Patologie adenokarcinomu žaludku

Z WikiSkript

Adenokarcinom žaludku je nejčastější neoplázií žaludeční stěny (až 90% všech karcinomů žaludku). Počáteční symptomy sdílí s chronickou gastritidou, tedy dyspepsie, dysphagie a nausea. Podobné příznaky ve výsledku stojí za pozdní diagnózou, kdy je nádor odhalen až v pokročilých stádiích.

Morfologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Karcinomy žaludku členíme podle jejich umístění v žaludku a podle jejich charakteristické morfologie. Nejobvykleji postihuje antrum. Malá kurvatura je zasažena častěji než velká. Vzniká ve střední části sliznice (krčky žláz) a šíří se do stran, k povrchu nebo do hloubky.

Laurenova morfologická klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Difúzní: Kdy charakter růstu je infiltrativní a způsobí desmoplastickou reakci ve stěně, která je tvrdší a připomíná koženou láhev (odb.linitis plastica). Buňky jsou diskohezivní (ztráta intercelulárních adhezivních a komunikačních spojů mezi epithel. buňkami). Buňky obsahují v cytoplazmě mucinové vakuoly, které vytlačují jádro k periférii. Těmto buňkám se říká prstenčité (signet-ring cells). Vzniká u mladších jedinců, nemá prekurzorové léze a je prognosticky nepříznivější.[1]
Difúzní typ – prstenčité buňky
  • Intestinální: Tvořen objemnější masou složenou ze žlázkových struktur podobných těm u adenokarcinomu jícnu a střeva. Masa roste exofyticky nebo jako masa s ulcerativním povrchem. Buňky obsahují apikálně uložené mucinózní vakuoly. Vzniká ve vyšším věku a má prekurzorové léze (atrofická gastritida, dysplazie, adenom).[1]

Histologická klasifikace dle WHO[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. adenokarcinom (95 %) – papilární, tubulární, mucinózní, z buněk tvaru pečetního prstenu;
  2. adenoskvamózní nebo skvamózní karcinom;
  3. nediferencovaný karcinom.
  • Podle hloubky invaze se pak rozlišují typy:
  1. Časný karcinom – ve sliznici nebo submukóze, ale neprorůstá do muscularis externa, může metastázovat.
    1. Malý slizniční typ – ve sliznici, jen mělce invaduje do submukózy, průměr pod 4 cm.
    2. Povrchově se šířící – ve sliznici nebo jen ložiskově proniká do submukózy, průměr nad 4 cm.
    3. Pen – penetrující do submukózy, průměr pod 4 cm, muscularis interna může zcela zničit (typ Pen A) nebo ji zachovává a proniká jí v podobě fenestrací (Pen B).
  2. Pokročilý karcinom – roste do lamina muscularis externa nebo hlouběji.

TNM klasifikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • T1 – ohraničen na sliznici a submukózu;
  • T2 – proniká přes muscularis propria;
  • T3 – proniká serózou;
  • T4 – invaze do okolních struktur;
  • N1 – 1–6 regionálních uzlin (perigastrické, hepatoduodenální);
  • N2 – 7–15 regionálních uzlin;
  • N3 – více jak 15 regionálních uzlin;
  • M1 – přítomnost vzdálených metastáz (neregionální uzliny – supraklavikulární, játra, plíce, kosti, mozek…).

Makroskopie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Lokalizace v pyloru a antru (50 %), v kardii a fornixu (25 %) a v těle žaludku (25 %).
  • V hodnocení endoskopických nálezů se používá klasifikace dle Bormanna:
  1. typ polypózní – nejlepší prognóza, nejvzácnější;
  2. typ ulceriformní (ca planum, ca patanaeforme) – ostře ohraničený;
  3. typ ulcerózně infiltrující – okraje neostré;
  4. typ difuzně infiltrující (ca diffusum, ca gelatinosum) – nejčastější.

Šíření karcinomu žaludku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Spojité – per continuitatem do okolních orgánů (pankreas, játra, žlučové cesty, jícen, duodenum, colon), při perforaci stěny se dostává do peritoneální dutiny, kde se šíří dále implantačně.
  2. Nespojité:
    1. lymfogenně do gastrických a mediastinálních uzlin (až do hlubokých krčních uzlin – Virchowovy uzliny), do plic;
    2. hematogenně do jater, kostí (osteolýza – patologické zlomeniny), ovaria – Krukenbergův tumor;
    3. implantace po peritoneu (karcinomatóza s hemoragickým ascitem, metastázy v omentu).

Pathogeneze karcinogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Mutace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Difúzní Ac

Zárodečná či získaná somatická mutace pro gen kódující protein E-cadherin (CDH1), který přispívá k intercelulární epitheliární adhezi (50% familiárních difůzních nádorů žaludku).

Intestinální Ac

Pro pacienty s FAP je zvýšené riziko pro vznik adenokarcinomu žaludku intestinálního typu z mnoha příčin. Mutace β-cateninu, proteinu který koordinuje expresi jednotlivých adhezivních proteinů a zároveň i následné správně zapojení.

Sporadické Ac

Zároveň u pacientů s infekcí H.pylorí zvyšuje riziko vzniku karcinomu žaludku mutace genů kódujících Toll-like receptory (TLR4), il-8 a il-10,IL-1β a p53. Mutace těchto proteinů jsou přítomny u většiny sporadických adenokarcinom žaludku. K těmto mutacím a poškozením genů dochází u chronických zánětů žaludku dosud neznámým mechanismem.

