Karcinom žaludku

karcinom žaludku
C16
Histologie: dobře diferencovaný adenokarcinom žaludku, barveno HE
Histologie: dobře diferencovaný adenokarcinom žaludku, barveno HE
Lokalizace žaludek
Incidence v ČR 15:100 000 obyv. (2012)
Maximum výskytu 70–74 let
Prognóza stadium Ib – 90 %, stadium IV (M0) – 20 %
Histologický typ adenokarcinom
Terapeutické modality chirurgie, chemoterapie, radioterapie (okrajově)

Karcinom žaludku je nádorové onemocnění stěny žaludku, které je v současnosti čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu v Evropě. Celosvětově je druhým nejčastějším maligním onemocněním. Žaludeční karcinom se vyvíjí složitým mnohastupňovým procesem s několika zřetelnými histologickými a patofyziologickými fázemi. Celý vývoj je ovlivňován komplexem interakcí mezi bakteriemi, prostředím, genetickými dispozicemi hostitele a molekulárními mechanismy. Mnohé z etiologie a patogeneze této choroby zůstává nejasné, avšak základní souvislosti jsou již známy.

Epidemiologie

Karcinom žaludku je výjimkou mezi nádorovými onemocněními, protože jeho incidence i mortalita v posledních 25 letech významně klesá. Incidence poklesla asi o jednu třetinu a mortalita z důvodu vylepšení terapeutických možností až o polovinu. Zcela opačný trend můžeme sledovat u kolorektálního karcinomu, jehož incidence naopak stále stoupá a naše země zaujímá celosvětově přední příčky v celosvětových tabulkách. [1]

Na celosvětové mapě zaznamenávající incidenci v jednotlivých zemích je viditelný nejvyšší výskyt v Japonsku a asijských zemích, údajně kvůli vysokému obsahu nitrosaminů a nitrosamidů v potravě z ryb. V ČR incidence dosahuje 15:100 000 obyvatel (dle ÚZIS ČR).[2]

Výskyt karcinomu žaludku ve světě.

Častěji jsou postiženi muži než ženy a riziko nárůstá postupně s věkem, s nejvyšším výskytem ve věku 70–74 let.

Etiologie karcinomu žaludku

Se liší podle histologického typu nádoru. Dle Laurenovy klasifikace rozlišujeme intestinální a difuzní typ. Intestinální typ je nejčastěji zapříčiněný infekcí H. pylori, expozicí kancerogenům z potravy a tabakového kouře a mnoha dalšími faktory. Ačkoliv adenokarcinom žaludku je v naprosté většině případů sporadický, existují také formy familiární, spojené hlavně s difuzním typem. [3]

Mezi hlavní rizikové faktory patří:

  • kouření a konzumace tvrdého alkoholu,
  • karcinogeny přijímané v potravě (uzení, solení, nitrosaminy, polyaromatické uhlovodíky – PAU),
  • chronická onemocnění:
  • resekce žaludku II. typu (zejména oblasti anastomóz).
  • polypózní adenomy,
Žaludeční polypy, pokud nemají viliózní struktury, nejsou považovány za prekancerózy, nicméně se doporučuje všechny polypy větší než 2 cm odstranit, neboť s velikostí stoupá riziko výskytu viliózních struktur a tedy i malignizace.
 Podrobnější informace naleznete na stránce Role Helicobacter pylori v patogenezi karcinomu žaludku.


Symptomatologie

Počáteční symptomatologie onemocnění je velmi nespecifická (bolest a tlak v epigastriu, nechutenství, ztráta hmotnosti, slabost, únava, nauzea, říhání, zápach z úst). Mohou se vyskytovat i poruchy pasáže, většinou se projevující častějším zvracením. Projevem šíření jsou zvětšené levé nadklíčkové uzliny (Virchow-Troisier) a ascites.

