Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/166. Otázka
 | 166. Otázka | |||
| Nenádorová onemocnění děložního těla | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Endometritida
Adenomyóza
.jpg)
Adenomyóza (někdy také interní endometrióza) je stav, kdy endometriální stroma a žlázy prorůstají do myometria alespoň do hloubky 2,5 mm od bazální vrstvy endometria. Ve zkratce jde o prorůstání sliznice dělohy do svaloviny. Příčina vzniku adenomyózy není známá. Rizikovými faktory mohou být opakované porody nebo agresivní probatorní kyretáž.
Klinický obraz
U časti pacientek je adenomyom zcela asymptomatický. Hromadění krve uvnitř cystických prostorů adenomyomu během menstruace může způsobit zvýšenou citlivost až bolestivost dělohy. Vyskytují se dysmenorea a 
hypermenorea, dyspareunie až chronická pánevní bolest. Komplikací mohou být poruchy reprodukce.
Diagnostika
Adenomyom se často diagnostikuje v průběhu laparaskopického výkonu, kdy ho na rozdíl od myomu nejde enukleovat. Na ultrazvukovém vyšetření lze vidět rozdíly ve tloušťce přední a zadní stěny děložní, cysty a lakuny s hyperechogenním lemem a porucha junkční zóny. Dále mohou být viditelné vícenásobné oblasti zastínění, někdy popisované jako vějířovité (fan shadoving). Adenomyom je na ultrazvuku těžce odlišitelný od konvenčního leiomyomu. Charakteristickým obrazem je výskyt difuzního cévního zásobení v celé lézi s nepřítomností pseudokapsuly.
Ložiska se mohou vyskytovat v myometriu jak difuzně, tak i fokálně. Histologický obráz je podobný jako u endometriózy, jde však o zcela odlišné nemoci, které se obvykle nevyskytují současně.
Terapie
Ve farmakologické terapii se používají léky na zmírnění bolesti a hormonální léčba (dienogest
, levonorgestrel). Chirurgické řešení se spočívá v laparatomickém otevření děložní dutiny s následnou excizí vnitřní vrstvy myometria a ponecháním asi 5 mm pláště. U pacientek, které jíž těhotenství neplánují, lze zvážit hysterektomii.
Endometrióza
| Endometrióza | |
| Endometriosis | |
 Endometrióza na lig. sacrouterinum l. dx. (v pravém horním rohu) a v Douglasově prostoru (uprostřed) | |
| Rizikové faktory | genetické predispozice[1] |
|---|---|
| Klasifikace a odkazy | |
| MKN | N80 |
| MeSH ID | D004715 |
| MedlinePlus | 000915 |
| Medscape | 271899 |
Endometrióza[2][3] je patologická lokalizace endometria nebo endometriu podobné tkáně (endometrium-like tissue) mimo dutinu děložní, kde způsobuje rozvoj chronického zánětu. Může být postižen kterýkoliv orgán, nejčastější je ale postížení peritonea a pánevních orgánů[2]. Jedná se o cysty vyplněné tmavohnědou tekutinou („čokoládové cysty“), necystická endometriální tkáň a srůsty.
Epidemiologie
Endometriózou trpí pětina pacientek, které navštíví gynekologickou ambulanci[2]. Nález endometriózy má asi polovina pacientek se sterilitou. V pitevním materiálu (enukleované myomy, hysterektomie atd.) se ektopicky uložená tkáň endometria najde v 90 %[2].
Rizikovými faktory jsou:
- obstrukční a kongenitální abnormity genitálního traktu – souvisí s refluxem menstruační krve do vejcovodů a peritoneální dutiny; při správné funkci imunitního systému menší reflux nedělá problémy, avšak patologicky může dojít k uchycení endometriální tkáně ektopicky,
- krátký menstruační cyklus (27 dní a méně),
- pozdní gravidita a nízká parita (souvisí s rostoucí incidencí vzhledem k trendu vyššího socioekonomického statutu).
