Poranění za porodu

Během spontánního porodu může dojít k různým typům porodních poranění, která mohou vést k řadě komplikací: inkontinenci moči či stolice, sestupu pánevních orgánů nebo vzácně ke vzniku vezikovaginálních píštělí.

Uzurace

Uzurace vznikají na podkladě nekrózy tkání způsobené jejich dlouhodobou kompresí postupující hlavičkou plodu a následnou ischemizací.

Útlak děložního hrdla mezi hlavičkou plodu a sponou stydkou může vést ke vzniku nekróz, které se následně hojí jizvou a způsobují deformace hrdla.

Při hlubokém příčném stavu, kdy hlavička nerotuje a zůstává fixována příčně na pánevním dně, dochází ke stlačení tkání (poševní stěny, uretry nebo močového měchýře) mezi hlavičkou a sponou. Následkem vznikají nekrózy a po jejich rozpadu mohou vzniknout píštěle. Ty se klinicky projevují odtokem moči pochvou, obvykle 4.–5. den po porodu.

Trhliny

Během porodu může dojít k poranění děložního hrdla, děložního těla, pochvy a hráze.

Trhliny děložního hrdla

Téměř při každém porodu dochází k drobným poraněním děložního hrdla, která vedou ke změně jeho tvaru na cylindrický se štěrbinovitou zevní brankou. Trhliny do 1 cm obvykle není nutné ošetřovat, pokud nejsou provázeny krvácením.

Závažnější jsou ruptury zasahující po celé délce děložního hrdla až k poševní klenbě. Častěji vznikají u žen po předchozích výkonech na děložním hrdle, například po konizaci nebo cerkláži. Další příčinou mohou být nadměrně silné kontrakce nebo tlačení rodičky při nedostatečně rozvinuté brance.

Klinicky se projevují výrazným krvácením z větví uterinní arterie probíhajících v oblasti hrdla. Ruptury mohou zasahovat až do dolního děložního segmentu a vzhledem k obtížnému chirurgickému ošetření mohou v krajním případě vést až k nutnosti provedení hysterektomie.

Nedostatečně ošetřené poranění může vést k jizvení, deformaci děložního hrdla a následně k jeho inkompetenci v dalším těhotenství. Proto je nutné po každém porodu zkontrolovat děložní hrdlo v gynekologických zrcadlech a případné trhliny pečlivě ošetřit.

Trhliny pochvy

Nepříjemné a často přehlédnuté jsou trhliny poševní klenby. Při nedostatečném ošetření může krev pronikat do parakolpia, kde se hromadí, a následně se šířit do parametrií až retroperitoneálně. Tím mohou vznikat retroperitoneální hematomy, které se mohou sekundárně infikovat a vést ke vzniku abscesu.

Hematomy v pochvě se dělí na:

• supralevátorové – šíří se do retroperitonea, bývají závažnější a často vyžadují revizi abdominální cestou
• infralevátorové – jejich objem může dosáhnout až 1000 ml a mohou mít dramatický průběh. Pacientka si stěžuje na tlakovou bolest v podbřišku a v konečníku, je bledá, hypotenzní a může se rozvinout až hemoragický šok.

Kolpaporrhexis představuje cirkulární trhlinu obkružující děložní hrdlo, při níž dochází k úplnému oddělení pochvy od děložního čípku.

Při porodu může dojít k poranění m. puborectalis, který je součástí komplexu svalů tvořících m. levator ani. Puborektální sval vytváří genitální hiatus, který se během porodu může fyziologicky rozšířit přibližně o 30 %. Při nadměrném přetížení však může dojít k jeho natržení až kompletní avulzi od úponu. Avulzní poranění m.puborectalis asi osmkrát zvyšuje riziko sestupu pánevních orgánů u ženy v budoucnu.

Trhliny vulvy a hráze

Schéma poranění hráze

Na vulvě se mohou v důsledku poranění objevit drobné trhlinky malých stydkých pysků, které většinou není třeba ošetřovat. Naopak trhliny v oblasti crura clitoridis často více krvácí, a proto vyžadují ošetření.

