Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů

Z WikiSkript

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů dělíme dle příčiny na:

  • Megakaryocytární formy s normálním / zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni,
  • Imunitní trombocytopenie – nadměrný rozpad destiček v monocyto-makrofágovém systému,
  • Další příčiny: velká intravaskulární konsumpce v koagulačním procesu, ztráty z organismu, Trombocytopenie ze zvýšené sekvestrace (redistribuce destiček mimo cirkulující krev – např. ve slezině).

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura (ITP, m. maculosus Werlhofi)

Purpura – petechie

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura, (ITP) je stav, u kterého dochází z neznámé příčiny za účasti imunitních mechanismů k urychlenému rozpadu trombocytů.[1] Jedná se o nejčastější získané krvácivé onemocnění v dětském věku.[2]

Etiopatogeneze

V těle se tvoří autoprotilátky (B-lymfocyty za pomoci CD4+ T-lymfocytů) proti povrchovým antigenům destiček, nejč. proti glykoproteinu IIb-IIIa. Spouštěčem bývá často infekce (infekt horních cest dýchacích, vzácněji varicela, příušnice, zarděnky, EBV infekce, očkování živou vakcínou). Destičky s navázanými protilátkami jsou pohlceny makrofágy a ty poté zanikají především ve slezině. Autoprotilátky inhibují megakaryopoézu, která vyústí ve sníženou tvorbau destiček megakaryocyty kostní dřeně, hladina trombopoetinu je normální.[2]

Klinický obraz

Akutní forma

Jde o onemocnění dětského věku s prudkým průběhem a často spontánní úpravou. Cirkulující imunokomplexy s afinitou k trombocytům jsou pak urychleně vychytávány buňkami MMS. Obvykle navazuje na banální virovou infekci. Jsou přítomné krvácivé projevy, prudký nástup (během hodin) – vzniká generalizovaná purpura, hematomy, krvácení ze sliznic, krvácení do orgánů (CNS). Akutní forma je naštěstí vzácná.

Chronická forma

Typický je pokles trombocytů pod 150×109/L trvající déle než 6 měsíců;[2]. Onemocnění dospělého věku (častěji ženy) s plíživým počátkem a chronickým průběhem, spontánní remise jsou vzácné. Princip: autoprotilátky proti antigenům trombocytů → urychleně vychytávány MMS (slezina: tvorba protilátek + vychytávání a odbourávání pozměněných trombocytů); Častější jsou závažná orgánová krvácení (do CNS často fatální).

Diagnostika

Často je diagnostika klinická – nutno vyloučit trombocytopenie jiné etiologie (v dětství dřeňový útlum při akutní leukémii, v dospělosti MDS). Prokazujeme antitrombocytární protilátky. ITP může být projevem SLE /  B-lymfoproliferace.

Laboratorní vyšetření

Terapie

  • základem imunosuprese – prednison 0,5–1 mg/kg (po dosažení remise pokračujeme v udržovací dávce), příp. cyklofosfamid, cyklosporin;
  • splenektomie (u pac. se zvýšeným zánikem trombocytů ve slezině);
  • monoklonální protilátka anti–CD20 rituximab;
  • intravenózní imunoglobuliny ve vysokých dávkách (při hlubokém poklesu trombocytů + výraznějších krvácivých projevech s rizikem trvalých následků/ohrožení života);
  • v období výraznějších krvácivých projevů současně nespecifická hemostyptika, v krajních případech převody krevních destiček (účinek krátkodobý).

Konsumpční trombocytopenie

  • Spotřebování trombocytů v procesu intravaskulární mikrotrombotizace,
  • Nejčastěji při DIC; dále u TTP a HUS.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP, syndrom Moschowitzové)

Jedná se o vzácnější onemocnění ve srovnání s ITP, ale má závažnou prognózu.

Patogeneze

Idiopatická forma

  • V plazmě von Willebrandův faktor vysoké molekulární hmotnosti (důsledkem deficitu specifické plazmatické metaloproteinázy) se schopností indukovat trombocytární mikrotrombotizaci.

Hereditární forma

  • Mutace genu pro metaloproteinázu ze skupiny ADAMTS chromosomu 9,
  • U získaných forem prokazovány protilátky proti metaloproteinázám,
  • Pro vyvolání ataky TTP nutná účast dalších činitelů (infekce aj.),
  • Histologicky: mnohočetné hyalinní mikrotromby v arteriolách (hl. CNS + ledvin).

Sekundární trombotická trombocytopenická purpura

Klinický průběh

  • Závažný, prudký,
  • Nemocný ohrožen ischemizací + krvácením do CNS + selháním ledvin,
  • Mohou být rozsáhlá krvácení do kůže,
  • Akutní formy s relapsy atak trombocytopenie / formy chronické.

Terapie

  • Recidivujících formy – imunosupresiva (prednison, cyklofosfamid), rituximab,
  • Idiopatické formy – základem podávání čerstvé mražené plazmy + plazmaferézy,
  • Sekundárních formy – terapie základního onemocnění, vysazení podezřelých léků,
  • Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) = orgánově omezená forma TTP,
  • Epidemická forma – onemocnění dětského věku, předchází enterokolitida (E. coli); hemolytická anémie, trombocytopenie, renální postižení; th.: antiinfekční + symptomatická th., příp. přechodně hemodialýzy,
  • Sporadická forma – chybí střevní symptomatologie, příznaky pestřejší; th.: plazmaferéza.

Alergická trombocytopenická purpura

Potransfúzní trombocytopenie

  • Působením imunokomplexů, které vznikají imunizací složkami krevních přípravků (hl. plazmatických bílkovin, leukocytárních antigenů) s afinitou k trombocytům,
  • Asi za týden po krevním převodu,
  • I v důsledku inkompatibility v destičkových antigenů.

Neonatální trombocytopenie

Trombocytopenie indukovaná heparinem (HIT)

  • Asi u 3 % pacientů,
  • Typ I – nastává do 2 dnů po podání, způsobena přímou reakcí heparinu s trombocyty, vede k lehké trombocytopenii, která odezní do 4 dnů po vysazení heparinu,
  • Typ II – nastává během 5–14 dnů od podání, způsoben tvorbou protilátek proti destičkovému faktoru 4, které se v komplexu s heparinem váží na destičky a aktivují je, což může vést až u třetiny pacientů s HIT typu II k trombembolickým komplikacím.[3]

Trombocytopenie ze zvýšených ztrát

  • Někdy u velkých krvácení, polytraumat, komplikovaných chirurgických výkonů, které jsou hrazeny převody skladované krve,
  • Také při operacích za užití mimotělního oběhu.


Odkazy

Související články

Reference

  1. KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.
  2. a b c LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 552-554. ISBN 978-80-7262-772-1.
  3. AHMED, I, A MAJEED a R POWELL. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgraduate Medical Journal [online]. 2007, roč. 83, vol. 9, s. 575-582, dostupné také z <https://pmj.bmj.com/content/83/983/575.full>. ISSN 1469-0756. 

Použitá literatura

  • KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.