Vyšetření srdce poslechem

Review

Auskultaci srdce provádíme pomocí fonendoskopu v poslechových místech jednotlivých chlopní, podle potřeby lze sledovat propagaci zvuku (např. v levé axilární čáře, mezi lopatkami). Vyšetřujeme ve třech polohách – vleže na zádech, vleže na levém boku a vsedě, pacient je svlečený do půl těla. Poslechu předchází palpace – nalezení místa úderu srdečního hrotu, možných vírů v poslechových místech. Vyšetřujeme při normálním dýchání i při apnoických pauzách, aby se vyloučily dýchací šelesty ("nadechnout, vydechnout, nedýchat").

Poslechové oblasti chlopní

Poslechové oblasti chlopní

Poslechové oblasti se liší od anatomických projekcí chlopní na stěnu hrudní.

• aortální chlopeň (tmavě modrá) – 2. mezižebří parasternálně vpravo
• pulmonální chlopeň (žlutá) – 2. mezižebří parasternálně vlevo
• trikuspidální chlopeň (červená) – při levém okraji a nad dolním sternem
• mitrální chlopeň (zelená) – oblast srdečního hrotu
• Erbův bod (světle modrá) – 3. mezižebří parasternálně vlevo

Auskultační nález

Zvuky dělíme podle původu na srdeční a mimosrdeční (vznik v perikardu, velkých cévách). Srdeční zvuky se dělí na ozvy (do 0,1 s) a šelesty (nad 1 s).

Průběh srdečního cyklu a srdeční ozvy

Ozvy se dělí podle mechanismu vzniku na:

• uzavírací – I. (systolická), II. (diastolická)
• plnicí – III., IV.
• přídatné zvuky – otevírací (zúžené venózní ústí), ejekční (kliky, tepenné ústí)

I. a II. ozva jsou slyšet vždy, ostatní zvuky se lokalizují buď mezi I. a II. ozvu – jevy systolické, nebo II. a I. ozvu – jevy diastolické.

Srdeční ozvy

I. (systolická) ozva

• tvořena vibracemi při kontrakci levé komory, uzávěrem cípatých a otevřením poloměsíčitých chlopní
• nejlépe slyšitelná v oblasti srdečního hrotu, je temnější a delší než druhá ozva a následuje po ní systolická pauza
• zesílení – způsobeno rychlostí stahu levé komory při pohyblivých cípech chlopně; "modifikovaná" ozva u mitrální stenózy, hyperkinetická cirkulace, krátké PQ
• oslabení – selhání levé komory, dlouhé PQ, kalcifikace mitrální chlopně, obezita
• rozštěp – opoždění trikuspidální komponenty, lépe slyšitelný v inspiriu; blokády Tawarových ramének, trikuspidální stenóza

II. (diastolická) ozva

• vzniká uzavřením poloměsíčitých chlopní
• slyšitelná na bázi srdce (2. a 3. mezižebří), jasná a krátká, následuje diastolická pauza
• tvořena dvěma komponentami – uzavírací aortální (A₂) a uzavírací pulmonální (P₂), vznikají opožděným uzávěrem pulmonální chlopně oproti aortální o 0,02 s, tento fyziologický rozštěp se v inspirii zvětšuje na 0,04 s
• fixní rozštěp – nezávisí na dýchání; způsoben poklesem odporu v plicním řečišti, pomalejší aktivací pravé komory (BPTR)
• paradoxní rozštěp – opoždění aortální komponenty; zpomalená aktivace levé komory (BLTR), aortální regurgitace, prodloužení mechanické systoly (hypertenze, blok výtokového traktu)
• zesílení komponenty – A₂ u systémové hypertenze, P₂ u plicní hypertenze, embolizace plicnice – II. ozve lépe slyšitelná vlevo, je slyšitelná i v oblasti hrotu, kde normálně není
• zeslabení komponenty – při nepohyblivosti chlopně

III. (protodiastolická) ozva

• tvořena ve fázi rychlého plnění komor a jejich rychlého rozpínání – závisí na tloušťce stěny, častěji u dilatované kardiomyopatie a nebývá u těžké hypertrofie
• diastolická, 0,15 s po II. ozvě
• fyziologicky u zdravých mladých jedinců
• patologicky – u selhávání levé komory díky vysokému plnícímu tlaku levé síně (ne vždy slyšetelná), neselhávající mitrální regurgitace; temná, lépe slyšitelná v exspiriu, na levém boku, po zacvičení (navození tachykardie) – prezentuje se jako protodiastolický cval (angl. gallop)

IV. (presystolická) ozva

• vzniká při plnění komor kontrakcí síní na konci diastoly
• fyziologicky – mladí jedinci se silnou kontrakcí síní
• patologicky – u snížení poddajnosti levé komory s dobrou kontrakcí síní – není známkou srdečního selhávání, nemůže být u fibrilace síní; je u hypertenze, ICHS
• může tvořit síňový cval, u srdeční frekvence nad 100/min může III. a IV. ozva splynout – sumační cval nebo vytvořit čtyřdobý rytmus

Přídatné zvuky

Nevznikají u normálních chlopní, pouze u patologicky změněných. Slyšitelné jako vysokofrekvenční klapnutí.

• otevírací klapnutí při mitrální stenóze (opening snap) – začátek diastoly, značí zvýšený tlak v levé síni, čím blíže II. ozvě, tím závažnější stenóza, nejlépe slyšitelný nad bazí a parasternálně vlevo
• ejekční klik u aortální stenózy – časný systolický, charakteristický pro kongenitální valvulární stenózu
• systolický klik u prolapsu mitrální chlopně – pozdní systolický

Srdeční šelesty

 Podrobnější informace naleznete na stránce Srdeční šelesty.

Odkazy

Související články

• Fyzikální vyšetření
• Základní příznaky při onemocnění srdce
• Srdeční šelesty

Externí odkazy

• Srdeční ozvy a šelesty - Audio nahrávky (TECHmED)

Použitá literatura

• CHROBÁK, Ladislav, et al. Propedeutika vnitřního lékařství. 2. vydání. Praha : GRADA Publishing, 2007. 243 s. ISBN 978-80-247-1309-0.

• ŠPINAR, Jindřich a Ondřej LUDKA, et al. Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí. 2. vydání. Praha : Grada, 2013. ISBN 9788024743561.

• ŠTEJFA, Miloš. Kardiologie. 3. vydání. Praha : Grada, 2007. 722 s. ISBN 978-80-247-1385-4.