Hurá!   WikiSkripta jsou v novém! Vzhled ale není jediná věc, která se změnila, pod kapotou je novinek mnohem víc. Pokud se chcete dozvědět více, nebo pokud vám něco nefunguje správně, podívejte se na podrobnosti.

Epidurální anestezie v porodnictví

Z WikiSkripta

Epidurální anestezie byla poprvé u porodu použita na přelomu 19. a 20. století.

Provedení[upravit | editovat zdroj]

Epidurální prostor
  • Zajistíme žilní přístup pro aplikaci farmak v případě poklesu tlaku;
  • pokud chceme protrhnout vak blan, počkáme po anestezii;
  • připravíme infuzi s oxytocinem;
  • rodička sedí na kraji postele s nohama svěšenýma dolů. Hlavu má přitisknutou na hruď, záda zakulacená a ramena co nejníže – pozice fétu nebo tzv. kočičí hřbet (někteří auoři doporučují polohu na boku pro případ hypotenze);
  • vydezinfikujeme pole – v kruzích dezinfikujeme celá záda, v centru je přibližná oblast obratlů L3–L5 (mícha končí u L1, maximálně L2);
  • pro vpich vybíráme většinou L3–L4 prostor (možný je ale i L2–L3 nebo L4–L5);
  • kůži umrtvíme lokálně (např. lidokainem – Xylocain® 1%);
  • na vpich vyčkáme, až nebude mít žena kontrakci;
  • naším cílem je dosáhnout epidurálního prostoru. Ucítíme náhlou změnu rezistence (loss of resistance), postupujeme jehlou mezi obratle (někdo toto popisuje jako lupnutí) – pro identifikaci epidurálního prostoru se používá metoda ztráty odporu nebo visící kapky;
  • poté se zavede katetr, který se na volném konci opatří antibakteriálním filtrem a podáme testovací dávku, např. 2,5 ml 0,5% Bupivakainu, pro ověření, zda jsme katetr nezavedli subarachnoidálně;
  • pokud je tento test negativní, napojíme filtr hadičkou na perfusor se stříkačku s farmakem;
  • mimo to máme připravenou stříkačku s efedrinem (3 mg) nebo katecholaminem, pro případ velkého poklesu tlaku → tlak kontrolujeme každé 3 minuty během 20 minut;
  • je nutné pamatovat na to, že:
    • rodička má kvůli břichu problém se zaujetím vhodné pozice;
    • kvůli kontrakcím může mít také problém se při vpichu nehýbat → anestezii by měli v těchto případech provádět zkušení anesteziologové.
Katétr s Tuoyho jehlou
Zavedená epidurální anestezie

Účinek[upravit | editovat zdroj]

  • Na nervy:
    • anestetikum mění transmembrální polaritu neuronů – první jsou blokovány málo myelinisované nebo tenké nervy: neurovegetativní → sensitivnímotorické nakonec;
    • efekt na CNS je minimální a nemá klinický význam.
  • Na hormonální hladiny:
    • blokádou vegetativních nervů (sympatiku) dojde k rychlému poklesu produkce endogenního adrenalinu, což může mít za následek hypertonii uteru;
      • adrenalin je v první fázi porodu nízký → vyšší koncentrace brzdí porod = kontrakce;
      • při 2. době porodní adrenalin stoupá a pomáhá expulzi plodu;
    • oxytocin nestoupá pod epidurální anestezií podle fyziologických norem, takže je často nutné jej dodat v infuzi.
  • Na kardiovaskulární systém:
    • působením na vegetativní nervy vzniká vazodilatace, která v extremním případě může vést ke kolapsu rodičky a tísni plodu z nedostatku prokrvení placenty – této komplikaci předcházíme podáním infuze;
    • někteří autoři doporučují píchat epidurální anestezii v poloze na boku se sledováním kardiotokogramu a tlaku rodičky.
  • Na dělohu:
    • lehce snižuje intenzitu kontrakcí;
    • není vzácností v 10 minutách po podání farmaka zaznamenat vymizení stahů, ty se však znovu objeví, jsou normální součást porodu.
  • Další:
    • může být zvýšena střevní peristaltika (poporodně nebo postoperačně výhodné).

Výhody[upravit | editovat zdroj]

  • Jediná metoda zajišťující anestezii až v plném rozsahu bez alterace vědomí matky;
  • v případě nutnosti je možné rychle zvýšit dávku a provést císařský řez;
  • farmakum nepřechází z velké části do krve dítěte (cca do 10 % – podle farmaka);
  • pohodlí rodičky i personálu;
  • při vyčerpávajícím nebo bolestném porodu (či vystresované ženě) pomůže anestezie k uvolnění a lepšímu dokončení porodu.

