Epidurální anestezie v porodnictví
From WikiSkripta
Epidurální anestezie byla poprvé u porodu použita na přelomu 19. a 20. století.
Provedení[edit | edit source]
- Zajistíme žilní přístup pro aplikaci farmak v případě poklesu tlaku;
- pokud chceme protrhnout vak blan, počkáme po anestezii;
- připravíme infuzi s oxytocinem;
- rodička sedí na kraji postele s nohama svěšenýma dolů. Hlavu má přitisknutou na hruď, záda zakulacená a ramena co nejníže – pozice fétu nebo tzv. kočičí hřbet (někteří auoři doporučují polohu na boku pro případ hypotenze);
- vydezinfikujeme pole – v kruzích dezinfikujeme celá záda, v centru je přibližná oblast obratlů L3–L5 (mícha končí u L1, maximálně L2);
- pro vpich vybíráme většinou L3–L4 prostor (možný je ale i L2–L3 nebo L4–L5);
- kůži umrtvíme lokálně (např. lidokainem – Xylocain® 1%);
- na vpich vyčkáme, až nebude mít žena kontrakci;
- naším cílem je dosáhnout epidurálního prostoru. Ucítíme náhlou změnu rezistence (loss of resistance), postupujeme jehlou mezi obratle (někdo toto popisuje jako lupnutí) – pro identifikaci epidurálního prostoru se používá metoda ztráty odporu nebo visící kapky;
- poté se zavede katetr, který se na volném konci opatří antibakteriálním filtrem a podáme testovací dávku, např. 2,5 ml 0,5% Bupivakainu, pro ověření, zda jsme katetr nezavedli subarachnoidálně;
- pokud je tento test negativní, napojíme filtr hadičkou na perfusor se stříkačku s farmakem;
- mimo to máme připravenou stříkačku s efedrinem (3 mg) nebo katecholaminem, pro případ velkého poklesu tlaku → tlak kontrolujeme každé 3 minuty během 20 minut;
- je nutné pamatovat na to, že:
- rodička má kvůli břichu problém se zaujetím vhodné pozice;
- kvůli kontrakcím může mít také problém se při vpichu nehýbat → anestezii by měli v těchto případech provádět zkušení anesteziologové.
Účinek[edit | edit source]
- Na nervy:
- anestetikum mění transmembrální polaritu neuronů – první jsou blokovány málo myelinisované nebo tenké nervy: neurovegetativní → sensitivní → motorické nakonec;
- efekt na CNS je minimální a nemá klinický význam.
- Na hormonální hladiny:
- blokádou vegetativních nervů (sympatiku) dojde k rychlému poklesu produkce endogenního adrenalinu, což může mít za následek hypertonii uteru;
- adrenalin je v první fázi porodu nízký → vyšší koncentrace brzdí porod = kontrakce;
- při 2. době porodní adrenalin stoupá a pomáhá expulzi plodu;
- oxytocin nestoupá pod epidurální anestezií podle fyziologických norem, takže je často nutné jej dodat v infuzi.
- blokádou vegetativních nervů (sympatiku) dojde k rychlému poklesu produkce endogenního adrenalinu, což může mít za následek hypertonii uteru;
- Na kardiovaskulární systém:
- působením na vegetativní nervy vzniká vazodilatace, která v extremním případě může vést ke kolapsu rodičky a tísni plodu z nedostatku prokrvení placenty – této komplikaci předcházíme podáním infuze;
- někteří autoři doporučují píchat epidurální anestezii v poloze na boku se sledováním kardiotokogramu a tlaku rodičky.
- Na dělohu:
- lehce snižuje intenzitu kontrakcí;
- není vzácností v 10 minutách po podání farmaka zaznamenat vymizení stahů, ty se však znovu objeví, jsou normální součást porodu.
- Další:
- může být zvýšena střevní peristaltika (poporodně nebo postoperačně výhodné).
Výhody[edit | edit source]
- Jediná metoda zajišťující anestezii až v plném rozsahu bez alterace vědomí matky;
- v případě nutnosti je možné rychle zvýšit dávku a provést císařský řez;
- farmakum nepřechází z velké části do krve dítěte (cca do 10 % – podle farmaka);
- pohodlí rodičky i personálu;
- při vyčerpávajícím nebo bolestném porodu (či vystresované ženě) pomůže anestezie k uvolnění a lepšímu dokončení porodu.
Nevýhody[edit | edit source]
- Vycházely především ze staršího dávkování, které mělo za následek velké poklesy tlaku (kolapsy a tísně plodu);
- vyšší procento zakončení porodu instrumentálně nebo císařským řezem;
- v dnešní době se tyto hlavní nevýhody minimalizovaly (nevymizely).
