Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů

Z WikiSkript

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů dělíme dle příčiny na:

  • Megakaryocytární formy s normálním / zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni,
  • Imunitní trombocytopenie – nadměrný rozpad destiček v monocyto-makrofágovém systému,
  • Další příčiny: velká intravaskulární konsumpce v koagulačním procesu, ztráty z organismu, Trombocytopenie ze zvýšené sekvestrace (redistribuce destiček mimo cirkulující krev – např. ve slezině).

Idiopatická (autoimunitní) trombocytopenická purpura (ITP, m. maculosus Werlhofi)

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]


Purpura – petechie

Imunitní (dříve idiopatická) trombocytopenická purpura (ITP) je stav, u kterého dochází za účasti imunitních mechanismů k urychlenému rozpadu trombocytů.[1] Jedná se o nejčastější získané krvácivé onemocnění v dětském věku.[2]

Etiopatogeneze

V těle se tvoří autoprotilátky (B-lymfocyty za pomoci CD4+ T-lymfocytů) proti povrchovým antigenům destiček, nejč. proti glykoproteinu IIb-IIIa. Spouštěčem bývá často virová infekce (infekt horních cest dýchacích, vzácněji varicela, příušnice, zarděnky, EBV infekce, očkování živou vakcínou). Destičky s navázanými protilátkami jsou pohlceny makrofágy a ty poté zanikají především ve slezině. Autoprotilátky inhibují megakaryopoézu, která vyústí ve sníženou tvorbu destiček megakaryocyty kostní dřeně, hladina trombopoetinu je normální.[2]

Klasifikace

Dle etiologie rozdělujeme ITP na:

  • primární - izolovaná trombocytopenie < 100×109/l - často virová infekce jako spouštěč
  • sekundární- v rámci jiných onemocnění (SLE, HIV infekce, CLL) - častější

Dle trvání nemoci:

  • nově diagnostikovaná (0 - 3 měsíce od dg.)
  • perzistentní (3 - 12 m. od dg.)
  • chronická (> 12 m. od dg.)

Klinický obraz

Akutní forma

Jde o onemocnění dětského věku s prudkým průběhem a často spontánní úpravou. Cirkulující imunokomplexy s afinitou k trombocytům jsou pak urychleně vychytávány buňkami MMS. Obvykle navazuje na banální virovou infekci. Jsou přítomné krvácivé projevy, prudký nástup (během hodin) – vzniká generalizovaná purpura, hematomy, krvácení ze sliznic, krvácení do orgánů (CNS). Akutní forma je naštěstí vzácná.

Chronická forma

Typický je pokles trombocytů pod 150×109/L trvající déle než 6 měsíců;[2]. Onemocnění dospělého věku (častěji ženy) s plíživým počátkem a chronickým průběhem, spontánní remise jsou vzácné. Princip: autoprotilátky proti antigenům trombocytů → urychleně vychytávány MMS (slezina: tvorba protilátek + vychytávání a odbourávání pozměněných trombocytů); Častější jsou závažná orgánová krvácení (do CNS často fatální).

Diagnostika

Často je diagnostika klinická – nutno vyloučit trombocytopenie jiné etiologie (v dětství dřeňový útlum při akutní leukémii, v dospělosti MDS, sepse, hepatosplenomegalie).

Prokazujeme antitrombocytární protilátky. ITP může být projevem SLE /  B-lymfoproliferace.

Laboratorní vyšetření

Terapie

1. linie terapie

  • při PLT < 20×109/l vždy hospitalizujeme
  • základem je imunosuprese – prednison 0,5–2 mg/kg; dávku postupně snižujeme během 2-4 týdnů; pokud k udržení remise bude potřeba udržení/navýšení dávky kosrtikosteoridů, mluvíme o závislostí na kortikoidech
  • HD-IVIG (high dose-intravenózní imunoglobuliny) - při hlubokém poklesu trombocytů + výraznějších krvácivých projevech s rizikem trvalých následků/ohrožení života;

IVIG a kortikosteroidy jsou léčbou 1. linie, nejsou vhodné k dlouhodobému použití u chronických forem ITP

2. linie terapie

  • moderní centrové léky pro ITP - agonisté trombopoetinového receptoru (eltrombopag, romiplostim); k použití zejména u chronických forem ITP
  • monoklonální protilátka anti–CD20 rituximab;
  • imunosuprese - azathioprin, cyklosporin A, cyklofosfamid
  • v období výraznějších krvácivých projevů současně nespecifická hemostyptika
  • v krajních případech / před invazivním zákrokem transfuse krevních destiček (účinek krátkodobý).
  • od splenektomie v moderní době se ustupuje; neprovádí se běžně a spíše při selhání konzervativní terapie