Nevýhody[upravit | editovat zdroj]

  • Vycházely především ze staršího dávkování, které mělo za následek velké poklesy tlaku (kolapsy a tísně plodu);
  • vyšší procento zakončení porodu instrumentálně nebo císařským řezem;
  • v dnešní době se tyto hlavní nevýhody minimalizovaly (nevymizely).

Další vedlejší efekty[upravit | editovat zdroj]

  • Při špatném odhadu dávky pocit těžkých nohou až nemožnost s nimi pohnout (normálně se upraví do 3 hodin);
  • nemožnost močit;
  • při špatném odhadu dávky může být anestezie delší (i 12 hodin) nebo nedostatečná (cítí bolest).

Pozn.: Oxytocin nastavuje v mozku mateřské chování (dle studií u savců). Vzhledem k nižším hladinám oxytocinu v mozku pod epidurální anestezií je možné narušení vztahu matky a dítěte. V jakém rozsahu a jaké závažnosti je takové narušení, nebylo ve studiích na lidech zatím zkoumáno.

Indikace[upravit | editovat zdroj]

  • Hlavní indikací je přání rodičky;
  • podle nemocnice se však liší přístup, kdy je možno anestezii podat (norma od 3 do 5 cm otevření hrdla, dle některých doporučení je důležitější přání ženy);
  • brzké podání může porod až zastavit;
  • pozdní podání (kolem 8–9 cm), vzhledem k nutné přípravě a prodlevě mezi podáním a efektem, je zbytečné;
  • je však na personálu, aby rozhodl (i s 8 cm může porod trvat ještě 3 hodiny);
  • v mnoha zemích rozhoduje přání ženy;
  • mimo to má epidurální anestezie řadu lékařských indikací:
    • jde o stavy, kdy je nutné zabránit fyziologickým reakcím v průběhu porodu: bolest → adrenalin → vypětí → fyzická námaha (např. astma, diabetes, preeklampsie, silné kuřačky);
    • nebo jde o porody, kde je pravděpodobnější instrumentární zakončení (porod dvojčat – hlavičkou, koncem pánevním).

Kontraindikace[upravit | editovat zdroj]

  • Absolutní kontraindikace:
    • počet trombocytů < 100 · 109 / l;
    • čas krvácivosti > 10 minut;
    • Quickův čas < 50;
    • aPTT > 42 s;
    • akutní tíseň plodu;
    • (nesouhlas rodičky).
  • Dále je epidurální anestezie kontraindikována u:
    • urgentních stavů;
    • těžkých hypovolémií aj.

Relativní kontraindikace[upravit | editovat zdroj]

  • Antikoagulační léčba – acetylosalicylát v posledních 3 dnech, nízkomolekulární heparin ve vysokých dávkách (nebezpečí kompresivního hematomu);
  • poruchy koagulace;
    • před porodem nutno provést testy na krevní srážlivost a krevní obraz;
    • pokud rodička tyto testy nemá, dělají se na místě a čeká se s podáním anestezie na výsledek;
  • kožní infekce v místě potenciálního vpichu;
  • sepse;
  • neurologické patologie matky (např. spina bifida occulta) – avšak mnoho patologií není anestezií dotčeno (přesto např. při sclerosis multiplex raději vše matce vysvětlíme a necháme ji podepsat informovaný souhlas);
  • zákroky na páteři v lumbální oblasti.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

  • Jsou vzácné;
  • dějí se 3 základními mechanismy:
  1. přímé poškození struktur při vpichu a aplikaci;
  2. peridurální hematom;
  3. peridurální absces.
← neurologická symptomatologie, bolesti lumbální páteře – IRM – urgentní chirurgická dekomprese
  • Druhy:
    • Ruptura katetru:
      • nemusí být vidět;
      • většinou bez vážných komplikací.
    • Bolesti zad:
      • diskutabilní – poporodní bolesti zad popisuje 10 % žen, které rodily bez epidurální anestezie;
      • studie spojitosti epidurální anestezie – bolest se výrazně liší, velkou roli hraje psychologický faktor.
    • Bolesti hlavy z poškození (proražení) dury:
      • trvá 2–8 hodin (vzácně i dva týdny);
      • jediná efektivní léčba: blood patch = injekce vlastní krve do epidurálního prostoru (občas nutno opakovat); vzácně má následky jako permanentní cefalea nebo vestibulo-kochelární problémy (mohou trvat až roky).
    • Infekce:
    • Kardio-respirační zástava;
      • z vážné chyby anesteziologa (po vstříknutí látky velkého objemu najednou do moku).
    • Porodní komplikace:
      • přechodné změny srdečního rytmu plodu;
      • vzácně jde o vážné decelerace (2 %);
      • jsou nejčastější v následující hodině po podání anestezie;
      • primárně změníme polohu rodičky (na bok) a dáme kyslíkovou masku;
      • mohou být výsledkem hypertonie dělohy (zastavíme podávání oxytocinu), či mateřské hypotenze (víc tekutin a případně efedrin).
    • Prodloužení porodu:
      • s dnešními dávkami a praxí je prodloužení první doby spíše výjimečné;
      • druhá doba porodní se však prodloužit může, především při nespolupracující rodičce, která přes anestezii necítí nic (proto je vhodné, aby cítila alespoň tlaky).
    • Abnormální rotace hlavičky plodu.

