Diabetes mellitus v graviditě

Z WikiSkript

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění zasahující do metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. V minulosti byl problém při tomto závažném onemocnění otěhotnět či donosit zdravé dítě. V současné době se díky zavedení léčby inzulinem situace změnila. Při správné prekoncepční přípravě a správném vedení gravidity jsou otěhotnění a porod zdravého dítěte možné, během gestace se však mohou objevit komplikace diabetu (retinopatie a nefropatie). Perinatologická a mateřská mortalita jsou srovnatelné s běžnou populací, problémem však zůstává vyšší výskyt vrozených vývojových vad u plodů diabetiček.

Metabolické změny v těhotenství[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Metabolismus sacharidů

Těhotenství je považováno za diabetogenní stav. Gestační diabetes mellitus se vyvine u 5 % těhotných. Příčiny poruchy glukózové tolerance v těhotenství:

  • zvýšená inzulinová rezistence a snížená rezerva beta buněk pankreatu (stav se zhoršuje u obézních);
  • zvýšená produkce endogenní glukózy v játrech;
  • zvýšená produkce hormonů placentou (estrogeny, progesteron, kortizol, leptin, tumor-necrosis faktor).
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Gestační diabetes mellitus.
Metabolismus tuků

Snižují se zásoby jaterního glykogenu a zároveň roste podíl lipolýzy na krytí energetických potřeb. Lipolýzou vznikají neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly a cholesterol.

Přenos látek placentou

Přes placentu jsou transportovány substráty zajišťující růst a vývoj plodu. Dochází k těmto dějům:

  • aktivní facilitovaný transport glukózy;
  • aktivní transport aminokyselin;
  • aktivní transport volných mastných kyselin;
  • difúze TAG a ketolátek (ketolátky mohou plod poškodit).

Klasifikace diabetes mellitus v těhotenství[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Pregestační diabetes mellitus;
  2. gestační diabetes mellitus;
  3. jiné typy diabetu po operacích pankreatu, při endokrinopatiích;
  4. diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích.

Rizika pro plod při diabetu matky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Intrauterinní komplikace
  • 1. trimestr (spontánní potrat, vznik VVV);
  • 2. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje);
  • 3. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje, diabetická fetopatie, IUGR, předčasný porod, syndrom náhlého úmrtí novorozence).
Poporodní komplikace

Spontánní potrat u gravidit s diabetem[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diabetičky mají vyšší riziko spontánního potratu, vliv má zejména nekompenzovaný diabetes s hyperglykémií a ketoacidózou prekoncepčně a v počátečních týdnech gravidity. Na UZ vyšetření je diagnostikován opožděný růst. Častý bývá i zmlklý potrat.

VVV v těhotenství při diabetu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Vznik vrozených vývojových vad u plodů zatím zůstává největším problémem v graviditách diabetiček. Vznik VVV je u nich 2–3× častější než u zdravé populace a přímo souvisí se špatnou kompenzací diabetu (hyperglykémie, ketoacidóza). Čím vyšší je podíl glykovaného hemoglobinu v 1. trimestru, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku vývojové vady u plodu. Většina VVV vzniká a je diagnostikována do 7. týdne gravidity.

Akcelerace růstu plodu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Novorozenci diabetických matek mají obvykle vyšší porodní hmotnost vzhledem ke gestačnímu stáří v porovnání se zdravou populací. Příčinou je zvýšena nabídka glukózy, aminokyselin argininu a leucinu, IGF (insulin-like growth factor) a dalších růstových faktorů. Akcelerace růstu je asymetrická, větší jsou akra.

Intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodů diabetických matek[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Retardaci růstu vykazuje až 20 % plodů diabetiček (u zdravé populace 3–7 %). Příčinou je snížená výživa plodu v důsledku narušeného průtoku krve placentou. Na vině jsou mikro a makroangiopatie postihující mimo jiné i placentární řečiště. Stejnou etiologii má i vznik preeklampsie a hypertenze v graviditě.

Diabetes mellitus 1. typu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Diabetes mellitus 1. typu.

Prekoncepční péče[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diabetes prvního typu se týká asi jednoho procenta všech gravidit. Abychom co možná nejvíce snížili rizika pro plod, je vhodné zahájit péči o diabetičku již prekoncepčně. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku vrozených vývojových vad je nutné ženě vysvětlit nutnost plánování rodičovství a těhotenství doporučit až po dokonalé kompenzaci vnitřního prostředí (glykémie, glykovaný hemoglobin, ketoacidóza). Při dobré kompenzaci prekoncepčně i v celém průběhu gravidity je šance na narození zdravého dítěte 95%. Při závažných komplikacích diabetu (například makroangiopatie) není gravidita doporučována.

Diabetologické péče a terapie v graviditě u diabetiček 1. typu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K udržení normoglykémie přispívají tyto faktory:

  • vhodný dietní režim, optimalizace příjmu živin, stabilizace metabolizmu;
  • léčba inzulinem, výhradně humánním;
  • intenzifikovaný režim (s.c. podání 4–6× denně) případně inzulinová pumpa;
  • potřeba inzulinu do 12.–14. týdne mírně klesá, poté stoupá do 32. týdne. Od té doby je stabilní až do doby 1–2 týdnů před porodem, kdy mírně klesá;
  • selfmonitoring glukometrem;
  • glykemie na lačno 3,5–5,5 mmol/l, glykemie 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l, glyk HbA1c do 5,5 mmol/l.

Sledování diabetiček 1. typu v graviditě[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nutno dbát na fyzickou aktivitu a správnou životosprávu;
  • poradny v 1. trimestru každé 3 týdny, dále každé dva týdny, od 34. týdne každý týden s CTG;
  • hospitalizace ve 37.–38. týdnu (vždy kontrola TK, moči, váhy matky, otoků);
  • UZ vyšetření opakovat každé 3–4 týdny (biometrie, flowmetrie);
  • v 11.–13. týdnu časný genetický a UZ screening, ve 22. týdnu podrobné genetické UZ vyšetření;
  • optimálně spontánní porod v termínu, ale je vyšší riziko SC.

Diabetologické sledování těhotných s DM 1. typu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Glykemický profil denně až 1× týdně;
  • glykovaný hemoglobin každých 4–6 týdnů;
  • ledvinové funkce a proteinurie v každém trimestru;
  • bakteriologické vyšetření moči v každém trimestru;
  • vyšetření očního pozadí minimálně 2× v graviditě;
  • vyšetření štítné žlázy 1–2× v graviditě;
  • neurologické vyšetření dle potřeby.

Gestační diabetes mellitus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Porodnická péče o těhotné s GDM[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Poradny podobně jako u zdravých, v termínu porodu častěji;
  • UZ kontroly s měřením průtoku (flowmetrie) jako u zdravých v termínu navíc kontrola;
  • porod mezi 40. a 41. týdnem gravidity (indukce);
  • od 38. týdne gravidity pravidelně CTG;
  • nutné diabetologické vyšetření (OGGT) po porodu (nejdříve však po konci šestinedělí), možnost latentně probíhajícího diabetu 1. nebo 2. typu, který se projevil při těhotenské zátěži.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KREJČÍ, Vratislav. Patologické stavy v těhotenství [přednáška k předmětu Předstátnicová stáž z gynekologie a porodnictví, obor všeob. lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2011.