Nádory prsu

Z WikiSkript
Duktální karcinom prsu
Lobulární karcinom prsu
Pagetův karcinom prsu
Pagetův karcinom prsu

Patří mezi nejčastější nádory vůbec. Tvoří dvě základní skupiny:

  1. nádory benigní;
  2. nádory maligní.

Benigní nádory prsu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Benigní onemocnění prsu.

Maligní nádory prsu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Incidence sice stoupá, ale nestoupá mortalita, protože se diagnostikují v časnějších stádiích;
  • maximum výskytu je kolem 57 let;
  • u mužů se vyskytuje v poměru 1:140.

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nejzávažnější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85 % nádorů);
  • sporadické karcinomy – dochází k dysplastickým změnám epitelových buněk (carcinoma in situ) až ke vzniku rakoviny;
  • rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních buněk, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory – usnadňují růst a metastazování;
  • hormonální vlivy – dlouhodobé působení estrogenů;
  • geneticky podmíněné karcinomy – výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni syndrom – mutace jedné alely p53, Cowdenův syndrom – vzácný, spojený s hamartomy);
  • největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2;
    • žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko rakoviny 55−85 % (na karcinom ovárií 15−45 %);
    • častý u židovské populace;
    • mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi karcinomem prostaty a kolorekta;
    • hereditální karcinom je často bilaterální;
    • karcinom BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní.

Rizikové faktory:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. délka expozice estrogenům – brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita;
  2. jiná onemocnění prsu – cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí karcinomu);
  3. účinky ionizujícího záření – i mamografie;
  4. obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu;
  5. vliv kouření, chemických látek, hormonální antikoncepce nebyl jednoznačně doložen.

Klinické projevy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Makroskopicky viditelná bulka na prsu, deformita a vtažení bradavky
  • Nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u 75 % je to první projev choroby);
  • optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii;
  • jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %), vtažení kůže či bradavky (5 %), výtok (2 %), povrchové změny na bradavce (1 %);
  • zvětšení axilárních uzlin – regionální šíření;
  • při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti,...
  • paraneoplaziedermatomyozitida, neuromuskulární syndrom, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních metastázích.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické vyšetření:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza;
  • pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru;
  • pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci;
  • četnost nálezu karcinomů v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47 %), bradavka (22 %) a HVK (14 %), dolní kvadranty jen málo;
  • palpace uzlin axilárně, nad klíčkem.

Zobrazovací metody:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v senologii.
  • dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90 %;
    • nález – bývají patrné mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji;
    • USG – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specifitu, u žen pod 40 let má přednost;
    • CT, MRI, méně – duktografie, PET.

Biochemické vyšetření:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • standard – jaterní testy, urea, kreatinin, elektrolyty, …
  • tumor markery – CEA, CA 15-3, TPA;
  • mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu;
  • molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam);
  • biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru;
  • histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková).

Screening:[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • včasná diagnostika je základem úspěšné léčby;
  • mamografický screening u žen od 45 let (1x za dva roky)[1].

Histopatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Karcinom vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů (TDLU – terminal ductal lobular unit);
  • zpravidla mu předchází neinvazivní forma – carcinoma in situ.

Carcinoma in situ[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Lobulární carcinoma in situ – z buněk mamárních lobulů, proliferace buněk v lalůčcích, které dilatují;
    • není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího);
    • vzniká často multicentricky, i v kontralaterálním prsu;
    • častější u žen před menopauzou.
  • Duktální carcinoma in situ – proliferace epitelu vývodů bez překročení bazální membrány, může vytvářet mikrokalcifikace (detekujeme mamograficky), může přecházet do invazivního duktálního karcinomu;
    • zvláštní forma je Pagetův karcinom bradavky – kdy nádorové buňky z duktů invadují do bradavky, častěji u žen po menopauze.

Invazivní formy karcinomů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy – lobulární a duktální.
Lobulární
  • asi 10 %, často v HZK (horní zevní kvadrant);
  • často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně.
Duktální
  • nejčastější (75 %), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen;
  • metastazuje do kostí, jater a plic;
Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom
  • vzácně (1–3 %), nejagresivnější forma;
  • infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry);
  • v době diagnózy má 50–70 % tumorů metastázy v uzlinách.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu.

Chirurgická léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …);
  • dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují;
  • další varianta – sentinelová uzlina;
  • záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie;
    • nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace;
  • také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie;
  • u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe.

Radioterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Karcinom má omezenou radiosenzitivitu;
  • je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací;
  • dává se tedy adjuvantně;
  • brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků;
  • paliativní léčba – při kostních metastázách.

Chemoterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)
Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)
  • Karcinom prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace;
  • základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotraxát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny;
  • monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou;
  • adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm;
  • neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů;
  • paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití.

Hormonální léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Adjuvantně, neoadj. i paliativně;
  • u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická.

Biologická léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2018-01-06]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Česká republika. Vyhláška 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. 2010. s. 10 §4 písm. i. Dostupné také z URL <http://www.mamo.cz/res/file/legislativa/vyhlaska-3-2010.pdf>.