Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/145. Otázka
 | 145. Otázka | |||
| Lemniskový systém sensitivních drah, proprioceptivní a taktilní čití, poruchy senzitivity při míšních lezích | ||||
| Otázky z anatomie (1. LF UK, VL) | ||||
| Předchozí • Další | ||||
Dráha zadních míšních provazců
Lemniskální systém (dráha zadních míšních provazců, tr. spino-bulbo-thalamo-corticalis) je tříneuronová senzitivní míšní dráha. Její funkcí je přenos informace z receptorů kůže a pohybového aparátu:
- z Meissnerových tělísek (dotyk, diskriminační čití)
- z Vater-Paciniho tělísek (vibrace)
- ze sval. vřetének a šlach. tělísek (statická část propriocepce – tah, tlak, vnímání váhy, polohy a těla v prostoru)
Informace je vedena míchou, kmenem a thalamem do kůry. Vlákna dráhy jsou ve všech úsecích somatotopicky uspořádána a řadí se do kategorie silných a rychle vedoucích vláken.
Dráha
1. buňka – pseudounipolární buňka spinálního ganglia (tr. spinobulbaris)
Začíná jako receptor v periferii, probíhá senzitivním míšním nervem do zadního míšního kořene. Přes spinální ganglion prochází bez přerušení a jako axon směřuje k míše, kde končí vzestupná kolaterála na ncl. gracilis a ncl. cuneatus. Vlákna mají somatotopické uspořádání podle Kahlerova pravidla:
- vlákna sakrálních, lumbálních a dolních hrudních spinálních ganglií stoupají ve fasciculus gracilis (mediálně)
- vlákna horních hrudních a krčních ganglií stoupají ve fasciculus cuneatus (laterálně)
2. buňka – buňka v ncl. gracilis a ncl. cuneatus (tr. bulbothalamicus)
Tr. bulbothalamicus (= lemniscus medialis) je tvořen axony neuronů z ncl. gracilis a ncl. cuneatus. Vlákna se kříží v oblongatě (decussatio lemniscorum), procházejí pontem a mesencephalem do thalamu. V thalamu končí v ncl. ventralis posterolateralis.
3. buňka – buňka v ncl. ventralis posterolateralis thalamu (tr. thalamocorticalis)
Axony těchto buněk prochází zadním raménkem capsula interna (radiatio thalami centralis) a končí v primární senzitivní korové oblasti (gyrus postcentralis area 3, 1 a 2).
Poškození vláken lemniskálního systému
- porucha hmatu (pacient není schopný rozlišit velikost, tvar a povrch drženého předmětu)
- porucha diskriminačního čití (neschopnost rozlišení vzdálenosti dvou bodů kožního povrchu)
- porucha vibračního čití (pacient necítí vibrace ladičky na kůži)
- ataxie (chybí informace o svalovém napětí)
- zachováno vnímání bolesti a tepla
Traumatické míšní syndromy
Pro prognózu je rozhodující, zda-li byla mícha primárně poraněna kompletně (transverzální léze) nebo jen částečně.
Syndrom transverzální léze míšní
- ztráta veškeré volní hybnosti (včetně sfinkterů) a všech kvalit čití distálně od léze;
- je taky provázena vegetativními příznaky – pokles TK (porucha sympatiku → relativní hypovolémie, tzv. traumatická sympatektomie), bradykardie, u mužů priapismus;
- nevede ale k šoku, při vzniku šoku je třeba zkoumat zdroj krvácení;
- míšní šok – stav 2–3 týdny po poranění, distálně od léze je svalová atonie, areflexie (pseudochabá plegie);
- až po jejím odeznění vzniká obraz centrální parézy (spasticita a hyperreflexie);
- poranění krční míchy – obrna i mm. intercostales, dýchání je abdominální, ohrožuje život respirační insuficiencí;
- obrna nad C3 vede okamžitě k zástavě dechu (nn. phrenici) – pokud je pacient resuscitován, je závislý doživotně na UPV nebo na trvalé stimulaci freniku;
- po 24 h trvání léze, kdy se neobjeví známky zlepšení, jde vysoce pravděpodobně o definitivní stav;
- výšku léze určujeme dle posledního segmentu, který má ještě normální funkci.
Postižení krční intumescence
Klinickým obrazem je: kvadruparéza, plegie dolních končetin a paréza horních končetin. Dále jsou sem řazeny léze motoneuronů předních rohů míšních - známky periferního postižení (hyporeflexie až atrofie). Mezi další příznaky patří ztráta všech kvalit čití (anestezie distálně od léze), autonomní dyfunkce a postižení krčního sympatiku - Hornerův syndrom.
Postižení hrudní míchy
Přítomna je paraplegie dolních končetin, přičemž horní končetiny jsou nepostiženy. Postiženy jsou vzpřimovače trupu, mezižeberní a břišní svaly.
Postižení bederní intumescence
Přítomna je paraparéza dolních končetin. Kombinovaná porucha centrální i periferní.
Postižení v úrovni L5 - S2 (epikonus)
Je zachovaná flexe a addukce v kyčelnním kloubu a extenze kloubu kolenního. Dominuje akrální postižení. Chůze je možná bez hole nebo ortézy. Je kolébavá s tendencí k rekurvaci kolen.