Další vedlejší efekty[edit | edit source]
- Při špatném odhadu dávky pocit těžkých nohou až nemožnost s nimi pohnout (normálně se upraví do 3 hodin);
- nemožnost močit;
- při špatném odhadu dávky může být anestezie delší (i 12 hodin) nebo nedostatečná (cítí bolest).
Pozn.: Oxytocin nastavuje v mozku mateřské chování (dle studií u savců). Vzhledem k nižším hladinám oxytocinu v mozku pod epidurální anestezií je možné narušení vztahu matky a dítěte. V jakém rozsahu a jaké závažnosti je takové narušení, nebylo ve studiích na lidech zatím zkoumáno.
Indikace[edit | edit source]
- Hlavní indikací je přání rodičky;
- podle nemocnice se však liší přístup, kdy je možno anestezii podat (norma od 3 do 5 cm otevření hrdla, dle některých doporučení je důležitější přání ženy);
- brzké podání může porod až zastavit;
- pozdní podání (kolem 8–9 cm), vzhledem k nutné přípravě a prodlevě mezi podáním a efektem, je zbytečné;
- je však na personálu, aby rozhodl (i s 8 cm může porod trvat ještě 3 hodiny);
- v mnoha zemích rozhoduje přání ženy;
- mimo to má epidurální anestezie řadu lékařských indikací:
- jde o stavy, kdy je nutné zabránit fyziologickým reakcím v průběhu porodu: bolest → adrenalin → vypětí → fyzická námaha (např. astma, diabetes, preeklampsie, silné kuřačky);
- nebo jde o porody, kde je pravděpodobnější instrumentární zakončení (porod dvojčat – hlavičkou, koncem pánevním).
Kontraindikace[edit | edit source]
- Absolutní kontraindikace:
- počet trombocytů < 75×109 / l;
- čas krvácivosti > 10 minut;
- Quickův čas < 50;
- aPTT > 42 s;
- akutní tíseň plodu;
- (nesouhlas rodičky).
- Dále je epidurální anestezie kontraindikována u:
- urgentních stavů;
- těžkých hypovolémií aj.
Relativní kontraindikace[edit | edit source]
- Antikoagulační léčba – acetylosalicylát v posledních 3 dnech, nízkomolekulární heparin ve vysokých dávkách (nebezpečí kompresivního hematomu);
- poruchy koagulace;
- před porodem nutno provést testy na krevní srážlivost a krevní obraz;
- pokud rodička tyto testy nemá, dělají se na místě a čeká se s podáním anestezie na výsledek;
- kožní infekce v místě potenciálního vpichu;
- sepse;
- neurologické patologie matky (např. spina bifida occulta) – avšak mnoho patologií není anestezií dotčeno (přesto např. při sclerosis multiplex raději vše matce vysvětlíme a necháme ji podepsat informovaný souhlas);
- zákroky na páteři v lumbální oblasti.
Komplikace[edit | edit source]
- Jsou vzácné;
- dějí se 3 základními mechanismy:
- přímé poškození struktur při vpichu a aplikaci;
- peridurální hematom;
- peridurální absces.
- ← neurologická symptomatologie, bolesti lumbální páteře – IRM – urgentní chirurgická dekomprese
- Druhy:
- Ruptura katetru:
- nemusí být vidět;
- většinou bez vážných komplikací.
- Bolesti zad:
- diskutabilní – poporodní bolesti zad popisuje 10 % žen, které rodily bez epidurální anestezie;
- studie spojitosti epidurální anestezie – bolest se výrazně liší, velkou roli hraje psychologický faktor.
- Bolesti hlavy z poškození (proražení) dury:
- trvá 2–8 hodin (vzácně i dva týdny);
- jediná efektivní léčba: blood patch = injekce vlastní krve do epidurálního prostoru (občas nutno opakovat); vzácně má následky jako permanentní cefalea nebo vestibulo-kochelární problémy (mohou trvat až roky).
- Infekce:
- 0,8–3,7 % (povrchová, hluboká) ← většinou Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
- Kardio-respirační zástava;
- z vážné chyby anesteziologa (po vstříknutí látky velkého objemu najednou do moku).
- Porodní komplikace:
- přechodné změny srdečního rytmu plodu;
- vzácně jde o vážné decelerace (2 %);
- jsou nejčastější v následující hodině po podání anestezie;
- primárně změníme polohu rodičky (na bok) a dáme kyslíkovou masku;
- mohou být výsledkem hypertonie dělohy (zastavíme podávání oxytocinu), či mateřské hypotenze (víc tekutin a případně efedrin).
