Karcinom žaludku

Z WikiSkript


karcinom žaludku
C16
Histologie: dobře diferencovaný adenokarcinom žaludku, barveno HE
Histologie: dobře diferencovaný adenokarcinom žaludku, barveno HE
Lokalizace žaludek
Incidence v ČR 15:100 000 obyv. (2012)
Maximum výskytu 70–74 let
Prognóza stadium Ib – 90 %, stadium IV (M0) – 20 %
Histologický typ adenokarcinom
Terapeutické modality chirurgie, chemoterapie, radioterapie (okrajově)

Karcinom žaludku je nádorové onemocnění stěny žaludku, které je v současnosti čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu v Evropě. Celosvětově je druhým nejčastějším maligním onemocněním. Žaludeční karcinom se vyvíjí složitým mnohastupňovým procesem s několika zřetelnými histologickými a patofyziologickými fázemi. Celý vývoj je ovlivňován komplexem interakcí mezi bakteriemi, prostředím, genetickými dispozicemi hostitele a molekulárními mechanismy. Mnohé z etiologie a patogeneze této choroby zůstává nejasné, avšak základní souvislosti jsou již známy.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Karcinom žaludku je výjimkou mezi nádorovými onemocněními, protože jeho incidence i mortalita v posledních 25 letech významně klesá. Incidence poklesla asi o jednu třetinu a mortalita z důvodu vylepšení terapeutických možností až o polovinu. Zcela opačný trend můžeme sledovat u kolorektálního karcinomu, jehož incidence naopak stále stoupá a naše země zaujímá celosvětově přední příčky v celosvětových tabulkách. [1]

Na celosvětové mapě zaznamenávající incidenci v jednotlivých zemích je viditelný nejvyšší výskyt v Japonsku a asijských zemích, údajně kvůli vysokému obsahu nitrosaminů a nitrosamidů v potravě z ryb. V ČR incidence dosahuje 15:100 000 obyvatel (dle ÚZIS ČR).[2]

Výskyt karcinomu žaludku ve světě.

Častěji jsou postiženi muži než ženy a riziko nárůstá postupně s věkem, s nejvyšším výskytem ve věku 70–74 let.

Etiologie karcinomu žaludku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Se liší podle histologického typu nádoru. Dle Laurenovy klasifikace rozlišujeme intestinální a difúzní typ. Intestinální typ je nejčastěji zapříčiněný infekcí H. pylori, expozicí kancerogenům z potravy a tabakového kouře a mnoha dalšími faktory. Ačkoliv adenokarcinom žaludku je v naprosté většině případů sporadický, existují také formy familiární, spojené hlavně s difúzním typem. [3]

Mezi hlavní rizikové faktory patří:

  • kouření a konzumace tvrdého alkoholu,
  • karcinogeny přijímané v potravě (uzení, solení, nitrosaminy, polyaromatické uhlovodíky – PAU),
  • chronická onemocnění:
  • resekce žaludku II. typu (zejména oblasti anastomóz).
  • polypózní adenomy,
Žaludeční polypy, pokud nemají viliózní struktury, nejsou považovány za prekancerózy, nicméně se doporučuje všechny polypy větší než 2 cm odstranit, neboť s velikostí stoupá riziko výskytu viliózních struktur a tedy i malignizace.
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Role Helicobacter pylori v patogenezi karcinomu žaludku.


Symptomatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Počáteční symptomatologie onemocnění je velmi nespecifická (bolest a tlak v epigastriu, nechutenství, ztráta hmotnosti, slabost, únava, nauzea, říhání, zápach z úst). Mohou se vyskytovat i poruchy pasáže, většinou se projevující častějším zvracením. Projevem šíření jsou zvětšené levé nadklíčkové uzliny (Virchow-Troisier) a ascites.

