Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/26. Otázka
Canalis inguinalis (nakreslit schema), inguinální kýly
Tříselný kanál
Tříselný kanál neboli canalis inguinalis je štěrbina délky 4–5 cm v dolní části břišní stěny. Leží nad lig. inguinale v místech, kam již nedosahují snopce m. obliquus internus abdominis a m. transversus abdominis. Stěna břišní je zde tvořena jen aponeurosou m. obliqui externi abdominis, transversální fascií a parietálním peritoneem.
Obsah tříselného kanálu
U muže prochází skrze canalis inguinalis funiculus spermaticus (v průběhu nitroděložního vývoje sestupují kanálem varlata do skrota spolu s peritoneální výchlipkou – proc. vaginalis peritonaei), u ženy lig. teres uteri. U obou pohlaví zde prochází ještě n. ilioinguinalis (ventrálně od funiculu nebo ligamenta – často proráží aponeurózu šikmého svalu mimo anulus inguinalis superficialis) a r. genitalis n. genitofemoralis (dorsomediálně od funiculu nebo ligamenta).
Tříselný kanál začíná v hloubce v anulus inguinalis profundus, probíhá pak nad lig. inguinale Pouparti šikmo mediokaudálně a do podkoží se otevírá v anulus inguinalis superficialis.
Anulus inguinalis superficialis (subcutaneus)
Je to otvor v aponeurosis musculi obliqui externi abdominis (na vnitřní povrch břišní stěny se promítá do fossa inguinalis medialis).
Ohraničení
- Kraniomediálně: crus mediale – upíná se na tuberculum pubicum (pokračuje i na druhou stranu jako lig. inguinale reflexum Collesi);
- kaudolaterálně: crus laterale – splývá s lig. inguinale;
- laterálně: fibrae intercrurales – probíhají obloukovitě od lig. inguinale kolmo na obě crura;
- mediálně: lig. inguinale reflexum – upíná se do linea alba, resp. je pokračováním druhostranného crus mediale.
Anulus inguinalis profundus (praeperitonaealis)
Není skutečným otvorem – jde o místo, kde je fascia transversalis nálevkovitě vtažena do inguinálního kanálu a dále pokračuje jako fascia spermatica interna.
Ohraničení
- Kraniálně: dolní okraj m. transversus abdominis;
- kaudálně: lig. inguinale;
- mediálně: lig. interfoveolare (zesílení transversální fascie dané tahem ductus deferens, který se kolem lig. interfoveolare obtáčí), za ním probíhají vasa epigastrica inferiora (větve a. iliaca externa);
- laterálně: úhel, kde snopce m. transversus abdominis začínají od lig. inguinale.
Stěny canalis inguinalis
- Ventrálně: aponeurosis musculi obliqui externi abdominis;
- dorsálně: fascia transversalis (překlenující mezeru mezi dolním okrajem m. obliquus internus + transversus abdominis a lig. inguinale), je zesílena v lig. interfoveolare a ve falx inguinalis;
- kraniálně: kaudální okraje m. obliquus internus a transversus abdominis a jejich srostlé šlachy pokračující v tendo conjunctivus, která běží podél zevního okraje úponu m. recti abdominis k pecten ossis pubis;
- kaudálně: lig. inguinale Pouparti.
Úsek stěny nad lig. inguinale
Je tvořený pouze transversální fascií.
Rozdělení průběhem lig. interfoveolare na:
- laterální – anulus inguinalis profundus (ve fossa inguinalis lateralis, je vnitřní brankou nepřímé tříselné kýly – hernia inguinalis indirecta);
- mediální – trig. inguinale Hesselbachi (ve fossa inguinalis medialis, je vnitřní brankou přímé tříselné kýly – hernia inguinalis directa).
Trigonum inguinale Hesselbachi je tedy slabé místo břišní stěny ohraničené zesílenými pruhy transversální fascie (lig. interfoveolare, falx inguinalis) a ligamentum inguinale.
Tříselné kýly
Tříselná kýla je u dospělých nejčastějším druhem kýly (představuje u nich asi 80% všech kýlních defektů). V etiologii tříselné kýly se uplatňuje snížená kontraktilita vnitřního tříselného prstence. Histologicky byla prokázána fibrohyalinní degenerace jeho svalových vláken. Kýly, u kterých je zvýšení nitrobřišního tlaku projevem jiného onemocnění (hypertrofie prostaty, nádor střeva), označujeme jako sekundární. Klinicky se jedná o patrné vyklenutí v tříselné oblasti břišní stěny. Častěji postihuje muže. Na vzniku tříselné kýly se může podílet fyzická námaha, zácpa nebo chronický kašel. Tříselná kýla se projevuje jako pálivá nebo píchavá bolest, typicky v tříselné krajině, na šourku nebo na vnitřní ploše stehna. Klinický význam tříselné kýly spočívá v riziku uskřinutí jejího obsahu (inkarcerace). V takovém případě již nelze veklenutí zatlačit zpět a pohmat je velice bolestivý. Tento stav může být doprovázen zvracením či teplotou a operační řešení nesnese odkladu. Kýla se sama nikdy nevyléčí a neoperační léčba u dospělých (omezování fyzické námahy a používání kýlních pásů) je pouze formou prevence a nemůže přinést léčebný efekt. Kýla se většinou postupně zvětšuje, dále zeslabuje už tak oslabenou břišní stěnu a stoupá riziko zmíněné inkarcerace.
Kýly v tříselné oblasti
- Hernia supravesicalis – vnitřní kýlní brankou je fossa supravesicalis, do podkoží vstupuje kýlní vak v anulus inguinalis superficialis (zevní branka).
- Hernia inguinalis:
- Directa – kýlní vak prostupuje ve fossa inguinalis medialis, přes trigonum inguinale Hesselbachi a pak do podkoží v anulus inguinalis superficialis, je pouze získaná.
- Indirecta – kýlní vak prostupuje inguinálním kanálem (vstup ve fossa inguinalis lateralis – anulus inguinalis profundus), může být získaná (obsah kýly vystupuje do podkoží v anulus inguinalis superficialis, může se dostat až do scrota jako hernia scrotalis, u žen do labia majora jako hernia labialis) nebo vrozená (obsah kýly jde persistujícím proc. vaginalis peritonei někdy až do cavum serosum scroti jako hernia testicularis).
- Hernia femoralis – vnitřní kýlní branka je nejčastěji v lacuna vasorum (navnitř od v. femoralis po protržení septum femorale), kýlní vak sestupuje do fossa iliopectinea a z ní se může v hiatus saphenus (zevní kýlní branka) dostat do podkoží, svým průběhem vytváří mezi oběma kýlními brankami tzv. canalis femoralis.
Klinické rozlišení tříselných a femorálních hernií
- Mezi inguinálními a femorálními herniemi – vyšetřením pacienta vstoje – nalézt lig. inguinale, tříselné kýly jsou nad ním, femorální pod ním.
- Mezi přímou a nepřímou tříselnou kýlou – mezi jejich kýlními brankami (fossa inguinalis medialis et lateralis) probíhají vasa epigastrica inferiora, při přímé hernii je pulzace tepny hmatná laterálně od kýlního vaku, při nepřímé je hmatná mediálně od kýlního vaku.
Galerie
USG vyšetření
CT vyšetření
Fossa inguinalis
krytí operační rány
