Mitrální stenóza

Z WikiSkript

Mitrální stenóza

Mitrální stenóza je chlopenní vada charakterizovaná zúžením mitrálního ústí (fyziologicky má plochu 4–6 cm2). Téměř výhradně bývá porevmatická (často spojená s aortální stenózou). Vzácnějšími příčinami jsou vrozená mitrální stenóza, mitrální anulární kalcifikace, systémová onemocnění pojiva (sklerodermie atd.) či myxom zužující ústí chlopně (nutné na něj myslet v rámci diferenciální diagnostiky stenózy). Mitrální stenóza může být dlouhou dobu asymptomatická. Dominujícími příznaky jsou dušnost a únava, případně známky tromboembolizace při fibrilaci síní a pravostranného srdečního selhání u pokročilé vady. Pilířem diagnostiky, stejně jako u ostatních chlopenních vad, je echokardiografické vyšetření. Medikamentózní léčba se soustřeďuje na prevenci infekční endokarditidy, léčbu fibrilace síní a srdečního selhání. Mezi možné techniky intervence patří valvulotomie nebo náhrada chlopně, která je preferovaným řešením.

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Ve více než 90 % je mitrální stenóza porevmatická. Rozvíjí desítky let po proběhlé revmatické horečce, stejně jako porevmatická aortální stenóza. Vzácnějšími příčinami jsou vrozená mitrální stenóza (ve spojitosti s defektem septa síní mluvíme o Lutembacherově syndromu), mitrální anulární kalcifikace, onemocnění pojiva, infekční endokarditida, mukopolysacharidózy, karcinoid, trombus či myxom zužující mitrální ústí. Fyziologická plocha ústí chlopně je 4–6 cm2. První symptomy jsou většinou vázány na zátěž a objevují se při zúžení pod 2,5 cm2. Již při běžných denních činnostech se potíže primárně v podobě únavy a dušnosti dostavují při zúžení pod 1,5 cm2. Při ploše ústí mitrální chlopně pod 1 cm2 mluvíme o těžké vadě, kterou většinou doprovází vysoké transmitrální tlakové gradienty, plicní hypertenze a symptomatologie manifestující se již v klidu.

V důsledku postižení chlopně (u porevmatické etiologie se kombinuje srůst komisur, cípů a kalcifikace chlopně) stoupá tlakový gradient mezi levou síní a levou komorou. Tím se snižuje diastolický průtok chlopní a posléze minutový srdeční výdej. Na to organismus reaguje mj. zvýšením arterio-venózní diference a snížením tepové frekvence Zvýšením transmitrálního tlakového gradientu stoupá tlak v levé síní. Ta hypertrofuje a dilatuje. Takto pozměněná srdeční síň predisponuje pro rozvoj fibrilace síní. Jedním z důsledků je stáza krve zvýšené riziko trombózy a systémová embolizace. Při rozvoji fibrilace síní zároveň klesá o 20 % minutový srdeční výdej, což se podílí na progresi symptomů, především dušnosti. Snížení srdečního výdeje ještě více potencuje tachykardie, ať již při fibrilaci síní, tak při krátkodobé i dlouhodobé námaze (horečka apod.).

Tlaky v levé síni mohou dosáhnout značných hodnot (i více než 25 mmHg, což je hodnota onkotického tlaku plazmatických bílkovin). Rozvíjí se tedy postkapilární plicní hypertenze, která je podkladem rozvoje plicního edému a s tím spojenými symptomy (dušnost, únava, hemoptýza). Plicní arterioly na zvýšení tlaku reagují vazokonstrikcí, která se posléze fixuje a rozvíjí se smíšená plicní hypertenze. Ta vede k zatížení pravé komory (tzv. trikuspidalizace vady) s odpovídajícími projevy pravostranného srdečního selhání.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Mitrální regurgitace a stenóza
  • Námahová dušnost, hemoptoe, kašel při námaze,
  • systémová embolizace (nutno warfarinizovat i asymptomatické pacienty),
  • paroxysmy fibrilace LS,
  • sekundárně pravostranné selhání (otoky, hepatomegalie, meteorismus, kachexie).

Prvním příznakem je únavnost, poté progredující námahová dušnost, dochází k dilataci levé síně, nebezpečí vzniku fibrilace síní a vzniku síňových trombů – nebezpečí systémové embolizace (do CNS, končetin…), facies mitralis (červenofialové tváře s drobnými žilkami), edém plicní (z postkapilární plicní hypertenze), později „trikuspidalizace vady“ (z fixované prekapilární plicní hypertenze a druhotné pravostranné srdeční insuficience) – tj. trias pravostranného srdečního selhání.

Fyzikální nález[upravit | editovat zdroj]

Auskultační trias[upravit | editovat zdroj]

  1. Modifikovaná I. ozva – akcentovaná, zesílená, odpovídá uzávěru mitrální chlopně pod velkým napětím,
  2. II. ozva – je následována mitrálním otvíracím zvukem v časné diastole („opening snap“), kdy se balónovitě vydutá stenotická chlopeň už nemůže v diastole více otevřít a rozkmitá se
  3. po mitrálním otvíracím zvuku následuje mezodiastolicko-presystolický hrčivý šelest na hrotě (u fibrilace síní chybí presystolická složka šelestu).

Posloucháme zvonečkovým fonendoskopem, zesílení lze docílit zacvičením, v poloze na levém boku (zesiluje). Poslechově připomíná volání křepelky „pět peněz“.

Blokáda pravého raménka Tawarova

Při trikuspidalizaci (tj. hypertrofii a dilataci pravé komory) vzniká:

Tyto šelesty z pravého srdce se zvýrazňují při inspiriu (tj. zvýšený negativní nitrohrudní tlak, zvýšený návrat žilní krve do pravé síně) – Riverovo znamení.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

  • Skiagram hrudníku – mitrální tvar srdce – zvětšení LS (na bočné projekci carina tlačena vzhůru), dilatace PK a PS (tlačí se dopředu, srdeční stín se posouvá doleva).
P mitrale
  • EKG: P mitrale (dvouvrcholová, prominující vlna P ve II, III, aVF), později fibrilace síní, hypertrofie pravé komory, příp. blokáda pravého raménka Tawarova.
  • stanovení plochy mitrálního ústí (normálně 4–6 cm2, stenosa pod 2 cm2, velmi těsná pod 1 cm2),
  • katetrizace:
    • stanovení tlakového gradientu LS – LK (transseptálně nebo tlak v zaklínění v plicnici),
    • změření tlaků v malém oběhu,
    • stanovení MSV a z toho Gorlinovou rovnicí výpočet plochy ústí,
  • echokardiografie:
    • morfologie chlopně, Doppler (určení rychlosti – z ní tlak),
    • velikost LS a přímnost thrombů (transesofageální ECHO),
    • stupeň trikuspidalizace.

Diferenciální diagnostika.[upravit | editovat zdroj]

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit diastolický šelest Austina Flinta při aortální regurgitaci, kdy proud regurgitující krve z aorty nárazem předčasně uzavírá a relativně stenózuje mitrální chlopeň – staví do cesty přední cíp mitrální chlopně ve fázi diastolického plnění levé komory, není přítomen mitrální otvírací zvuk. A také obstrukci mitrálního ústí objemným trombem LS nebo myxomem.

Léčba[upravit | editovat zdroj]

Profylaxe[upravit | editovat zdroj]

  • Primární – časná diagnóza a léčba všech streptokokových infekcí,
  • sekundární – po prodělané revmatické horečce – dispenzarizace a dlouhodobé podávání PNC.

Souhrnné video a poslechový nález[upravit | editovat zdroj]

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.



Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]