Hurá!   WikiSkripta jsou v novém! Vzhled ale není jediná věc, která se změnila, pod kapotou je novinek mnohem víc. Pokud se chcete dozvědět více, nebo pokud vám něco nefunguje správně, podívejte se na podrobnosti.

Diabetes mellitus v graviditě

Z WikiSkripta

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění zasahující do metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. V minulosti byl problém při tomto závažném onemocnění otěhotnět či donosit zdravé dítě. V současné době se díky zavedení léčby inzulinem situace změnila. Při správné prekoncepční přípravě a správném vedení gravidity jsou otěhotnění a porod zdravého dítěte možné, během gestace se však mohou objevit komplikace diabetu (retinopatie a nefropatie). Perinatologická a mateřská mortalita jsou srovnatelné s běžnou populací, problémem však zůstává vyšší výskyt vrozených vývojových vad u plodů diabetiček.

Metabolické změny v těhotenství[upravit | editovat zdroj]

Metabolismus sacharidů

Těhotenství je považováno za diabetogenní stav. Gestační diabetes mellitus se vyvine u 5 % těhotných. Příčiny poruchy glukózové tolerance v těhotenství:

  • zvýšená inzulinová rezistence a snížená rezerva beta buněk pankreatu (stav se zhoršuje u obézních);
  • zvýšená produkce endogenní glukózy v játrech;
  • zvýšená produkce hormonů placentou (estrogeny, progesteron, kortizol, leptin, tumor-necrosis faktor).
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Gestační diabetes mellitus.
Metabolismus tuků

Snižují se zásoby jaterního glykogenu a zároveň roste podíl lipolýzy na krytí energetických potřeb. Lipolýzou vznikají neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly a cholesterol.

Přenos látek placentou

Přes placentu jsou transportovány substráty zajišťující růst a vývoj plodu. Dochází k těmto dějům:

  • aktivní facilitovaný transport glukózy;
  • aktivní transport aminokyselin;
  • aktivní transport volných mastných kyselin;
  • difúze TAG a ketolátek (ketolátky mohou plod poškodit).

Klasifikace diabetes mellitus v těhotenství[upravit | editovat zdroj]

  1. Pregestační diabetes mellitus;
  2. gestační diabetes mellitus;
  3. jiné typy diabetu po operacích pankreatu, při endokrinopatiích;
  4. diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích.

Rizika pro plod při diabetu matky[upravit | editovat zdroj]

Intrauterinní komplikace
  • 1. trimestr (spontánní potrat, vznik VVV);
  • 2. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje);
  • 3. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje, diabetická fetopatie, IUGR, předčasný porod, syndrom náhlého úmrtí novorozence).
Poporodní komplikace

Spontánní potrat u gravidit s diabetem[upravit | editovat zdroj]

Diabetičky mají vyšší riziko spontánního potratu, vliv má zejména nekompenzovaný diabetes s hyperglykémií a ketoacidózou prekoncepčně a v počátečních týdnech gravidity. Na UZ vyšetření je diagnostikován opožděný růst. Častý bývá i zmlklý potrat.

VVV v těhotenství při diabetu[upravit | editovat zdroj]

Vznik vrozených vývojových vad u plodů zatím zůstává největším problémem v graviditách diabetiček. Vznik VVV je u nich 2–3× častější než u zdravé populace a přímo souvisí se špatnou kompenzací diabetu (hyperglykémie, ketoacidóza). Čím vyšší je podíl glykovaného hemoglobinu v 1. trimestru, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku vývojové vady u plodu. Většina VVV vzniká a je diagnostikována do 7. týdne gravidity.

Akcelerace růstu plodu[upravit | editovat zdroj]

Novorozenci diabetických matek mají obvykle vyšší porodní hmotnost vzhledem ke gestačnímu stáří v porovnání se zdravou populací. Příčinou je zvýšena nabídka glukózy, aminokyselin argininu a leucinu, IGF (insulin-like growth factor) a dalších růstových faktorů. Akcelerace růstu je asymetrická, větší jsou akra.

Intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodů diabetických matek[upravit | editovat zdroj]

Retardaci růstu vykazuje až 20 % plodů diabetiček (u zdravé populace 3–7 %). Příčinou je snížená výživa plodu v důsledku narušeného průtoku krve placentou. Na vině jsou mikro a makroangiopatie postihující mimo jiné i placentární řečiště. Stejnou etiologii má i vznik preeklampsie a hypertenze v graviditě.

Diabetes mellitus 1. typu[upravit | editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Diabetes mellitus 1. typu.

Prekoncepční péče[upravit | editovat zdroj]

Diabetes prvního typu se týká asi jednoho procenta všech gravidit. Abychom co možná nejvíce snížili rizika pro plod, je vhodné zahájit péči o diabetičku již prekoncepčně. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku vrozených vývojových vad je nutné ženě vysvětlit nutnost plánování rodičovství a těhotenství doporučit až po dokonalé kompenzaci vnitřního prostředí (glykémie, glykovaný hemoglobin, ketoacidóza). Při dobré kompenzaci prekoncepčně i v celém průběhu gravidity je šance na narození zdravého dítěte 95%. Při závažných komplikacích diabetu (například makroangiopatie) není gravidita doporučována.

Diabetologické péče a terapie v graviditě u diabetiček 1. typu[upravit | editovat zdroj]

K udržení normoglykémie přispívají tyto faktory:

  • vhodný dietní režim, optimalizace příjmu živin, stabilizace metabolizmu;
  • léčba inzulinem, výhradně humánním;
  • intenzifikovaný režim (s.c. podání 4–6× denně) případně inzulinová pumpa;
  • potřeba inzulinu do 12.–14. týdne mírně klesá, poté stoupá do 32. týdne. Od té doby je stabilní až do doby 1–2 týdnů před porodem, kdy mírně klesá;
  • selfmonitoring glukometrem;
  • glykemie na lačno 3,5–5,5 mmol/l, glykemie 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l, glyk HbA1c do 5,5 mmol/l.

Sledování diabetiček 1. typu v graviditě[upravit | editovat zdroj]

  • Nutno dbát na fyzickou aktivitu a správnou životosprávu;
  • poradny v 1. trimestru každé 3 týdny, dále každé dva týdny, od 34. týdne každý týden s CTG;
  • hospitalizace ve 37.–38. týdnu (vždy kontrola TK, moči, váhy matky, otoků);
  • UZ vyšetření opakovat každé 3–4 týdny (biometrie, flowmetrie);
  • v 11.–13. týdnu časný genetický a UZ screening, ve 22. týdnu podrobné genetické UZ vyšetření;
  • optimálně spontánní porod v termínu, ale je vyšší riziko SC.

Diabetologické sledování těhotných s DM 1. typu[upravit | editovat zdroj]

  • Glykemický profil denně až 1× týdně;
  • glykovaný hemoglobin každých 4–6 týdnů;
  • ledvinové funkce a proteinurie v každém trimestru;
  • bakteriologické vyšetření moči v každém trimestru;
  • vyšetření očního pozadí minimálně 2× v graviditě;
  • vyšetření štítné žlázy 1–2× v graviditě;
  • neurologické vyšetření dle potřeby.

Gestační diabetes mellitus[upravit | editovat zdroj]

Porodnická péče o těhotné s GDM[upravit | editovat zdroj]

  • Poradny podobně jako u zdravých, v termínu porodu častěji;
  • UZ kontroly s měřením průtoku (flowmetrie) jako u zdravých v termínu navíc kontrola;
  • porod mezi 40. a 41. týdnem gravidity (indukce);
  • od 38. týdne gravidity pravidelně CTG;
  • nutné diabetologické vyšetření (OGGT) po porodu (nejdříve však po konci šestinedělí), možnost latentně probíhajícího diabetu 1. nebo 2. typu, který se projevil při těhotenské zátěži.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • KREJČÍ, Vratislav. Patologické stavy v těhotenství [přednáška k předmětu Předstátnicová stáž z gynekologie a porodnictví, obor všeob. lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2011.