V pokročilých stadiích jsou pak dominantní projevy komplikací:

Diagnostika

Gastroskopie: Karcinom žaludku

Pacienta se symptomatologií uvedenou výše je na místě konzultovat v ambulanci gastroeneterologa, který provede základní vyšetření (anamnéza a fyzikální vyšetření). Z fyzikálního vyšetření si můžeme, pokud je přítomna, všímat hmatné uzlinové metastázy nad levou klíční kostí (Virchowova uzlina). Základním vyšetřením vedoucím k potvrzení nebo vyvrácení diagnózy karcinomu žaludku je endoskopické vyšetření (gastroskopie), během které odebíráme vícečetný bioptický vzorek k histologické verifikaci nálezu. Dále můžeme provádět cytologii žaludečního obsahu nebo endosonografii.

Při pozitivním histologickém nálezu provádíme pacientovi vždy CT břicha, u nádorů kardie i CT mediastina, z důvodu posouzení velikosti a lokalizace nádoru a jeho prorůstání stěnou žaludku, popřípadě do dalších struktur a infiltraci lymfatických uzlin. Dále si všímáme i metastatické infiltrace jiných orgánů (zejména jater), pokud je přítomna. U žen myslíme na možné metastatické postižení vaječníků (Krukenbergerův tumor). V rámci předléčebného stagingu provádíme i RTG plic.

Na základě histologického nálezu a CT určuje tým gastroenterologa, chirurga a klinického onkologa možnosti léčby pro daného pacienta.

Z dalších vyšetření provádíme:

  • RTG žaludku, popř. RTG s kontrastní látkou,
  • vyšetření krve
    • KO – můžeme nalézt známky mikrocytární hypochromní anémie u chornického krvácení
    • nádorové markery (CEA, CA 19-9, CA72-4) – spíše než diagnostický efekt mají tyto hodnoty využití k hodnocení úspěšnosti následné léčby a dalšího průběhu onemocnění,
  • ultrasonografie jater k detekci metastáz,
  • scintigrafie kostí.

Patologie karcinomu žaludku

Karcinom (přesněji adenokarcinom) žaludku je nejčastější neoplázií žaludeční stěny. V klasifikaci podle Laurena se rozlišují dva typy karcinomů žaludku, a to difuzní a intestinální.

Difuzní typ je obvykle spojen s nepříznivou prognózou, neboť často vykazuje silný sklon k invazi do okolní tkáně. Nádorové buňky tohoto typu ztrácejí kohezi a původní funkci. V porovnání s intestinálním typem, jeho patogeneze je mnohem méně prozkoumána.

Intestinální typ má dobře definované fáze vývoje a nádorové buňky se formují do podoby funkčních žláz gastrointestinálního traktu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Patologie adenokarcinomu žaludku.

Terapie

Jedinou potenciálně kurativní metodou léčby je částečná či úplná gastrektomie. Kromě toho se využívá metod endoskopické resekce, chemoterapie a radioterapie. Důležitou složkou péče o pacienta s karcinomem žaludku je paliativní léčba a poskytování dostatečné nutrice z důvodu velkého rizika kachektizace.

Endoskopie

Endoskopické řešení můžeme využívat jednak u velmi časných stádií onemocnění (carcinoma in situ, T1), kdy provádíme mukosektomie, a druhak u velmi pokročilých nádorů, kdy paliativně aplikujeme stenty k udržení průchodnosti kardie.

Chirurgie

Chirurgická léčba má největší význam pro malou radiosensitivitu. Nemocní však často přicházejí v pozdních stadiích s inoperabilním tumorem (pak pouze paliativní výkon doplněný adjuvantní chemo- a/nebo radioterapií):

  • gastrektomie s lymfadenektomií, omentektomií, event. se splenektomií;
  • paliativně gastroenteroanastomóza k udržení průchodnosti.

Pro úspěšnost léčby je nutná dostatečná radikalita opereace, požadavkem je resekční linie 5–6 cm od nádoru. Resekce jaterních metastáz nemá vliv na délku přežití.