- Prodloužení porodu:
- s dnešními dávkami a praxí je prodloužení první doby spíše výjimečné;
- druhá doba porodní se však prodloužit může, především při nespolupracující rodičce, která přes anestezii necítí nic (proto je vhodné, aby cítila alespoň tlaky).
- Abnormální rotace hlavičky plodu.
- Ruptura katetru:
Na co nutno myslet[edit | edit source]
- Před porodem (cca 8. měsíc) je vhodná konzultace s anesteziologem – krevní obraz, koagulace, informace, kontrola kontraindikací;
- na sále nutno znovu překontrolovat kontraindikace, založit intravenosní katetr a infuzi;
- rodička necítí nutkání na moč → pravidelně cévkovat;
- poloha na zádech je krajně nevhodná (rodičce ovšem subjektivně nevadí, protože nic necítí) → polohovat na bok, do sedu;
- anestezie může způsobit prudký pokles tlaku = být připraven (preventivně infuze a efedrin při ruce).
Farmakologie[edit | edit source]
- Dávky pro vaginální porod:
- Bupivakain: 0,125 % – 0,25 % (např. Marcaine®, Bupivacaine®) – zlatý standard:
- výhody:
- trvání až 90 minut;
- transplacentární přechod do 5 %;
- střední motorický blok.
- nevýhody:
- nástup účinku cca 15min;
- při náhodné intravaskulární aplikaci je kardiotoxický → vede až k fibrilaci síní rezistentní na klasickou léčbu.
- výhody:
- Ropivakain (Naropin®):
- výhoda oproti bupivakainu: slabší motorický blok – větší pohodlí rodičky, menší kardiotoxicita.
- Lidokain:
- transplacentární přestup pod 10 %, staré výzkumy prokázaly až 30 %;
- velký motorický blok – vhodnější pro instrumentální porod nebo císařský řez.
- Bupivakain: 0,125 % – 0,25 % (např. Marcaine®, Bupivacaine®) – zlatý standard:
- Dále se přidává k těmto lokálním anestetikům:
- adrenalin – prodlužuje dobu účinku anestetika a zmenšuje jeho vaskulární resorpci.
- Opiáty:
- zkracují prodlevu mezi podáním a efektem anestetika;
- snižují celkovou dávku lokálního anestetika;
- nejužívanější je fentanyl a sufentanyl (velký transplacentární přestup) – v epidurální anestezii však nemají na plod signifikantní vliv;
- mohou ovšem vyvolat dechovou tíseň matky, zvýšit retenci moči, vyvolat nevolnost nebo zvracení.
Individualizace dávky[edit | edit source]
- Pracujeme se subjektivním vnímáním ženy – vhodno upravovat podle rodičky; někde zavedeny tzv. PCEA (Patient controled epidural anesthesia).
- Podle průběhu porodu je možné dávkování měnit:
- méně pro začátek první doby porodní;
- více pro druhou část první doby;
- opět snížit pro druhou dobu porodní, aby žena trochu cítila kontrakce a mohla dobře tlačit.
- ← toto se ovšem moc často v praxi neděje
Co říci rodičkám o epidurální anestezii[edit | edit source]
- Nemění významně průběh porodu a neohrožuje ani dítě;
- sníží bolest, ale nezaručuje bezbolestný porod;
- podání může způsobit pokles tlaku, na který je personál připraven reagovat;
- dále bych sepsala všechny hlavní body do laické formy a nechala mamince podepsat;
- závěr proslovu: Obecně řečeno, benefit převáží slabá rizika a vedlejší efekty. (Přesto zvážit doporučení, aby prošla alespoň symbolicky přípravu na porodní bolest, a podpořit pocit, že jde o něco přirozeného a hezkého, neboť je občas čekání na 3 cm „bolestné“. V případě kontraindikací a neprovedení anestezie je nepřipravenost velký problém.)
Odkazy[edit | edit source]
Související články[edit | edit source]
Externí odkazy[edit | edit source]
- Analgezie při porodu — interaktivní algoritmus + test
- Postpunkční syndrom – interaktivní algoritmus + test
Použitá literatura[edit | edit source]
- ZWINGER, Antonín, et al. Porodnictví. 1. vydání. Praha : Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7254-475-6.
- Porodnice.cz. Porodnická encyklopedie:Epidurální analgezie [online]. ©2006-2009. [cit. 2010-03-23]. <http://www.porodnice.cz/encyklopedie/epiduralni-analgezie>.
- LANSAC, Jacques, Henri MARRET a Jean-François OURY, et al. Pratique de l'accouchement. 4. vydání. Paříž : Masson, 2006. 553 s. ISBN 2-294-01985-7.
Další informace o epidurální anestezii na stránkách Wikiskript naleznete zde.