V pokročilých stadiích jsou pak dominantní projevy komplikací:

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Gastroskopie: Karcinom žaludku

Pacienta se symptomatologií uvedenou výše je na místě konzultovat v ambulanci gastroeneterologa, který provede základní vyšetření (anamnéza a fyzikální vyšetření). Z fyzikálního vyšetření si můžeme, pokud je přítomna, všímat hmatné uzlinové metastázy nad levou klíční kostí (Virchowova uzlina). Základním vyšetřením vedoucím k potvrzení nebo vyvrácení diagnózy karcinomu žaludku je endoskopické vyšetření (gastroskopie), během které odebíráme vícečetný bioptický vzorek k histologické verifikaci nálezu. Dále můžeme provádět cytologii žaludečního obsahu nebo endosonografii.

Při pozitivním histologickém nálezu provádíme pacientovi vždy CT břicha, u nádorů kardie i CT mediastina, z důvodu posouzení velikosti a lokalizace nádoru a jeho prorůstání stěnou žaludku, popřípadě do dalších struktur a infiltraci lymfatických uzlin. Dále si všímáme i metastatické infiltrace jiných orgánů (zejména jater), pokud je přítomna. U žen myslíme na možné metastatické postižení vaječníků (Krukenbergerův tumor). V rámci předléčebného stagingu provádíme i RTG plic.

Na základě histologického nálezu a CT určuje tým gastroenterologa, chirurga a klinického onkologa možnosti léčby pro daného pacienta.

Z dalších vyšetření provádíme:

  • RTG žaludku, popř. RTG s kontrastní látkou,
  • vyšetření krve
    • KO – můžeme nalézt známky mikrocytární hypochromní anémie u chornického krvácení
    • nádorové markery (CEA, CA 19-9, CA72-4) – spíše než diagnostický efekt mají tyto hodnoty využití k hodnocení úspěšnosti následné léčby a dalšího průběhu onemocnění,
  • ultrasonografie jater k detekci metastáz,
  • scintigrafie kostí.

Patologie karcinomu žaludku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Karcinom (přesněji adenokarcinom) žaludku je nejčastější neoplázií žaludeční stěny. V klasifikaci podle Laurena se rozlišují dva typy karcinomů žaludku, a to difúzní a intestinální.

Difúzní typ je obvykle spojen s nepříznivou prognózou, neboť často vykazuje silný sklon k invazi do okolní tkáně. Nádorové buňky tohoto typu ztrácejí kohezi a původní funkci. V porovnání s intestinálním typem, jeho patogeneze je mnohem méně prozkoumána.

Intestinální typ má dobře definované fáze vývoje a nádorové buňky se formují do podoby funkčních žláz gastrointestinálního traktu.

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Patologie adenokarcinomu žaludku.

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jedinou potenciálně kurativní metodou léčby je částečná či úplná gastrektomie. Kromě toho se využívá metod endoskopické resekce, chemoterapie a radioterapie. Důležitou složkou péče o pacienta s karcinomem žaludku je paliativní léčba a poskytování dostatečné nutrice z důvodu velkého rizika kachektizace.

Endoskopie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Endoskopické řešení můžeme využívat jednak u velmi časných stádií onemocnění (carcinoma in situ, T1), kdy provádíme mukosektomie, a druhak u velmi pokročilých nádorů, kdy paliativně aplikujeme stenty k udržení průchodnosti kardie.

Chirurgie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Chirurgická léčba má největší význam pro malou radiosensitivitu. Nemocní však často přicházejí v pozdních stadiích s inoperabilním tumorem (pak pouze paliativní výkon doplněný adjuvantní chemo- a/nebo radioterapií):

  • gastrektomie s lymfadenektomií, omentektomií, event. se splenektomií;
  • paliativně gastroenteroanastomóza k udržení průchodnosti.

Pro úspěšnost léčby je nutná dostatečná radikalita opereace, požadavkem je resekční linie 5–6 cm od nádoru. Resekce jaterních metastáz nemá vliv na délku přežití.

