Portál:Otázky z chirurgické propedeutiky (1. LF UK, VL)/Zajištění žilních vstupů, způsoby aplikace léků

]

Centrální žilní katetr

Přístup do žilního řečiště je možný trojím způsobem:

Venepunkce – nabodnutí žíly a zavedení kanyly nebo katetru:
1. periferní žíly – v loketní jamce (v. basilica, v. cephalica), na předloktí a hřbetu ruky;
2. centrální žíly – v. subclavia, v. jugularis externa nebo interna, vzácně v. femoralis (centrální žilní katetr = katetr, jehož konec leží v duté žíle).
Venesekce – chirurgické obnažení žíly, její otevření a zavedení kanyly (není-li možné provést venepunkci, např. jsou-li žíly kolabovány při velké krevní ztrátě) – v. basilica, v. cephalica, v. jugularis externa, v. saphena magna.
Intraoseální žilní přístup – je-li pokus o kanylaci žíly neúspěšný, speciální jehla se závitem se zavádí do dřeně dlouhých kostí (tibie pod tuberositas tibiae, distální část femuru, nad vnitřním kotníkem, do spina iliaca)

Žilní přístupy slouží k aplikaci intravenosních infuzí (indikace: podávání náhradních roztoků při krevní ztrátě, při anestézii, dlouhodobé podávání antibiotik, parenterální výživy…) nebo krevních transfuzí, případně k monitorování hemodynamiky (měření centrálního žilního tlaku…).

Při rozhodování o venepunkci nebo venesekci dáváme přednost HK nebo krku (na DK je riziko vzniku flebotrombózy) a provádíme ji co nejperiferněji (aby bylo možno stejnou žílu napíchnout vícekrát) a pokud možno ne nad kloubem (aby pacient nebyl omezován v pohybu).

Výhody a nevýhody jednotlivých typů přístupů

Typ vstupu	Výhody	Nevýhody	Maximální doba zavedení
Periferní kanyla	Rychle a snadno přístupná Malé riziko komplikací Velké periferní kanyly umožní největší průtok při masivní volumosubstituci Malé riziko komplikací	Nelze aplikovat všechny typy léků (vazoaktivní látky, parenterální výživa) Periferie musí mít kvalitní žíly pro punkci	Záleží na přítomnosti lokálních komplikací (zánět, bolest, ...), pokynech výrobce, typu katetru a zvyku pracoviště. Obvykle cca 5 dní
Centrální žilní katetr	Možno podat všechna léčiva Umožňuje měření centrálního žilního tlaku Lze zavést i při špatných periferních žilách	Musí zavádět vyškolený lékař Riziko koplikací (PNO, punkce arterie)	Záleží na přítomnosti lokálních komplikací (zánět, bolest, ...), pokynech výrobce, typu katetru a zvyku pracoviště. Obvykle u netunelizovaných katetrů cca 14 dní Tunelizované katetry a podkožní porty mohou být používány v řádu měsíců až let
Intraoseální vstup	Rychlé zavedení i zdravotnickým záchranářem Jistota vstupu při špatné periferii Možno podat všechna léčiva Rychlý nástup účinku	Vysoké riziko infekce Obtížná manipulace Riziko dislokace a krvácení	12 hodin, výjimečně 24
Venesekce	Výjimečný přístup při nemožnosti punkčního zavedení katetru, obvykle úspěšný	Operační přístup s nutností anestezie a s ní spojených komplikací, vyšší riziko místních komplikací	Záleží na typu zavedeného katetru

Techniky punkčních přístupů

IV kanyla

IV kanyla – umístění

Katetr přes jehlu;
katetr skrze jehlu;
katetr skrze kanylu;
po drátěném vodiči (Seldingerova technika).

Komplikace žilních přístupů

Propíchnutí žíly;
paravenosní aplikace léku;
vzduchová embolie;
zánět a trombóza v místě vpichu;
pneumotorax, hemotorax;
u dlouhodobě zavedených katetrů: trombóza, infekce až katetrová sepse.

Z důvodu především infekčních komplikací je třeba odstranit každý katetr, který nebude dále používán, u kterého se vyskytly komplikace (otok, zarudnutí, bolest, ...) a také do 48 hodin vyměnit katetr, který byl zaveden za nestandardních podmínek (například RZP).

Postup při zajištění periferní žíly

Provádíme na přístupné periferní žíle. Nejčastěji v. basilica, v. cephalica, vény na předloktí, hřbetu ruky. Ve výjimečných případech lze použít i žíly dolních končetin případně krku. Postupujeme obdobně jako při odběru žilní krve. Pracujeme vždy v rukavicích.

Nasazení škrtidla (turniketu);
vyhledání vhodné žíly;
pečlivá desinfekce místa vpichu;
zavedení kanyly do žíly;
uvolnění turniketu;
zajištění kanyly proti pohybu;
vyjmutí jehly a ponechání plastového katetru;
napojení na příslušnou infuzi.

