Angíny

Z WikiSkript

(přesměrováno z Tonsilitida)

Angíny (akutní tonzilitidy) jsou akutní záněty mandlí, nejčastěji mandlí patrových.

Tab. Rozdělení angín
mikrobiologické patologické anatomické patogenetické
angíny samostatné (hnisavé) angíny symptomatické (sdružené) angíny druhotné
bakteriální katarální palatinální angina catarrhalis spálová angína angina agranulocytotica
virové lakunární retronazální lacunaris angina monocytotica angina leukemica
mykotické folikulární lingvální follicularis angina vesiculosa (herpangína)
vezikulózní pseudomembranacea angína při orofaryngeální formě tularemie
pseudomembranózní ulceromembranacea angína gonorrhoica
ulceromembranózní retronasalis difterická angína
flegmonózní lingvalis
gangrenózní

Etiologie a patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Bakterie
Z 90 % způsobena patogenem Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok). Přenáší se kapénkami a průběh bývá obvykle bouřlivý. Mezi další, méně časté bakterie patří: pneumokok, stafylokok, hemofilus, jejichž průběh bývá obvykle mírnější.
Člověk bývá často sám sobě nosičem (sliznice je kolonizována bakterií, při poklesu imunity se rozvíjí onemocnění). Kultivace na streptokoka je málo průkazná, protože je často součástí fyziologické flóry.
Viry
Mezi častá agens patří chřipka, herpes viry, coxsackie (herpangína), EBV. Infekce často překračuje tonzilární tkáň.
Mykózy
Spíše doprovázejí chronické tonzilitidy, imunosupresi, diabetes mellitus a AIDS.

Angíny se často vyskytují v období klimatických zlomů (náhlé ochlazení) a dále pod vlivem narušení imunity či stresu.

Hnisavé (samostatné) angíny[upravit | editovat zdroj]

Nejčastěji na patrových mandlích – angina palatina.

Angina lacunaris[upravit | editovat zdroj]

Lakunární angína

Nejčastější forma angíny, kterou obvykle způsobuje Streptococcus pyogenes. Hlavní zánětlivý děj se odehrává v lakuně. Dochází k exsudaci fibrinu, který se mísí s hnisem a vytéká z lakun na povrch. Tam koaguluje kolem vstupu do lakuny, a vytváří žlutobělavý terč. Povlak je spojen pouze s lakunou a lze jej strhnout. CAVE!!! Jedná se o povlaky, nikoliv o čepy, které se vyskytují u chronických forem.

Nejvyšší výskyt je u školních dětí a v rané dospělosti. Často recidivuje.

Klinický obraz a diagnostika
Mezi obvyklé příznaky patří horečka nad 38 °C (u dětí až o stupeň více), často iniciální třesavka, schvácenost, u dětí bolesti břicha a zvracení. Oboustranná bolest v krku, zhoršující se při polykání, která může vyzařovat do hloubky ucha (společná inervace n. V. , IX., X.). Dále se objevuje foetor ex ore, hypersalivace a bolestivé zduření uzlin v trigonum caroticum. Na tonzilách nacházíme terče fibrinohnisavého exsudátu, které nepřesahují hranice tonsil. Měkké patro a oblouky jsou pohyblivé.
Terapie
Pokud nejsou známky celkového onemocnění, myslíme na Streptococcus pyogenes. Podáváme antibiotika (fenoxymetylpenicilin) – 7 dnů, a na závěr depotní penicilin (prokainbenzylpenicilin), příp. cefalosporiny 1. a 2. genereace, makrolidy, klindamycin. CAVE!!! Antibiotika léčbu zásadně nezkracují, podáváme je především, abychom předešli vzniku komplikací.
Spolu s antibiotiky nasazujeme symptomatickou léčbu zahrnující antipyretika, kloktadla, zapářkové obklady, tekutou stravu a klidový režim. Na závěr léčení je vhodné zkontrolovat zánětlivé parametry, eventuálně proteinurii.
Zvětšené tonsily u streptokokové angíny

Angina catarrhalis[upravit | editovat zdroj]

Jedná se o formu akutní tonsilofaryngitidy a bývá součástí chřipkových onemocnění nebo samostatně jako první fáze hnisavých angín. Projevuje se zarudnutím a rychlým zbytnění mandle až na dvojnásobek během 24 hodin.

