrinohnisavého exsudátu – nepřesahují hranice tonsil,
  • měkké patro a oblouky jsou pohyblivé,
  • antibiotika průběh podstatně nezkracují.
Léčba
Zvětšené tonsily u streptokokové angíny

Angina catarrhalis[upravit | editovat zdroj]

  • formou tonsilopharyngitis acuta je součástí chřipkových onemocnění nebo samostatně jako první fáze hnisavých angín;
  • zarudnutí a rychlé zbytnění mandle až 2× během 24 hodin.

Angina follicularis[upravit | editovat zdroj]

  • podstatně vzácnější, nebo probíhá skrytě souběžně s předchozí formou;
  • hlavní patologie je ve folikulech – jsou změněny v drobné abscesy, žlutě prosvítají;
  • symptomy, klinický nález a léčba jsou stejné jako u lakunární angíny;
  • infekce je hlouběji, takže vzniká větší jizvení, častější chronicita.
Petechie u streptokokové angíny

Angina pseudomembranacea[upravit | editovat zdroj]

  • pablánová angína – typická pro angínu difterickou (dnes vzácná);
  • infekce destruuje i okolí a na povrchu mandle se fibrinovou exsudací tvoří pablána, jejíž odstranění způsobí krvácení;
  • někdy v toto stádium přejde lakunární angína – ta nepřesahuje okraj mandlí (u pravé difterie pablány přesahují okraj mandlí);
  • terapie: prokainpenicilin, erytromycin.
Pablánová angína

Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincentova angína)[upravit | editovat zdroj]

  • fusospirilóza;
  • sekundární angína způsobená oportunní mikroflórou – anaerobní Bacillus fusiformis a Borrelia vincenti[1];
  • analogická ulcerózním gingivitidám;
  • dnes je vzácná, častěji lidí se špatnou ústní hygienou, podvýživou a vitaminovou karencí[1] (pokročilí alkoholici, bezdomovci, narkomani).
Příznaky
  • pocit jednostranného škrábání v krku;
  • polykání není omezeno;
  • nejsou horečky, občas subfebrilie.
Klinický nález
  • jednostranný nekrotizující proces, který provází foetor ex ore[1];
  • na jedné tonzile je kráterovitý, špinavě šedě povleklý vřed;
  • mandle nebývá výrazně zvětšená, okolí vředu je klidné;
  • někdy podobný nález je na dásni.
Diferenciální diagnostika
Léčba
  • Bacillus fusiforme je anaerob citlivý na peroxid, kterým mandli potíráme.

Angina retronasalis[upravit | editovat zdroj]

  • postihuje děti předškolního a školního věku,
  • jde o postižení tonsily hltanové – je postižena méně často, což se připisuje samočistící schopnosti mandle (je pokryta respiračním epitelem s pohárkovými bb. a má mnoho slinných žlázek v okolí).
Příznaky
  • obecné – podobné palatinální angíně;
  • bolest je ale pociťována v hloubce za nosem, stoupá při polykání (otěrem měkkého patra);
  • provázena nosní neprůchodností, patologickou sekrecí a huhňavostí;
  • při současném postižení ústí Eustachovy trubice dochází k porušení středoušní ventilace;
  • zduřelé uzliny za horní třetinou hrany m. sternocleidomastoideus.
Nález
  • nárůst objemu hltanové mandle, zarudnutí, někdy povlaky;
  • stékající hlenohnis z nosohltanu, hnisavá rýma;
  • příp. převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek, katarální otitis media.
Léčba
  • jako palatinální angína, příp. nosní kapky s antibiotiky.

Angina lingualis[upravit | editovat zdroj]

  • vzácné postižení jazykové mandle (vzácné proto, že na dně každé lakuny je slinná žlázka, která spolehlivě čistí);
  • častěji bývá po tonzilektomii.