Na co nutno myslet[upravit | editovat zdroj]

  • Před porodem (cca 8. měsíc) je vhodná konzultace s anesteziologemkrevní obraz, koagulace, informace, kontrola kontraindikací;
  • na sále nutno znovu překontrolovat kontraindikace, založit intravenosní katetr a infuzi;
  • rodička necítí nutkání na moč → pravidelně cévkovat;
  • poloha na zádech je krajně nevhodná (rodičce ovšem subjektivně nevadí, protože nic necítí) → polohovat na bok, do sedu;
  • anestezie může způsobit prudký pokles tlaku = být připraven (preventivně infuze a efedrin při ruce).

Farmakologie[upravit | editovat zdroj]

  • Dávky pro vaginální porod:
    • Bupivakain: 0,125 % – 0,25 % (např. Marcaine®, Bupivacaine®) – zlatý standard:
      • výhody:
        • trvání až 90 minut;
        • transplacentární přechod do 5 %;
        • střední motorický blok.
      • nevýhody:
        • nástup účinku cca 15min;
        • při náhodné intravaskulární aplikaci je kardiotoxický → vede až k fibrilaci síní rezistentní na klasickou léčbu.
    • Ropivakain (Naropin®):
      • výhoda oproti bupivakainu: slabší motorický blok – větší pohodlí rodičky, menší kardiotoxicita.
    • Lidokain:
      • transplacentární přestup pod 10 %, staré výzkumy prokázaly až 30 %;
      • velký motorický blok – vhodnější pro instrumentální porod nebo císařský řez.
  • Dále se přidává k těmto lokálním anestetikům:
    • adrenalin – prodlužuje dobu účinku anestetika a zmenšuje jeho vaskulární resorpci.
    • Opiáty:
      • zkracují prodlevu mezi podáním a efektem anestetika;
      • snižují celkovou dávku lokálního anestetika;
      • nejužívanější je fentanyl a sufentanyl (velký transplacentární přestup) – v epidurální anestezii však nemají na plod signifikantní vliv;
      • mohou ovšem vyvolat dechovou tíseň matky, zvýšit retenci moči, vyvolat nevolnost nebo zvracení.

Individualizace dávky[upravit | editovat zdroj]

  • Pracujeme se subjektivním vnímáním ženy – vhodno upravovat podle rodičky; někde zavedeny tzv. PCEA (Patient controled epidural anesthesia).
  • Podle průběhu porodu je možné dávkování měnit:
    • méně pro začátek první doby porodní;
    • více pro druhou část první doby;
    • opět snížit pro druhou dobu porodní, aby žena trochu cítila kontrakce a mohla dobře tlačit.
← toto se ovšem moc často v praxi neděje

Co říci rodičkám o epidurální anestezii[upravit | editovat zdroj]

  • Nemění významně průběh porodu a neohrožuje ani dítě;
  • sníží bolest, ale nezaručuje bezbolestný porod;
  • podání může způsobit pokles tlaku, na který je personál připraven reagovat;
  • dále bych sepsala všechny hlavní body do laické formy a nechala mamince podepsat;
  • závěr proslovu: Obecně řečeno, benefit převáží slabá rizika a vedlejší efekty. (Přesto zvážit doporučení, aby prošla alespoň symbolicky přípravu na porodní bolest, a podpořit pocit, že jde o něco přirozeného a hezkého, neboť je občas čekání na 3 cm „bolestné“. V případě kontraindikací a neprovedení anestezie je nepřipravenost velký problém.)

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • ZWINGER, Antonín, et al. Porodnictví. 1. vydání. Praha : Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7254-475-6.
  • LANSAC, Jacques, Henri MARRET a Jean-François OURY, et al. Pratique de l'accouchement. 4. vydání. Paříž : Masson, 2006. 553 s. ISBN 2-294-01985-7.


Další informace o epidurální anestezii na stránkách Wikiskript naleznete zde.