Typ výkonu:

  • nádor v antru: subtotální gastrektomie;
  • nádor v těle žaludku: totální nebo subtotální gastrektomie (dle lokalizace – nutná 5 cm resekční linie);
  • nádor ve fundu: fundektomie (proximální 2/3 resekce žaludku) nebo totální gastrektomie (dle velikosti nádoru a postižení uzlin).

Chemoterapie

Paliativní nebo adjuvantní, např. FAM (5-fluorouracil, adriamycin, mitomycin C), FAMtx (5-FU, adriamycin, metotrexat), FAB (5-FU, adriamycin, carmustin). Nověji se preferuje kombinace EAP (etoposid, adriamycin, cisplatina), který má vyšší léčebnou odpověď, spolu s ní ale i vyšší toxicitu.

Radioterapie

Pouze paliativně u inoperabilních karcinomů (u lymfomů však může vést ke kompletní remisi), brachyradioterapie v GE oblasti pro udržení průchodnosti. Používáme záření v dávce 40-45 Gy. Limitem použité dávky jsou zejména strukutry v okolí (ledviny, tenké střevo, játra, mícha).

Nově se na některých zahraničních pracovištích používá neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie (5FU + ozáření), která pomáhá nádor zmenšit a tak i zlepšit jeho operabilitu.

Cílená léčba

V rámci paliativní léčby u adenokarcinomu žaludku s overexpresí receptoru HER2 (10–25 % nádorů) je indikována léčba trastuzumabemMediately: trastuzumab.[4]

Prognóza

Prognóza pětiletého přežití je kolem 90 % u klinického stádia Ib, kolem 20 % u stádia IV (M0). Pokročilejší formy jsou prakticky vždy infaustní.[5] Při recidivě onemocnění po operaci jen málo nemocných přežívá jeden rok.


Odkazy

Související články

Reference

  1. ↑ JAN ŽALOUDÍK Karcinom žaludku: DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE [online]. In: . Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2016 [cit. 2016-4-23]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/r103.rtf
  2. ↑ DUŠEK Ladislav, MUŽÍK Jan, KUBÁSEK Miroslav, KOPTÍKOVÁ Jana, ŽALOUDÍK Jan, VYZULA Rostislav. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2016-7-22]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.
  3. ↑ DAY, D. W., J. R. JASS a A. B. PRICE, et al. Morson and Dawson's Gastrointestinal Pathology,. 4. vydání. Malden, Massachusetts, USA. : Blackwell Science Ltd, 2003. s. 32-33. ISBN 9780470755983.
  4. ↑ GUNTURU, K. S., Y. WOO a N. BEAUBIER. Gastric cancer and trastuzumab: first biologic therapy in gastric cancer. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2013, roč. 2, vol. 5, s. 143-151, ISSN 1758-8340. DOI: 10.1177/1758834012469429.
  5. ↑ HOSKOVEC, D. Léčba karcinomu žaludku a gastroezofageální junkce. Postgraduální medicína [online]. 2012, roč. 16, vol. -, no. 4, s. 416-421, dostupné také z <https://web.archive.org/web/20160331222721/http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-karcinomu-zaludku-a-gastroezofagealni-junkce-464248>. ISSN 1212-4184. 

Použitá literatura

  • SMITH, Malcolm-G, Georgina-L HOLD a Eiichi TAHARA, et al. Cellular and molecular aspects of gastric cancer. World J Gastroenterol [online]. 2006, vol. 12, no. 19, s. 2979-90, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16718776>. ISSN 1007-9327. 
  • JAN ŽALOUDÍK Karcinom žaludku: DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE [online]. In: . Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, 2016 [cit. 2016-4-23]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/r103.rtf

Doporučená literatura

  • PETRUŽELKA, Luboš a Bohuslav KONOPÁSEK. Klinická onkologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 274 s. ISBN 80-246-0395-0.
  • KRŠKA, Zdeněk a David HOSKOVEC, et al. Chirurgická onkologie. 1. vydání. Praha : Grada, 2014. 904 s. ISBN 978-80-247-4284-7.
  • KLENER, Pavel. Základy klinické onkologie. 1. vydání. Praha : Galén, c2011. ISBN 9788072627165.