Infekce močových cest v těhotenství

			Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy.
			Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti.

Infekce močových cest v těhotenství jsou poměrně časté, protože fyziologické změny močového systému vytvářejí podmínky pro jejich snadnější vznik. Mohou vést k závažným komplikacím pro matku i plod, a proto je nutné jim v rámci prenatální péče věnovat důslednou pozornost.

Uroinfekce v těhotenství se dělí na:

• asymptomatickou bakteriurii,
• infekci dolních močových cest (cystitidu),
• infekci horních močových cest (pyelonefritidu).

Predispozice k močovým infekcím v těhotenství

V průběhu těhotenství dochází k fyziologickým změnám v těle rodičky, které zvyšují riziko vzniku močových infekcí. Zvýšené hladiny progesteronu ovlivňují peristaltiku ureterů. Zvětšující se děloha posouvá močový měchýř kraniálně, komprimuje uretery a způsobuje dilataci kalichopánvičkového systému ledvin se městnáním moči.

Tyto změny vedou ke zpomalení transportu moči z ledvin do močového měchýře, což usnadňuje ascendentní šíření infekce a rozvoj pyelonefritidy. Současně se zvyšuje kapacita močového měchýře a snižuje se jeho tonus, což přispívá k jeho neúplnému vyprazdňování a perzistenci bakterií v moči.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Fyziologické změny v organismu matky v těhotenství.

Diagnostika

Při každém vyšetření v těhotenské poradně by měla mít žena s sebou vzorek moči, který se vyšetřuje pomocí chemické analýzy. V případě pozitivního nálezu je indikováno kultivační vyšetření. Optimální doba pro screeningové kultivační vyšetření moči je kolem 16. týdne.

U žen s pozitivní anamnézou rekurentních močových infekcí nebo s predisponujícími faktory (vrozené vady močového traktu, urolitiáza, vezikoureterální reflux, diabetes mellitus, sclerosis multiplex) by mělo být vyšetření moči na přítomnost bakteriurie (močový sediment a kultivace moči) provedeno již na počátku gravidity a následně opakováno v intervalech jednoho až dvou měsíců.

 Podrobnější informace naleznete na stránkách Vyšetření moči, Vyšetření moči při infekci močových cest.

Odlišnosti antibiotické terapie v těhotenství

Při zahájení antibiotické léčby u těhotné ženy je nutné brát v úvahu teratogenitu léčiv i změny farmakokinetiky v těhotenství.

U těhotné dochází ke zvýšení plazmatického objemu až o 50 %, celkový objem krve stoupá o 25–30 %, hladina sérového albuminu klesá o 20–30 % a objem celkové tělesné vody se zvyšuje o 20–30 %. Glomerulární filtrace se může zvýšit až o 50 %. Z těchto změn vyplývá, že ve 34. týdnu těhotenství může být potřeba dávku antibiotika navýšit přibližně o 30–50 % oproti dávce u netěhotné ženy.

Penicilinová antibiotika jsou z hlediska plodu považována za bezpečná a běžně se používají v léčbě uroinfekcí u těhotných žen. Nitrofurantoin se nedoporučuje podávat ve třetím trimestru z důvodu rizika rozvoje hemolytické anémie. U pacientek alergických na penicilin lze použít clindamycin, který však není účinný proti enterokokům a většině gramnegativních bakterií. Možné je také použití makrolidů.

V těhotenství jsou naopak zcela kontraindikovány fluorochinolony pro jejich negativní vliv na vývoj chrupavek a kostí plodu, dále tetracykliny, které mohou způsobit závažné vývojové vady, a chloramfenikol, jenž může vyvolat tzv. grey baby syndrom u novorozenců s vysokou mortalitou. Aminoglykosidy se rovněž nepovažují za bezpečné, protože jsou oto- a neurotoxické pro matku i plod.

Asymptomatická bakteriurie

Asymptomatická bakteriurie je definována přítomností více než 10⁵ bakterií v 1 ml moči nebo více než 10 leukocytů v 1 mm³ moči, přičemž pacientka nemá žádné klinické příznaky. Nejčastějšími původci jsou gramnegativní bakterie, Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis a Enterococci. Nejvyšší výskyt asymptomatické bakteriurie je mezi 9. a 17. týdnem gravidity.

Na rozdíl od jiných skupin pacientek by měla být v těhotenství asymptomatická bakteriurie vždy léčena, protože bez terapie může vést k rozvoji pyelonefritidy, zvýšení morbidity matky i plodu a ke zvýšenému riziku předčasného porodu. Doporučuje se antibiotická terapie v délce 3–5 dnů: nitrofurantoin 100 mg po 12 hodinách, ampicilin s klavulanátem 500 mg po 12 hodinách, cefalexin 500 mg po 8 hodinách, případně trimethoprim/sulfamethoxazol po 12 hodinách (pouze ve II. trimestru těhotenství). Týden po ukončení terapie by měla pacientka podstoupit kontrolní kultivační vyšetření moči.

Infekce dolních močových cest (cystitida)

Infekce dolních močových cest se klinicky projevují  dysurickými obtížemi, jako je  pálení či řezání při močení, frekventnější močení,  urgence nebo  nykturie. Může být přítomna také  bolest nad sponou stydkou, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře a  únava.

Při vyšetření moči se může objevit proteinurie a v močovém sedimentu leukocyturie, erytrocyturie a bakteriurie. Nejčastějším původcem je Escherichia coli, dále se mohou vyskytovat Enterococcus spp., Klebsiella spp. a Proteus spp.

Antibiotická léčba je obdobná jako u asymptomatické bakteriurie. Pacientkám se doporučuje dodržovat pitný a klidový režim. V rámci prevence lze doporučit také pití brusinkových nápojů.

Infekce horních močových cest (pyelonefritida)

Mezi klinické projevy akutní pyelonefritidy patří  horečka nad 38 °C,  zimnice,  bolesti v bedrech a celková  schvácenost. Laboratorně se objevuje leukocytóza a zvýšení CRP.

Těhotná žena s pyelonefritidou by měla být hospitalizována. Provádí se odběr hemokultur a kultivační vyšetření moči. Součástí vyšetření je také ultrazvuk ledvin k vyloučení obstrukční pyelonefritidy, která je indikací k zavedení ureterálního stentu k derivaci moči.

Zahajuje se empirická antibiotická léčba, která se následně upravuje podle výsledků kultivace. Z antibiotik bezpečných v těhotenství se používají ampicilin s klavulanátem, aminopeniciliny, gentamicin, cefalosporiny 2. a 3. generace a linkomycin. U pacientek se zavedeným stentem se podává amoxicilin nebo cefuroxim v subinhibiční dávce na noc až do porodu.

Odkazy

Související články

• Infekce močových cest

Použitá literatura

• FAIT, Tomáš, Michal ZÍKAN a Jaromír MAŠATA, et al. Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví. 1. vydání. Česká republika : maxdorf jessenius, 2014. 477 s. ISBN 978-80-7345-403-6.

• NOVÁČKOVÁ, Marta. Infekce močových cest v těhotenství. Urologie pro praxi [online]. 2016, roč. 17, vol. 3, s. 121–123, dostupné také z <https://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2016/03/06.pdf>.