V léčbě 2. linie nejvyšší stupeň doporučení aktuálně mají agonisté TPO receptoru

Konsumpční trombocytopenie

  • Spotřebování trombocytů v procesu intravaskulární mikrotrombotizace,
  • Nejčastěji při DIC; dále u TTP a HUS.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP, syndrom Moschowitzové)

[ upravit vložený článek OpenMoji-black 270F.svg]

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je chorobný stav, který zahrnuje:

Etiologie

  • Primární (hereditární) forma: mutace genu pro metaloproteinázu ADAMTS13 na chromosomu 9;
  • Sekundární (získaná) forma: dochází k tvorbě protilátek proti metaloproteinázám; např. u pacientů po allogenní transplantaci, u systémových chorob a infekcí, generalizovaných malignit, po podání některých léků (chinin, ticlopidin).

Patogeneze

Patogeneze TTP se odvíjí od deficitu metaloproteinázy ADAMTS13. Ta štěpí velké multimery von Willenbradova faktoru (vWF) na menší jednotky a brání tak přebytečné trombotizaci. Když je snížená aktivita tohoto enzymu, multimery vWF vysoké molekulární hmotnosti (HMWvWF) jsou ukotveny, vlají v krevním proudu, odhalují vazebná místa pro destičkové glykoproteiny a dochází k adherování trombocytů a vzniku mikrotrombů. Jedná se o hyalinní tromby (s minimálním podílem fibrinu) s predilekcí v CNS a ledvinách. [3]

Klinický obraz

Klinický průběh je závažný a prudký. Je přítomno krvácení do kůže, ledvin i CNS. Nemocný je ohrožen ischemizací CNS a selháním ledvin.


  • Akutní formy s relapsy atak trombocytopenie / formy chronické.

Diagnostika

V krevním obraze je trombocytopenie, na krevním nátěru vidíme schistocyty (poškozené esrytrocyty). V biochemickém rozboru krve stoupá LDH z rozpadu erytrocytů. V moči nacházíme mírnou hematurii a proteinurii.

Pro potvrzení diagnózy můžeme prokázat deficit ADAMTS13 nebo přítomnost protilátek proti tomuto enzymu.

Terapie

  • Recidivujících formy – imunosupresiva (prednison, cyklofosfamid), rituximab,
  • Idiopatické formy – základem podávání čerstvé mražené plazmy + plazmaferézy,
  • Sekundárních formy – terapie základního onemocnění, vysazení podezřelých léků.

Alergická trombocytopenická purpura

Potransfuzní trombocytopenie

  • Působením imunokomplexů, které vznikají imunizací složkami krevních přípravků (hl. plazmatických bílkovin, leukocytárních antigenů) s afinitou k trombocytům,
  • Asi za týden po krevním převodu,
  • I v důsledku inkompatibility v destičkových antigenů.

Neonatální trombocytopenie

Trombocytopenie indukovaná heparinem (HIT)

  • Asi u 3 % pacientů,
  • Typ I – nastává do 2 dnů po podání, způsobena přímou reakcí heparinu s trombocyty, vede k lehké trombocytopenii, která odezní do 4 dnů po vysazení heparinu,
  • Typ II – nastává během 5–14 dnů od podání, způsoben tvorbou protilátek proti destičkovému faktoru 4, které se v komplexu s heparinem váží na destičky a aktivují je, což může vést až u třetiny pacientů s HIT typu II k trombembolickým komplikacím.[4]

Trombocytopenie ze zvýšených ztrát

  • Někdy u velkých krvácení, polytraumat, komplikovaných chirurgických výkonů, které jsou hrazeny převody skladované krve,
  • Také při operacích za užití mimotělního oběhu.


Odkazy

Související články

Reference

  1. ↑ KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.
  2. ↑ a b c LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 552-554. ISBN 978-80-7262-772-1.
  3. ↑ a b ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Triton, 2020. ISBN 9788075537829.
  4. ↑ AHMED, I, A MAJEED a R POWELL. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgraduate Medical Journal [online]. 2007, roč. 83, vol. 9, s. 575-582, dostupné také z <https://pmj.bmj.com/content/83/983/575.full>. ISSN 1469-0756. 

Použitá literatura

  • KLENER, P, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-430-X.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Trombocytopenie_ze_zvýšeného_zániku_trombocytů&oldid=502693“