Ruptury hráze jsou nejčastějším typem porodního poranění. Mohou postihnout všechny vrstvy hráze a podle rozsahu se dělí do čtyř stupňů:

• 1. stupeň – poranění kůže hráze
• 2. stupeň – poranění svalů perinea bez poranění análního svěrače
• 3. stupeň – poranění análního svěrače
  • 3A – postižení < 50 % zevního svěrače
  • 3B – postižení > 50 % zevního svěrače
  • 3C – poranění zevního i vnitřního svěrače bez poranění anální sliznice
• 4. stupeň – poranění zevního i vnitřního análního svěrače včetně poranění anální sliznice

Základem diagnostiky porodních poranění 3. a 4. stupně je bidigitální vyšetření celistvosti análního kanálu. Při vyšetření zavádí vyšetřující ukazovák do rekta, zatímco palec zůstává na perineu. Nepoznané poranění sliznice svěrače nebo jeho špatné hojení může zapříčinit vznik rektovaginální píštěle.

Poranění vyššího stupně se ošetřují v celkové anestezii na operačním sále, nejčastěji pomocí overlap techniky. Při ní jsou okraje poraněného svěrače vypreparovány a uvolněny tak, aby mohly být následně přeloženy přes sebe. Nezbytné je profylaktické podání antibiotik peroperačně. Ošetření by měl provádět lékař se zkušeností se suturou análního sfinkteru. Pokud to není možné, lze provést pouze provizorní suturu ke stavění krvácení. Definitivní ošetření by pak mělo následovat do 24 hodin (tzv. odložená sutura).

Ruptura dělohy

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ruptura dělohy.

Ačkoliv se frekvence výskytu ruptur dělohy snížila, stále představuje jednu z příčin úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Děložní rupturou rozumíme porušení celistvosti děložní stěny i perforaci děložní stěny nástrojem.

Příčiny

• prudká kontuze ve vyšším stupni těhotenství (autohavárie, nárazy na volant, atd.);
• jizvy po předchozích císařských řezech (korporální, cervikokorporální řez);
• během porodu zvýšením nitrobřišního tlaku;
• nepoměr mezi hlavičkou a pánví při patologické pánvi;
• iatrogenní příčiny - tj. Kristellerova exprese (non lege artis), obrat vnitřními hmaty s následnou extrakcí plodu;
• vcestný tumor, čelní poloha, hydrocefalus, atd.
  

Diagnostika ruptury dělohy

Dolní děložní segment je vytahován, stěna se ztenčuje, děložní tělo kontrahuje a retarduje a jeho stěna se ztlušťuje. Vznik patrné hranice mezi dolním děložním segmentem a děložním tělem - Bandlova rýha.
Bandlova rýha stoupá směrem k pupku. Dolní děložní segment je čím dál více bolestivý, ligamenta terezie jsou dobře hmatná, napjatá a bolestivá. Stálé ztenčování dolního děložního segmentu vede až k výrazné velice bolestivé kontrakci a náhle veškeré bolesti ustanou. Během chvíle se objeví příznaky hemoragického a peritoneálního šoku. Palpačně můžeme nahmatat plod pod břišní stěnou. Trpí asfyxií a umírá krátce po ruptuře. Nejčastější místo ruptury je v děložní hraně.

Léčba děložní ruptury

Ruptuře musíme předcházet ihned na počátku porodu. Pokud zjistíme počátky ruptury, porod ihned přerušíme podáním tokolytik a těhotenství ukončíme císařským řezem.
U proběhlé ruptury provádíme ihned laparotomii, abychom zastavili krvácení z porušených cév. Pokud se jedná o rozsáhlou rupturu jdoucí do pochvy nebo dochází k poranění močového měchýře, řeší se tato situace většinou hysterektomií.

Odkazy

Související články

• Těhotenství
• Krvácení v porodnictví
• Hypoxie novorozence
• Porod

Použitá literatura

• HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.