Anatomické rozdělení
Nejčastější lokalizace endometriózy je obecně pánevní, konkrétněji pak na sakrouterinních vazech (60 %), na druhém místě pak jsou vaječníky. Může se však vyskytovat kdekoliv po těle (jsou popsány případy výskytu ve spojivkovém vaku, mozku, atd.).
Rozlišujeme:
- endometriosis genitalis, tj.:
- endometriosis genitalis interna uteri et tubae – endometrióza postihující myometrium nebo vejcovody,
- endometriosis genitalis externa – postižení sakrouterinních vazů nebo vaječníků,
- endometriosis extragenitalis – všechny ostatní lokalizace (DIE).
Symptomatologie
Symptomatologie endometriózy se diametrálně liší podle lokalizace. Postižený orgán do značné míry určuje charakter příznaků. Intenzita symptomatologie vůbec nekoreluje se stupněm postižení endometriózou. Malý nález může způsobit velké obtíže a velmi pokročilý nález může být asymptomatický[2]. Do obrazu příznaků patří:
- sterilita – při postižení vaječníků,
- bolest – při postižení sakrouterinních vazů, rektovaginálního septa nebo myometria.
Ektopická tkáň endometria probíhá stejnými cyklickými změnami jako normálně lokalizovaná tkáň: proliferace, sekrece a krvácení. Při krvácení vzniká lokálně zánět, který bolí v souvislosti s menstruačním cyklem – centrální cyklická pánevní bolest. Následně se mohou vytvářet srůsty, které bolí trvale, charakter bolesti pak závisí na postiženém orgánu:
- dysmenorea – centrální cyklická pánevní bolest nebo algomenorea,
- dyspareunia – bolesti při pohlavím styku s hlubokou lokalizací a závislé na poloze,
- dyschesia – obtížná a bolestivá defekace, zejména v období menstruace,
- pelipathia (někdy i tvar „pelvipathia“či „pelvialgia“) – necyklická pánevní bolest (zprvu cyklický zánět se rozvine v trvalé srůsty s trvalou bolestí).
Diagnostika
Zásadní údaj v anamnéze je cyklická bolest. Při fyzikálním vyšetření se nachází nespecifický nález.
Velmi přínosné je expertní transvaginální ultrazvukové vyšetření. Protokol IDEA (International Deep Endometriosis Analysis) ustanovený v roce 2016 popisuje čtyři kroky UZ vyšetření:
- Hodnocení dělohy a adnex – stanovení a popis endometroidních změn na děloze a na ovariích.
- Soft markery – vyšetření ovariální mobility a bolestivosti.
- Sliding sign – dynamické vyšetření přední a zadní exkavace, při kterém se zkoumá pohyblivost orgánů vůči sobě navzájem. Snížená pohyblivost může svědčit o obliteraci v důsledku adheze, což může být výsledkem hluboké infiltrující endometriózy.
- Hard markery – vyšetření následujících struktur na přítomnost ložisek endometriózy: rektovaginální septum, zadní a přední poševní klenba, sakrouterinní vazy a parametria, střevo a peritoneum, ureter, močový měchýř a ledviny.
Na konci vyšetřovacího algoritmu v diagnostice endometriózy poskytující konfirmaci diagnózy peritoneální endometriózy je laparoskopie.
Diferenciální diagnostika
Do ambulance často přicházejí pacientky s diagnózou chronické adnexitidy na léčbě ATB v anamnéze. Jsou případy, kdy se nejedná o chronickou adnexitidu, nýbrž právě endometriózy, přičemž subjektivní zlepšení nesouvisí s léčbou deoxymykoinem, ale s průběhem menstruačního cyklu. Je nutné anamnesticky zjišťovat epizodu akutního pánevního zánětu, z něhož by se „skutečná“ chronická adnexitida mohla vyvinout, případně zvážit, zda se nejedná právě o endometriózu.[2]
V diferenciální diagnostice endometriózy je:
- chronický pánevní zánět,
- ovariální cysta (a jiné solidní adnexální patologie),
- myomatóza dělohy.
