Zlomeniny proximálního femuru

Z WikiSkript

Zlomeniny proximálního femuru (PF) patří k nejčastějším diagnózám ortopedické a traumatologické denní praxe. V České republice ročně postihnou okolo 11–15 tisíc lidí. Nejvíce se to týká žen v 7.–8. deceniu. Tyto zlomeniny doprovází řada závažných komplikací, které jsou pro pacienty velkou zátěži, a tudíž jsou provázeny vysokou mortalitou, která široce souvisí nejen s medicínskou péčí, ale také s kvalitou následné rekonvalescence a sociálním zázemím.

Zlomeniny proximálního femuru jsou typické pro dvě odlišné skupiny pacientů. Menší první skupinu tvoří spíše mladí muži po dopravní nehodě, sportovním úrazu či pádu z výšky (tzv. high-energy trauma). Druhou větší skupinu tvoří obvykle starší ženy (průměrně okolo 78 let) s anamnézou pádu (doma či venku) bez velkého násilí. Vzhledem k rozdílnosti celkového stavu a kvalitě kostní tkáně těchto skupin pacientů, se výrazně liší i terapeutický přístup.


Anatomické souvislosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Proximální femur tvoří hlavice, krček a trochanterický masiv. Krček svírá s dlouhou osou femuru 125–135° = kolodiafyzární úhel.
  • Kost je zde tvořena převážně spongiózou, která je tvořena trámci orientovanými podle směru zatížení. Kortikalis je silnější spíše na vnitřní straně − Adamsův oblouk.
  • Kloubní pouzdro zesilují vazy – ligamentum iliofemorale, ischiofemorale a pubofemorale.
  • Cévní zásobení vychází z a. femoralis skrze větve a. circumflexa femoris medialis a lateralis. Jen nepatrný vliv má a. ligamenti capitis femoris.
  • Při úbytku spongiózní tkáně v souvislosti s osteoporózou zde vzniká locus minoris resistentiae vůči působícím střižným silám.

Rozdělení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Schéma zlomenin proximálního femuru

Zlomeniny hlavice[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Nepříliš častý typ zlomeniny. Typický pro skupinu mladých pacientů při vysokoenergetickém násilí v souvislosti s luxacemi a zlomeninami acetabula.
  • Podrobněji je dělí tzv. Pipkinova klasifikace.

Zlomeniny krčku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dislokovaná fraktura krčku L femuru
  • Tvoří asi polovinu zlomenin PF.
  • Podle lomné linie je dělíme na:
    • intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální);
    • extrakapsulární (bazicervikální, laterální).
  • Intrakapsulární zlomeniny jsou nebezpečné z hlediska možného porušení cévního zásobení, které vede ke vzniku komplikací jako je avaskulární nekróza či pakloub.
  • Existují různé hodnotící klasifikace – dle Pauwelse (průběh lomné linie vzhledem k horizontále), dle Gardena (riziko vzniku avaskulární nekrózy podle poškození kostních trámců).
  • Vzhledem k rizikům dominuje v léčbě aloplastika.

Zlomeniny trochanterické[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pertrochanterické – lomná linie prochází trochanterickým masivem.
  • Intertrochanterické – lomná linie je mezi velkým a malým trochanterem.
  • Tvoří přes polovinu zlomenin PF.
  • Velmi dobře se hojí, vznik komplikací typu avaskulární nekrózy je vzácný.
  • V léčbě závisí na kvalitě kosti, dislokaci a stabilitě, většinou se řeší metodou osteosyntézy.
  • Klasifikují se podle AO klasifikace, tvoří skupiny A1–A3:
    • A1jednoduchá zlomenina, stabilní, bez poškození Adamsova oblouku a laterální kortikalis velkého trochanteru;
    • A2kominutivní zlomenina, nestabilní dle velikosti vylomeného posteromediálního fragmentu, laterální kortikalis bez porušení;
    • A3 intertrochanterická zlomenina, nestabilní, lomná linie probíhá přes mediální i laterální kortikalis.