Barevné značení periferních žilních kanyl

Intravenózní katetry

Barevné značení žilních kanyl
Velikost v Gauge	24	22	20	18	17	16	14
Barva	žlutá	modrá	růžová	zelená	bílá	šedá	oranžová
Zevní průměr (mm)	0,7	0,9	1,1	1,3	1,5	1,7	2,2
Vnitřní průměr (mm)	0,4	0,6	0,8	1,0	1,1	1,3	1,7
Průtok (ml/min)	13	36	61	103/96	128	196	343
Délka vpichu (mm)	19	25	33	33/45	45	50	50

Způsoby aplikace léků

[ upravit vložený článek

]

Lékařská zpráva

Do dekursu pacienta: název léku, lék. formu, dobu podání, způsob podání, přesné množství jednotlivé dávky, denní dávku (většinou 1-3krát denně).

Záleží na indikační skupině – ATB, hypnotika - přesné časové určení - podat v 21hod ap.)

Zásady pro manipulaci s léky

hygienické zásady při manipulaci,
soustředěnost a kontrola správnosti l., jeho dávky a účinku,
poučení nemocného o užívání,
pravidelně a ve stanovenou dobu,
výhradně z originálního balení,
přesný záznam do dokumentace pacienta.

Způsoby aplikace léků

perorální aplikace – per os (p.o.) – nejčastější a nejpohodlnější,
sublingvální aplikace – nutno až do rozpuštění a vstřebání (do podjaz. cév),
aplikace per rectum,
parenterální aplikace (injekční způsob podání * otázka 14),
lokální aplikace – místně na kůži nebo sliznici,

Nástup účinku po podání léků

do tepny – ihned,
do žíly – za 1 minutu,
pod jazyk, na nosní sliznici – za 1-2 minuty,
do dýchacího ústrojí – za 1-3 minuty,
do svalu – za 5-10 minut,
do konečníku, do pochvy, na kůži – za 15 minut,
per os – do zažívacího traktu – za 30 minut.

Perorální aplikace

kontraindikace: zvracení, napojení na žaludeční nebo střevní odsávání, bezvědomí, neschopnost polykat,
postup:

zkontrolujeme pomůcky, zda je pacient schopen polykat, nepotřebuje pomoc,
podáváme podle ordinace v chorobopise, v dekurzu,
zkontrolujeme údaje (dokumentaci pacienta, název a dávku léku, čas a způsob podání, ordinaci nepřepisujeme!),
při přípravě do lékovky kontrolujeme název léku z lékové karty,
zkontrolujeme, zda nemocný lék požil,
údaj o podání zaznamenáme do chorobopisu.

Sublinguální aplikace

Nejčastěji Nitroglycerin (při ISCHS), pacient počká, dokud bolest neustoupí, pak vyplivne zbytek léku.

Aplikace per rektum

Čípky, masti a roztoky.

Aplikace dermální

Masti, pasty, krémy, gely, spreje, prášky a roztoky.

dodržujeme intervaly a způsob aplikace,
nedráždíme kůži nadměrným třením, tlakem a násilným odstraňováním předešlých l.,
na větší plochu rukama v rukavicích, na menší plochu dřev. lopatkou nebo vatovou štětičkou,
není-li l. určen pro jednoho pacienta, nevracíme se použitou štětičkou do nádoby.

Aplikace do očí

Masti a tekuté léky s lokálním účinkem.

výplach spojivkového vaku – používáme oční vaničku (z poloviny naplníme, přiložíme k oku, pacient zakloní hlavu a koulí otevřeným okem, zbytek se vylije do emitky),
vkapání léků (pacient sedí s mírně zakloněnou hlavou nebo leží, ukazovákem a palcem lehce otevřeme víčka, pod okem držíme čtvereček buničiny, aniž bychom se dotkli oka nebo řas, vkápneme do vnitřního koutku lék, pacient zavře víčka a koulí okem),
vkládání masti (jako u léků, jenom: nemocný kouká vzhůru, mast aplikujeme z tuby do spojivkového vaku).

Aplikace do ucha

Mast či vkapání (pacient leží na boku, na zdravém uchu nebo sedí na židli bokem k opěradlu, zdravé ucho k rameni, pod uchem držíme čtvreček buničiny, mast nanášíme krouživým pohybem štětičkou do zvukovodu, při kapání pacient nechá 1-2 min hlavu v úklonu).

Aplikace do dýchacího ústrojí

Roztoky, masti (nosní sliznice), látky ve formě plynů a par – kapky, inhalace, spreje

u kojenců nevkapáváme do nosu kapky, ale nanášíme potřebou štětičkou!
aerosolové a suchá práškové inhalátory (pro děti, nesmí se do nich vdechovat),
nebulizátory (rozprašovače) – inhalované náustkem, maskou.