Postižení míšního konu S3 - S5
Přítomna je sedlovitá porucha čití. Není přítomen anální ani bulbokavernózní reflex. Dochází k poruše sfinkterů (inkontinence moči a stolice). Pacienti mohou pociťovat symetrickou bolest perianogenitální oblasti nebo bolest zcela chybí.
Neúplný syndrom míšní léze
- distálně od léze může být zachován ostrůvek čití nebo hybnosti.
Syndrom přední míšní arterie – syndrom a. spinalis anterior
- nejčastěji vzniká při skoku do vody s nárazem hlavy do dna [1];
- vzniká uzávěrem tepny nebo kompresí kostním fragmentem či ploténkou;
- vypadává funkce toho, co jde v přední části míchy – plégie (kvadru- nebo para-), čití (termické, taktilní, …);
- z čití je zachováno vedení zadními provazci – propriocepce a diskriminační čití;
- nejčastější indikací k dekompresní operaci (kompresi je třeba potvrdit zobrazovacími metodami);
- z inkompletních syndromů má nejhorší prognózu.
Syndrom zadní míšní arterie
- při přímém nárazu na páteř (nejčastěji při bojových sportech) [1];
- málo častá, v popředí jsou bolesti a parestézie HK a trupu;
- pacient má nekoordinovaný pohyb (tabická chůze jako u syfilitika), částečně snížené vnímání bolesti[1].
Brownův-Séquardův syndrom – syndrom míšní hemisekce
- příčné poškození poloviny míchy, vzácné, často nekompletní;
- bývá po penetrujících poraněních;
- vzniká i netraumaticky při extramedulárních tumorech, RS, krvácení, ischemii, zánětu, či iatrogenně;
- má relativně dobrou prognózu;
- po odeznění míšního šoku se projevuje v závislosti na lokalizaci, typicky dle průchodu míšních drah.
- IPSILATERÁLNĚ
- – ve výši léze
- – radikulární zóna anestezie ve všech kvalitách čití s chabou obrnou;
- – pod úrovní léze
- – spastická obrna (poškození tractus corticospinalis);
- – ztráta hlubokého (proprioceptivního) a epikritického čití (poškození dráhy zadních provazců);
- – ztráta povrchového (taktilního) čití (poškození tractus spinothalamicus anterior – nekříží se v míše);
- – těsně nad úrovní léze
- – radikulární zóna parestézie, dysestezie, bolesti.
- KONTRALATERÁLNĚ
- – kaudálně pod úrovní léze (o 2 až 3 segmenty níž pro šikmý výstup vláken drah);
- – porucha termického čití a analgézie (poškození tractus spinothalamicus lateralis – kříží se v míše);
Syndrom míšní šedi – „Central cord syndrom“
- bývá po hyperextenzivním poranění krční páteře při stenóze kanálu (vrozené či získané – osteofyty), dáno kontuzí míchy nebo hematomyélií;
- mícha je poškozená, páteř poškozena pouze degenerací nikoliv traumatem! [1];
- podobný příznakům syringomyelie, motorické výpadky – převážně na HK, variabilní výpadky čití;
- prognóza je relativně dobrá, lépe se upravuje hybnost DK, jemná motorika pokulhává;
- pokud nejsou současně nestabilní zlomeniny páteře, léčí se konzervativně.
Míšní komoce
- analogie komoce mozku, vzácněji se vyskytující reverzibilní poranění;
- dojde k výpadku funkcí, obnovují se během hodin.
Kořenové syndromy
- může dojít též ke kompresi míšních kořenů;
- segmentální výpadek čití a motoriky různého stupně.
Traumatický syndrom kaudy
- poranění či komprese kaudy při úrazech;
- poranění je distálně od L2.
Úplný syndrom kaudy
- poranění pod úrovní konce míchy – nejčastěji L1, L2 [2];
- sphincterová porucha (S2–S4) s příslušnou poruchou čití v perianogenitální oblasti (sedlovitá hypestezie) [1];
- jedná se o urgentní stav, operace by měla následovat do 24 hodin − nad kaudou by nemělo "zapadnout slunce";
- je to léze periferního nervu, pokud tedy není přerušen, je možná regenerace.
Terapie
- principy první pomoci – když je to úraz, kde můžeme poškození páteře předpokládat, musíme s postiženým vždy jednat, jako by měl nestabilní zlomeninu;
- nutno ho předpokládat – u zjevně těžkých úrazů, polytraumat, poraněních hlavy, při nálezu abdominálního dýchání, pokud postižený udává ztuhlost krku, parestézie, anestézie, …
- přednemocniční péče – imobilizujeme krční páteř límcem, zabráníme velkým pohybům páteře během přesunu, intubaci bez pohybů krku, pokles TK stabilizujeme dopaminem (ne infuzí), podáváme kyslík, provedeme orientačně vyšetření čití a motoriky;
- nemocniční péče – zajistit sled vyšetření tak, aby nebylo nutné zraněného zbytečně překládat z lůžka na lůžko, udržovat TK nad 90 dopaminem, zavedeme močový katetr, provedeme detailní vyšetření motoriky, podáváme metylprednizon, zobrazovací vyšetření.