Zlomeniny PF mohou vzniknout i na podkladě nádorových procesů jako patologické, či je mohou doprovázet zlomeniny diafýzy femuru.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pro zlomeniny PF bývá již pohledově typické viditelné zkrácení končetiny (může být až několik cm) a zevní rotace se semiflexí. Pacient leží, nemůže končetinou hýbat ani chodit. Na přední ploše kyčle a v oblasti velkého trochanteru je palpační bolestivost. (Ale nic z toho nemusí být u zaklíněné zlomeniny.) Z vyšetření je základem rentgenový snímek kyčle (v AP a axiální projekci) a snímek celé pánve (pro vyloučení zlomenin ramének stydkých kostí). U starších pacientů se obvykle zároveň pořizuje i RTG snímek plic. UZ vyšetření pro zjištění hemartros u intrakapsulárních zlomenin.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Metoda léčby se může ubírat několika směry podle typu zlomeniny, věku, celkového stavu, kvality kosti, stavu kůže, přítomnosti zánětu, stavu kyčelního kloubu, aktivity a mobility pacienta před úrazem, schopnosti spolupráce.

  • Konzervativní léčba – pouze u stabilních zaklíněných fraktur (ale riziko dislokace až 60 %). Indikuje se u pacientů neschopných pohybu už před úrazem či u pacientů, pro které je operace riziková. Konzervativní léčba je ovšem také rizikem vzhledem ke komplikacím dlouhodobé imobilizace spojené s vysokou úmrtností. Pokud je pohyb možný, je nutné odlehčit poraněnou končetinu pomocí berlí (až na 3 měsíce).


  • Operační léčba – indikuje se při všech dislokovaných zlomeninách krčku i zlomeninách trochanteru. Měla by proběhnout neprodleně, nejlépe do druhého dne, pokud to dovolí celkový stav pacienta. Provádí se osteosyntéza či aloplastika.
    • Typ výkonu souvisí s mnoha okolnostmi jako je: dislokace, stabilita, sklon lomné linie, varózní nestabilita, věk, stav acetabula, artrotické změny, hybnost, celkový stav pacienta atp.
Totální endoprotéza

Osteosyntéza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Používají se tzv. dynamické kyčelní šrouby (DHS = Dynamic hip screws; tahové-spongiózní a antirotační) a intramedulární kyčelní hřeby (IMHN = intramedullary hip nails):

  • u všech zlomenin trochanteru bez přítomnosti artrózy;
  • u dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (u mladších pacientů cca pod 65 let);
  • u nedislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (preventivně proti sekundární dislokaci u pacientů nad 70 let).


Aloplastika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Používají se náhrady cervikokapitální a totální:

  • u dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (u starších pacientů cca nad 65 let);
  • u všech zlomenin proximálního femuru s přítomností pokročilejší artrózy;
  • u některých patologických zlomenin.

Cervikokapitální náhrady (CCEP):

  • jednodušší, méně zatěžující výkon;
  • riziko poškození acetabula z protruze hlavice endoprotézy u aktivních pacientů;
  • indikována u starších pacientů (nad 80 let) s minimálními nároky na pohyb pro špatný biologický stav;
  • kontraindikace při artróze.

Totální náhrada (TEP totální endoprotéza):

  • náročnější, více zatěžující výkon;
  • lepší dlouhodobá funkce;
  • indikována u intrakapsulárních zlomenin krčku starších pacientů (nad 70 let) v dobrém biologickém stavu a u PF fraktur s pokročilou artrózou.


Následná péče a komplikace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pooperační péči se při zlomeninách PF musí věnovat obzvláště velká pozornost, aby došlo ke správnému hojení a následné vertikalizaci a mobilizaci pacientů. Zvláště u starších pacientů v nedobrém celkovém stavu je pooperační mortalita vysoká. Následná péče bývá dlouhodobá, pacienti nejsou plně soběstační a jsou odkázáni na ošetřovatelskou a sociální péči a spolupráci rodiny.

MR avaskulární nekróza hlavice L femuru

Komplikace, které mohou nastat, ať už celkové či lokální:

Specifické komplikace hojení PF:


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ŽVÁK, Ivo. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1347-0.
  • HONZA, Petr, et al. Zlomeniny proximálního femuru a jejich řešení. Med. Pro Praxi [online]. 2008, roč. 5, vol. 10, s. 393–397, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/10/12.pdf>. ISSN 1803-5310.