Terapie
Existuje tři základní terapeutické modality při řešení endometriózy: chirurgická léčba, farmakoterapie (cílem je zastavit cyklické přeměny endometriální tkáně) a metody asistované reprodukce. Výběr vhodné strategie léčby závisí na spoustě faktorů jako např. rozsah onemocnění, věk, habitus, komorbidity atd., v první řadě jsou důležité preference pacientky, která má mít při rozhodování závěrečné slovo. Základními faktory ovlivňujícími indikační schéma jsou však dva hlavní příznaky – sterilita a bolest, podle kterých se dá rozdělit pacientky s endometriózou do čtyř skupin:[4]
| Bolest +++ | Bolest 0 | |
|---|---|---|
| Sterilita +++ | Radikální chirurgický výkon, následně snaha o koncepci. V případě nemožnosti nebo neúspěšnosti koncepce – IVF. | Při hluboké infiltrativní endometrióze (DIE) – IVF; bez těžké DIE – snaha o koncepci/IVF po radikálním výkonu. |
| Sterilita 0 | Dlouhodobá hormonální terapie – HAK nebo gestageny. V případně špatné tolerance, kontraindikací nebo nízké efektivity předchozí terapie – radikální výkon s následnou hormonální léčbou (pokud je zachována děloha a nejsou KI). | Léčba není nutná pokud nejsou jiné indikace (hydronefróza na podkladě DIE, symptomatická stenóza střeva, BRCA pozitivita). |
Souhrnné video
Metroragie
Metroragie je acyklické nepravidelné děložní krvácení různé intenzity. Nejčastěji se objevuje po menarche (juvenilní metroragie) a před menopauzou. Může být příznakem vážných patologií (endokrinopatie, záněty, nádorová onemocnění), z toho důvodu je podstatná pečlivá diagnostika. Diagnostikujeme hysteroskopií a separovanou abrazí endometria s histologickým vyšetřením.
Juvenilní metroragie
Specifický typ metroragie, podmíněný věkem pacientek (vzniká do 2. roku od menarche). Mezi příčiny patří nedokonalé odlučování proliferovaného, ale netransformovaného endometria, které vzniká v důsledku častých anovulačních cyklů při dozrávání regulační vazby hypothalamo-hypofyzárně-ovariální osy. Další příčinou jsou poruchy hemokoagulace a záněty endometria.
Obvykle se objeví půl roku po menarche, často jí předchází oligomenorea. Projevuje se jako velmi silné krvácení (i 20 vložek denně, prokrvácení lůžka přes noc), trvající i několik týdnů. Může být doprovázeno bolestí břicha a zvracením.
Při diagnostice se snažíme zvolit, co nejméně invazivní metody. Léčba spočívá v zástavě krvácení, kterou provádíme podáním malé dávky estrogenů a gestagenů (navození transformace a odloučení dysfunkčního endometria). Hemostáza nastane do 2 dnů, po několika dalších dnech dojde k odlučování sliznice. Opětovný nárůst normální sliznice endometria nazýváme jako hormonální kyretáž. Případně vzniklou anémii léčíme substitucí železa a podáním kyseliny listové, v kritických případech aplikujeme transfuzní terapii. Prevenci recidiv řešíme cyklickou aplikací progesteronu v 2. fázi cyklu, nejméně po dobu 3 měsíců.
Reference
- ↑ , B C J M FAUSER a K DIEDRICH, et al. Contemporary genetic technologies and female reproduction. Hum Reprod Update [online]. 2011 Nov-Dec, vol. 17, no. 6, s. 829-47, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3191938/?tool=pubmed>. ISSN 1355-4786 (print), 1460-2369.
- ↑ a b c d e f KUŽEL, David. Gynekologická endoskopie, endometrióza [přednáška k předmětu Gynekologie a porodnictví předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 20.2.2014. Dostupné také z <https://el.lf1.cuni.cz/gpkuzel1a>.
- ↑ ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Karel CITTERBART. Gynekologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2008. 390 s. s. 143–147. ISBN 978-80-7262-501-7.
- ↑ ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. s. 332-335. ISBN 978-80-271-2005-5.