Patogeneze intestinálního typu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pelayo Correa ukázal, že patogeneze žaludečního karcinomu intestinálního typu má poměrně zřetelná stádia, která lze prokázat histologicky. Vývoj směřuje od histologicky zcela normální žaludeční stěny přes akutní zánět, chronický zánět, atrofickou gastritidu, intestinální metaplázii a dysplázii až k adenokarcinomu s případnou metastatickou diseminací.[2]

Akutní gastritida Projevuje se infiltrací mukózy a submukózy lymfocyty, lze pozorovat ložiska polymorfonukleárů doprovázená mírnými slizničními defekty a edémem.
Chronická gastritida Dlouhodobě aktivní zánět s výraznými slizničními defekty, rozšířením žláz a mineralizací.
Chronic gastritis -- intermed mag.jpg
Atrofická gastritida Chronický zánět s ložiskovou fibrózou a kompletní ztrátou parietálních a hlavních buněk.
Атрофический гастрит.jpg
Intestinální metaplázie Buňky žaludečního epitelu se prodlužují a dochází k produkci mucinů.
Complete intestinal metaplasia in a case of chronic gastritis, HE 1.jpg
Dysplázie Charakterizuje se porušenou glandulární strukturou, cytologickými atypiemi, abnormální diferenciací buněk. V časných stadiích může být zaměněna s reaktivními změnami epitelu (akutní gastritida, pooperační hojení).
High grade gastric dysplasia - low mag.jpg
Karcinom žaludku Vyznačuje se invazí pod bazální membránu.
Gastric adenocarcinoma (1) well differentiated.jpg

Infekce[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

H. pylori

Chronická gastritida, nejčastěji asociovaná s H. pylori, vyvolává vývoj a progresi k nádoru. Stimulované geny zvyšují expresi prozánětlivých proteinů (IL-1β, TNF, IL-8 a 10).

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Role Helicobacter pylori v patogenezi karcinomu žaludku.
EBV

U 10% adenokarcinomů byly nalezeny clonální episomy viru Epsteina a Barrové (EBV). Z toho se usuzuje, že u tohoto procenta nádorů předcházela jejich vzniku infekce EBV. Ať už asymptomatická, tak i infekce s průběhem infekční mononukleózy. Mechanismus zatím není znám, ale ví se, že u EBV asociovaných adenokarcinomů není mutace TP53, takže zřejmě molekulární pathogeneze se liší od obvyklé pathogeneze stimulované H. pylori.

Dietní a socio-ekonomické faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dietní faktory ještě nejsou plně prozkoumané, nicméně se usuzuje že některé potraviny jako například uzeniny, vydatně slaně pochoutky, červené maso a všeobecně více zpracovávané potraviny (processed meals) zvyšují riziko adenokarcinomu žaludku. To vše především díky obsaženým nitrátům a dusíkatým sloučeninám, které se využívají na dochucení, konzervace potravin, mohou být bakteriemi (H. pylori) přeměněny na karcinogeny. Vyšší incidence byla zaznamenaná i u kuřáků a obézních lidí. Přesné mechanismy nejsou známe, ale předpokládá se, že za to může vyšší frekvence výskytu GERD (gastro esofageální refluxní choroba) u těchto skupin.

Klinické korelace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Intestinální typ karcinomu dominuje v oblastech s vyšším rizikem vzniku nádoru z dysplazií, přes adenom k adenokarcinomu. Střední věk pacienta je 55 let, muž (2:1 MF-ratio). U difúzního výše uvedené neplatí. Má uniformní incidenci napříč pohlavím, věkem i regiony. Prognóza se určuje dle hloubky invaze ve stěně a na přítomností metastází, lokální invaze. Metastatické šíření probíhá krevní i lymfatickou cestou. Krví nejčastěji do jater, plic a kostí. Lymfou obzvlášť do Virchowovy uzliny. Lokální invaze může prostupovat do duodena, pankreatu a retroperitonea, kde se může dál šířit do ovárií (Krukenbergův tumor), umbilikálních uzlin. V léčbě se upřednostňuje chirurgická resekce, pokud je provedená a nádor nemetastázoval, pak se 5 let dožije 90% pacientů. U pokročilých stavů, kdy již není možná resekce či nádor již metastázoval, přistupuje se k chemoterapii, ale i tak se 5 let dožije jen okolo 20% pacientů.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b KUMAR, [edited by] Vinay, Vinay KUMAR a Jon C. Aster ; with illustrations by James A PERKINS. Robbins and Cotran pathologic basis of disease : [object Object]. 9. vydání. Philadelphia : Elsevier Saunders, c2015. ISBN 9781455726134.
  2. CORREA, P. A Human Model of Gastric Carcinogenesis. Cancer Res [online]. 1988, vol. 13, no. 48, s. 3554-3560, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3288329>. ISSN 1538-7445. 

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KUMAR, [edited by] Vinay, Vinay KUMAR a Jon C. Aster ; with illustrations by James A PERKINS. Robbins and Cotran pathologic basis of disease : [object Object]. 9. vydání. Philadelphia : Elsevier Saunders, c2015. ISBN 9781455726134.
  • CHO, Junhun, Myung-Soo KANG a Kyoung-Mee KIM. Epstein-Barr Virus-Associated Gastric Carcinoma and Specific Features of the Accompanying Immune Response. J Gastric Cancer [online]. 2016, vol. 16, no. 1, s. 1-7, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27104020>. ISSN 1598-1320 (print), 2093-582X.