Typ výkonu:

  • nádor v antru: subtotální gastrektomie;
  • nádor v těle žaludku: totální nebo subtotální gastrektomie (dle lokalizace – nutná 5 cm resekční linie);
  • nádor ve fundu: fundektomie (proximální 2/3 resekce žaludku) nebo totální gastrektomie (dle velikosti nádoru a postižení uzlin).

Chemoterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Paliativní nebo adjuvantní, např. FAM (5-fluorouracil, adriamycin, mitomycin C), FAMtx (5-FU, adriamycin, metotrexat), FAB (5-FU, adriamycin, carmustin). Nověji se preferuje kombinace EAP (etoposid, adriamycin, cisplatina), který má vyšší léčebnou odpověď, spolu s ní ale i vyšší toxicitu.

Radioterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pouze paliativně u inoperabilních karcinomů (u lymfomů však může vést ke kompletní remisi), brachyradioterapie v GE oblasti pro udržení průchodnosti. Používáme záření v dávce 40-45 Gy. Limitem použité dávky jsou zejména strukutry v okolí (ledviny, tenké střevo, játra, mícha).

Nově se na některých zahraničních pracovištích používá neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie (5FU + ozáření), která pomáhá nádor zmenšit a tak i zlepšit jeho operabilitu.

Cílená léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V rámci paliativní léčby u adenokarcinomu žaludku s overexpresí receptoru HER2 (10–25 % nádorů) je indikována léčba trastuzumabemStátní úřad pro kontrolu léčiv: trastuzumab.[4]

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prognóza pětiletého přežití je kolem 90 % u klinického stádia Ib, kolem 20 % u stádia IV (M0). Pokročilejší formy jsou prakticky vždy infaustní.[5] Při recidivě onemocnění po operaci jen málo nemocných přežívá jeden rok.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. JAN ŽALOUDÍK Karcinom žaludku: DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE [online]. In: . Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2016 [cit. 2016-4-23]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/r103.rtf
  2. DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2016-7-22]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.
  3. DAY, D. W., J. R. JASS a A. B. PRICE, et al. Morson and Dawson's Gastrointestinal Pathology,. 4. vydání. Malden, Massachusetts, USA. : Blackwell Science Ltd, 2003. s. 32-33. ISBN 9780470755983.
  4. GUNTURU, K. S., Y. WOO a N. BEAUBIER. Gastric cancer and trastuzumab: first biologic therapy in gastric cancer. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2013, roč. 2, vol. 5, s. 143-151, ISSN 1758-8340. DOI: 10.1177/1758834012469429.
  5. HOSKOVEC, D. Léčba karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce. Postgraduální medicína [online]. 2012, roč. 16, vol. -, no. 4, s. 416-421, dostupné také z <https://web.archive.org/web/20160331222721/http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-karcinomu-zaludku-a-gastroezofagealni-junkce-464248>. ISSN 1212-4184. 

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • SMITH, Malcolm-G, Georgina-L HOLD a Eiichi TAHARA, et al. Cellular and molecular aspects of gastric cancer. World J Gastroenterol [online]. 2006, vol. 12, no. 19, s. 2979-90, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16718776>. ISSN 1007-9327. 
  • JAN ŽALOUDÍK Karcinom žaludku: DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE [online]. In: . Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2016 [cit. 2016-4-23]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/r103.rtf

Doporučená literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • PETRUŽELKA, Luboš a Bohuslav KONOPÁSEK. Klinická onkologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 274 s. ISBN 80-246-0395-0.
  • KRŠKA, Zdeněk a David HOSKOVEC, et al. Chirurgická onkologie. 1. vydání. Praha : Grada, 2014. 904 s. ISBN 978-80-247-4284-7.
  • KLENER, Pavel. Základy klinické onkologie. 1. vydání. Praha : Galén, c2011. ISBN 9788072627165.