Angíny symptomatické[upravit | editovat zdroj]

  • akutní tonzilitida je součástí celkového infekčního onemocnění[1];
  • jsou to místní příznaky celkového infekčního onemocnění s bakterémií či virémií;
  • karatální formy (spíše jako faryngotonzilitidy) – časté u chřipek, spalniček, poliomyelitidy

Spálová angína[upravit | editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Spálová angína.
  • původce: β-hemolytický streptokok Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště je odpovědné za doprovodné příznaky;
  • výskyt typicky v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4–12 let)[1].
Klinický obraz
  • katarální až lakunární angína;
  • malinový jazyk;
  • erytém obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak);
  • zduření regionálních lymfatických uzlin;
  • celkové příznaky: zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin – embolizační predilekce);
    • drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak)[1].

Angina monocytotica[upravit | editovat zdroj]

  • angína při infekční mononukleóze;
  • původce: EBV, vzácněji CMV;
  • dříve byla převaha onemocnění u mladistvích, dnes se výskyt přesouvá k dětem;
  • u dětí je inkubace 2 týdny, u dospělých i značně déle.
Formy
  • abdominální – hepatosplenomegalie;
  • lymfonodální – převaha příznaků na mandlích a uzlinách.
Příznaky
  • vyčerpávající horečky s ranními a večerními maximy a třesavkami;
  • bolesti v krku a hlavy;
  • může být periorbitální otok (Bassův fenomén) a enantém na patře
  • průběh je značně variabilní.
Nález
  • generalizované zduření lymfatických uzlin, nejvíce na palatinálních;
  • krevní obraz – atypické lymfocyty;
  • v 90 % jsou pozitivní jaterní testy;
  • na mandlích šedozelené pablány a foetor.
Diferenciální diagnostika
Léčba
  • symptomatická – mírníme horečky, bolesti, dáváme obklady, jaterní dieta, kloktadla;
  • při komplikaci bakteriálním zánětem antibiotika.

CAVE!!! Nepodáváme širokospektré aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), hrozí výsev toxoalergického, svědivého exantému.

Angina vesiculosa (herpangína)[upravit | editovat zdroj]

  • letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku;
  • viry Coxsackie skupiny B a ECHO-viry[1] (podobné může vyvolat i HSV či VZV);
  • často formou tonzilofaryngostomatitidy.
Příznaky
  • vysoké horečky, nechutenství, dysfágie, zvracení, bolesti hlavy, břicha.
Nález
  • na hrdle, na mandlích, na obloucích 1–2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem, během 2 dnů se mění v kruhovité ulcerace;
  • spontánně odezní zhruba za 7–10 dnů[1].
Léčba
  • lokální ošetření (genciánová violeť), symptomatická léčba – herpangína odezní spontánně.

Angíny druhotné[upravit | editovat zdroj]

  • v průběhu zhroucení imunitního systému (hlavně buněčné imunity) – u akutních hematologických nemocí (agranulocytóza, AML, ALL);
    • angina agranulocytotica při dřeňových útlumech;
    • angin leukemica doprovázející akutní leukémii[1];
  • ulcerózní až nekrotická tonzilitida, často asymetrická;
  • současně bývá i stomatitida;
  • nápadná absence zduřelých spádových lymfatických uzlin[1];
  • stav je těžký, schvácenost, sepse
  • léčba náleží hematologům.

Terapie tonzilofaryngitid podle etiologie[2][upravit | editovat zdroj]

Etiologie Léčba 1. volby Léčba 2. volby
adenoviry symptomatická
EBV, CMV symptomatická
St. pyogenes penicilin V nebo procain-G-PEN makrolidy, linkosamidy
Arcanobacterium haemolyticum makrolidy doxycyklin
Cor. diphtheriae antitoxin + PEN G antitoxin + makrolid
N. gonorrheae ceftriaxon/cefepim jednorázově ciprofloxacin jednorázově

Častou chybou je podání ATB u virové etiologie, zbytečné podání makrolidů bez pozitivní alergologické anamnézy místo penicilinu nebo indikace ATB bez mikrobiologického vyšetření.


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]


Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j ROTTENBERG, Jan. Diferenciální diagnostika, terapie a komplikace akutních tonzilitid [online] . In solen.cz. Jaro a léto v ordinaci a lékárně. 1. vydání. Olomouc : Solen, 2010. 138 s. s. 48-57. Dostupné také z <www.solen.cz>. ISBN 978-80-87327-32-6
  2. BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 411. ISBN 978-80-7262-644-1.

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • KLOZAR, Jan, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X.