Angina follicularis[upravit | editovat zdroj]

Vzácnější forma, která může probíhat skrytě společně s lakunární formou. Hlavní patologie probíhá ve folikulech, které se přeměňují v drobné, žlutě prosvítající abscesy. Klinický obraz a léčba jsou totožné s lakunární angínou. Vzhledem k tomu, že infekce probíhá hlouběji, dochází k většímu zajizvení, čímž se zvyšuje riziko přechodu do chronicity.

Petechie u streptokokové angíny

Angina pseudomembranacea[upravit | editovat zdroj]

Pablánová angína, typická pro angínu difterickou (dnes vzácná). Infekce destruuje nejen stroma tonsil, ale i okolí. Na povrchu mandle se fibrinovou exsudací tvoří pablána, jež nelze tak lehce setřít jako povlak u lakunární angíny. V případě odstranění pablány dochází ke krvácení. Někdy v toto stádium můžu přejít lakunární angína, která ale nepřesahuje okraj mandlí (u pravé difterie pablány přesahují okraj mandlí).

Terapie
Prokainpenicilin, erytromycin.
Pablánová angína

Angina ulceromembranacea (Plaut-Vincentova angína)[upravit | editovat zdroj]

Sekundární angína způsobená oportunní mikroflórou – anaerobní Bacillus fusiformis (fusospirilóza) a Borrelia vincenti[1]. Analogická ulcerózním gingivitidám. Dnes je vzácná, vyskytuje se u lidí se špatnou ústní hygienou, podvýživou a vitamínovou karencí[1] (pokročilí alkoholici, bezdomovci, narkomani).

Klinický obraz a diagnostika
Pocit jednostranného škrábání v krku, ale není omezeno polykání. Horečky nejsou přítomny. Na jedné z tonsil je patrný nekrotizující proces, patrný jako kráterovitý, špinavě šedě povleklý vřed, který bývá provázen foetor ex ore[1]. Někdy můžeme obdobný proces vidět i na dásních. Nález může připomínat tumor mandle, případně granulomatózní zánět.
Terapie
Mandli potíráme peroxidem vodíku.

Angina retronasalis[upravit | editovat zdroj]

Postihuje děti předškolního a školního věku. Jedná se o postižení tonsily hltanové, která bývá postižena méně často, což se připisuje samočistící schopnosti mandle (je pokryta respiračním epitelem s pohárkovými bb. a má mnoho slinných žlázek v okolí).

Klinický obraz a diagnostika
Podobný palatinální angíně, ale bolest je pociťována v hloubce za nosem, a stoupá při polykání (otěrem měkkého patra). Bývá provázena nosní neprůchodností, patologickou sekrecí a huhňavostí. Hltanová mandle je zvětšená, zarudlá, někdy s povlaky. Stékající hlenohnis z nosohltanu způsobuje hnisavou rýmu. Při současném postižení ústí Eustachovy trubice dochází k porušení středoušní ventilace. Může způsobit až převodní nedoslýchavost, vpáčený bubínek nebo katarální otitis media Bývají přítomny zduřelé uzliny za horní třetinou hrany m. sternocleidomastoideus.
Terapie
Obdobná jako u palatinální angíny, případně podáváme nosní kapky s antibiotiky.

Angina lingualis[upravit | editovat zdroj]

Vzácné postižení jazykové mandle (na dně každé lakuny je slinná žlázka s čistící schopností). Vyskytuje se častěji po tonzilektomii.

Angíny symptomatické[upravit | editovat zdroj]

Akutní tonzilitida je součástí celkového infekčního onemocnění[1]. Jedná se o místní příznaky celkového infekčního onemocnění s bakterémií či virémií. Vyskytují se jako katarální formy (spíše jako faryngotonzilitidy) – u chřipek, spalniček a poliomyelitidy.

Spálová angína[upravit | editovat zdroj]

Původcem bývá β-hemolytický Streptococcus pyogenes produkující Dickův erytrogenní toxin, jehož uvolňování do krevního řečiště je odpovědné za doprovodné příznaky. Vyskytuje se typicky v menších epidemiích v dětských kolektivech (nejvíce ve věku 4–12 let)[1].

