Plicní apoplexie

Z WikiSkript

Plicní apoplexie (apoplexia pulmonum) je hemoragický plicní edém s průnikem erytrocytů a kapilárního infiltrátu do plic. Patologicko-anatomicky je definována jako krvácení do dvou a více plicních laloků, které může být intersticiální a/nebo intraalveolární.[1] Nejčastěji se objevuje mezi 2. a 4. dnem života u akutně nemocných novorozenců s nízkou porodní hmotností na umělé plicní ventilaci.[2]

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Masivní krvácení do plic je krajním obrazem novorozeneckého edému plic. Hlavními spouštěcími mechanismy jsou zvýšení tlaku v plicních kapilárách (při srdečním selhání), snížení intravaskulárního onkotického tlaku (u extrémních nezralců, při hydropsech), zvýšená permeabilita plicních kapilár (při sepsi), snížená lymfatická drenáž (při PIE).

  • Hematokrit tekutiny odsávané z dýchacích cest jen vzácně přesahuje hodnotu 0,1,
  • krvácení do plic je výsledkem kapilární filtrace do intersticia, když se intersticium naplní → pokračuje krvácení do alveolů,
  • pokud se hematokrit odsávané tekutiny blíží venóznímu, je pravděpodobné pravé krvácení z větší cévy.[1]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dítě se náhle ventilačně zhorší – je bledé, dyspnoické až apnoické s bradykardií a cyanózou, hypotonické a hyporeflexivní.

  • současně z ústní dutiny nebo e.t. kanyly vytéká růžovočervený sekret,
  • v některých případech je však krvácení prvním příznakem u dobře vypadajícího dítěte a celkový stav se zhorší až později,
  • z kardiálních příznaků zjišťujeme tachykardii a často slyšíme šelest při otevřeném duktu, postupně nastupují poruchy srdečního rytmu (převážně bradyarytmie), připojují se symptomy srdečního selhání, hypoxemie a MAC,
  • nad postiženými plícemi slyšíme vlhké fenomény nebo oslabené dýchání.[1]

Diferenciální diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Typický klinický obraz: respirační zhoršení provázené krvácením z dýchacích cest.
  • Laboratorní vyšetření:
    • krevní obraz s diferenciálem (trombocytopenie?, pokles hematokritu?, infekce?);
    • koagulace (PT, APTT, TT, FBG);
    • ABR (hypoxie?, metabolická acidóza?).
  • RTG plic k vyloučení pneumonie, RDS, městnavého srdečního selhání a k určení rozsahu krvácení (fokální či masivní – obraz bílých plic s negativním aerobronchogramem).
  • ECHO ke zjištění přítomnosti PDA.[2]

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Odsávání z dýchacích cest podle potřeby (hrozí ucpání ET kanyly krví).
  • Optimalizace ventilace a oxygenoterapie.
    • Zvýšení PEEP (positive end-expiratory pressure) na 6–8 cm H2O – může způsobit tamponádu kapilár.
    • Zvýšení PIP (peak inspiratory pressure) dle potřeby k zajištění dostatečné ventilace.
  • Obecná opatření:
    • Udržení krevního tlaku (volumexpanze, katecholaminy).
    • Transfuze erymasy (pozor na podávání nadměrného objemu tekutin, protože zvýšení tlaku v systémovém řečišti může zhoršit plicní edém).
    • Korekce acidózy bikarbonátem za podmínek adekvátní ventilace.
  • Léčba primární příčiny.
    • Krvácivá nemoc novorozence – vitamin K (1 mg/kg i.v.), koagulopatie – čerstvá mražená plazma (10 ml/kg), trombocytopenie – transfuze krevních destiček, sepse – antibiotika, PDA – ibuprofen či ligace.
  • Další opatření (kontroverzní):
    • Vysokofrekvenční oscilace.
    • Intratracheální podání surfaktantu.
    • Intratracheální podání adrenalinu.
    • Kortikosteroidy (methylprednisolon).
    • Aktivovaný rekombinovaný faktor VII i.v. (panhemostatický efekt; používá se k léčbě těžkých krvácení u hemofilie A a B).
    • Intratracheální podání hemokoagulázy při umělé plicní ventilaci.
    • Diuretika (furosemid) k léčbě objemového přetížení.[2]


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c HAVRÁNEK, Jiří: Respirace.
  2. a b c d GOMELLA, TL, et al. Neonatology : Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 6. vydání. Lange, 2009. s. 360-363. ISBN 978-0-07-154431-3.