Klinický obraz a diagnostika
Katarální až lakunární angína, malinový jazyk, erytém obličeje s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak). Bývá přítomno zduření regionálních lymfatických uzlin. Mezi celkové příznaky patří zvracení, bolesti břicha, bolesti hlavy, spálový exantém (hlavně v podbřišku, na hrudníku a vnitřních stranách končetin – embolizační predilekce) a drobné papulky v oblasti lůžek nehtů a na boltcích (Šrámkův příznak)[1].
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Spálová angína.

Angina monocytotica[upravit | editovat zdroj]

Angína při infekční mononukleóze, jejíž původcem bývá EBV nebo vzácněji CMV. Dříve byla převaha onemocnění u mladistvích, dnes se vyskytuje především u dětí. U dětí je inkubační doba asi 2 týdny, u dospělých i déle.

Rozlišujeme formu abdominální, při které je výrazná hepatosplenomegalie a formu lymfonodální, u které převažují příznaky na mandlích a uzlinách.

Klinický obraz a diagnostika
Vyčerpávající horečky s ranními a večerními maximy, třesavky, bolesti v krku a hlavy. Na mandlích bývají šedozelené pablány spolu s foetor ex ore. Může být periorbitální otok (Bassův fenomén) a enantém na patře. Průběh je značně variabilní. Bývá přítomné generalizované zduření lymfatických uzlin, nejvíce na palatinálních. V krevním obraze nacházíme atypické lymfocyty. V 90 % jsou pozitivní jaterní testy. Může připomínat sepsi při angíně, hnisavé angíny nebo listeriózu.
Terapie
Především symptomatická, což zahrnuje mírnění horeček a bolestí. Důležité je dodržování přísné jaterní diety. Při komplikaci bakteriálním zánětem podáváme antibiotika.
CAVE!!! Nepodáváme širokospektré aminopeniciliny (ampicilin, amoxicilin), hrozí výsev toxoalergického, svědivého exantému.

Angina vesiculosa (herpangína)[upravit | editovat zdroj]

Letní virové onemocnění dětí předškolního a školního věku. Onemocnění způsobují viry Coxsackie skupiny B a ECHO-viry[1] (podobné může vyvolat i HSV či VZV). Často se projevuje jako tonzilofaryngostomatitida.

Klinický obraz a diagnostika
Vysoké horečky, nechutenství, dysfagie, zvracení, bolesti hlavy, břicha. Na hrdle, na mandlích a na obloucích 1–2 milimetry velké papuly nebo bolestivé puchýřky s rudým lemem. Během 2 dnů se mění v kruhovité ulcerace. Spontánně odezní zhruba za 7–10 dnů[1].
Terapie
Symptomatická léčba zahrnující lokální ošetření (genciánová violeť).
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Herpangína.

Angíny druhotné[upravit | editovat zdroj]

Vznikají v průběhu zhroucení imunitního systému (hlavně buněčné imunity) – akutní hematologická onemocnění jako je agranulocytóza (angina agranulocytotica), AML, ALL (angina leukemica).[1];

Projevuje se jako ulcerózní až nekrotická tonzilitida, často asymetrická, současně bývá i stomatitida. Nápadná bývá absence zduřelých spádových lymfatických uzlin[1]. Stav je těžký, pacient bývá celkově schvácený, hrozí rozvoj sepse. Léčba náleží hematologům.

Terapie tonzilofaryngitid podle etiologie[2][upravit | editovat zdroj]

Etiologie Léčba 1. volby Léčba 2. volby
adenoviry symptomatická
EBV, CMV symptomatická
St. pyogenes penicilin V nebo procain-G-PEN makrolidy, linkosamidy
Arcanobacterium haemolyticum makrolidy doxycyklin
Cor. diphtheriae antitoxin + PEN G antitoxin + makrolid
N. gonorrheae ceftriaxon/cefepim jednorázově ciprofloxacin jednorázově

Častou chybou je podání ATB u virové etiologie, zbytečné podání makrolidů bez pozitivní alergologické anamnézy místo penicilinu nebo indikace ATB bez mikrobiologického vyšetření.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h i j ROTTENBERG, Jan. Diferenciální diagnostika, terapie a komplikace akutních tonzilitid [online] . In solen.cz. Jaro a léto v ordinaci a lékárně. 1. vydání. Olomouc : Solen, 2010. 138 s. s. 48-57. Dostupné také z <www.solen.cz>. ISBN 978-80-87327-32-6
  2. BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 411. ISBN 978-80-7262-644-1.

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • KLOZAR, Jan, et al. Speciální otorinolaryngologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X.