Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/59. Otázka

			59. Otázka
			Nádory hemopoetických a lymfatických tkání
			Otázky z patologie (1. LF UK, VL)
			⏪️   ⏩️

Leukémie

Leukemie je heterogenní skupina zhoubných nádorových chorob krvetvorby, vycházejících z jednotlivých elementů hematopoézy a lymfopoézy. Existují však i typy leukémií, u kterých nejsou známa normální analoga leukemických buněk.

Leukemie (hemoblastosy) jsou nejčastějším nádorovým onemocněním dětského věku (následují nádory CNS, lymfomy a neuroblastomy). Incidence je 13 nových případů na 100 000 obyvatel za rok. Leukemické buňky ztrácejí schopnost diferenciace, ztrácí fenotyp výchozí buňky. Udržují si nebo i zvyšují proliferační potenciál. U nemocného s leukémií pak existují vedle sebe dvě populace buněk:

• vycházející z normálních kmenových buněk,
• vycházející z kmenových buněk maligně transformovaných (defekt maturace a diferenciace) – tyto nezralé buňky (blasty) jsou vyplavovány do periferní krve a nacházejí se jako difusní nebo nodulární infiltráty v různých orgánech. Tvoří histohomologní metastazování do jater, sleziny, uzliny, ale i jiné.

Klinické příznaky

Klinické příznaky leukemie.

Leukemická populace postupně vytlačuje normální buňky. Navíc leukemické buňky bývají funkčně méněcenné, což vysvětluje některé klinické příznaky:

• nedostatek erytrocytů – anémie, bledost, únava,
• nedostatek trombocytů – krvácivost,
• nedostatek granulocytů a lymfocytů – náchylnost k infekcím.
• bolesti kostí,
• nechutenství,
• retikulo-endoteliální infiltrace: hepatosplenomegalie, lymfadenopatie.

Dělení

Hematopoéza.

Podle toho, postihuje-li maligní transformace buňky myeloidní (konečnými stadii jsou granulocyty, monocyty, erytrocyty a trombocyty) nebo lymfoidní (konečnými stadii jsou T a B-lymfocyty, plasmocyty a NK buňky) řady dělíme leukemie na dvě skupiny:

• myeloidní (myelosy) – nejčastěji vycházejí z elementů granulocytopoesy,
• lymfoidní (lymfoblastické, lymfadenosy) – nejčastěji vycházejí z prekurzorů B-lymfocytů.

Může však dojít k maligní transformaci pluripotentní kmenové buňky, z níž vycházejí prekurzory myeloidní i lymfoidní řady. Tato transformace je příčinou CML.

Podle klinického průběhu dělíme myelosy i lymfadenosy na akutní (neléčené končí smrtí během několika měsíců) a chronické (nemocní mohou přežívat i několik let):

• ALL – nejčastější u dětí (tvoří 80 % akutních leukemií u dětí).
• AML – může se vyskytnout v kterémkoli věku, více u starších lidí.
• CLL – nejčastější leukemie dospělého věku, vyskytuje se u starších dospělých (nad 40 let), přežití až 20 let.
• CML – postihuje především dospělý věk, vrchol výskytu ve 30 a v 60 letech. Před zavedením specifické léčby byl medián přežití kolem 4 let. Od zavedení inhibitorů tyrozinkinázy do léčby je prognóza mnohem příznivější, pětileté přežití je kolem 90 %.

U dětí je nejčastější ALL, u dospělých CLL.

Příčiny vzniku

Jako příčiny leukemií se mohou uplatňovat:

• ionizující záření,
• chemické látky – benzen a další aromatické uhlovodíky, cytostatika, alkylační činidla a další karcinogeny,
• některé genetické choroby – syndromy: Downův, Klinefelterův, Wiskottův-Aldrichův, Fanconiho anémie,
• viry – HTLV-1 působí vznik leukemie z T-buněk u dospělých.

Obrázky

• 

  ALL − lymfoblasty.

• 

  AML.

• 

  CLL − vyzrálé lymfocyty.

• 

  CML.

Lymfom

Lymfatické uzliny nejčastěji postižené lymfomy.

Dělení lymfomů

Lymfomy jsou maligní nádory z lymfoidních buněk. Na rozdíl od leukemie (tzv. "tekuté nádory"), jsou lymfomy obvykle solidní nádory. Typicky vznikají v lymfatických uzlinách, ale jejich původ může být i extranodální.

Lymfomy dělíme na dva základní typy: Hodgkinův lymfom a non-Hodgkinovy lymfomy (NHL).

Jednotlivé druhy lymfomů rozlišujeme podle typické morfologie a imunofenotypických znaků (tzv. CD). Dále je charakterizujeme podle cytogenetických, někdy i molekulárně-biologických znaků (genová translokace a produkce proteinů).

Nejčastější typy lymfomů	Podíl (%)
Difuzní velkobuněčný B-lymfom	30
Folikulární lymfom	22
MALT-lymfom	8
Chronická B-lymfatická leukémie / lymfocytární lymfom	7
Lymfom z plášťové zóny (mantle cell lymphoma)	6

Všechny lymfomy se mohou prezentovat tzv. B příznaky. Je to trojice systémových příznaků, které su typické, ale ne speifické, pro lymfomy. Jsou to:

• úbytek hmotnosti (10 % / půl roku),
• subfebrilie / febrilie,
• noční pocení.

Maligní lymfomy u dětí

• 15% zhoubných nádorů dětí a dospívajících - 3. nejčastější skupina malignit
• incidence stoupá s věkem:
  • NHL častější u dětí mladších 10 let
  • HL 2x častěji než NHL u dospívajících starších 15 let

Nehodgkinské lymfomy

• heterogenní skupina nádorů lymfatického systému
• u dětí převážně nádory s vysokým stupněm malignity
• častěji u chlapců

1. B-lymfomy (80 %, většinou příznivější průběh).
2. T-lymfomy.
3. NK-lymfomy.

Etiologie a patogeneze

• vznik lymfomu jako následek genetických aberací ovlivňujících proliferaci, diferenciaci a apoptózu lymfocytu
• vyšší výskyt u dětí s primárními i sekundárními imunodeficiencemi
• Burkittův lymfom - asociován s EBV infekcí, endemicky v rovníkové Africe
  • sporadický Burkittův lymfom - děti v Evropě a Americe, nemá vztah k EBV infekci, má odlišné klinické projevy

Klinický obraz

Lymfoblastický lymfom z T-buněk

• dušnost v důsledku nádoru mediastina
• zaujetí ortopnoické polohy
• obstrukce HDŽ - příznaky syndromu HDŽ
• často napadena i dutina břišní - hepatosplenomegalie a infiltrace ledvin

Lymfoblastický lymfom z B-prekurzorů

• většinou lokalizovaná nemoc na kůži skalpu, kosti a periferní lymfatické uzliny

Sporadický Burkittův lymfom

• postižení břišní dutiny
  • u 1/4 dětí ileocekální intususcepce
    • bolesti v P dolním kvadrantu
    • dif.dg. apendicitidy u těchto pacientů obtížná
    • kompletní resekce a anastomoza end-to-end
    • masivní infiltrace mezenteria, retroperitonea, peritonea, ledvin, ovárií

Dif.velkobuněčný lymfom

• postihuje periferní mízní uzliny, mediastinum, ledviny, perikard a plíce
• projev syndromem HDŽ

Anaplastický velkobuněčný lymfom

• horečka, hubnutí
• postižení periferních mízních uzlin, mediastina
• postižení kůže, měkkých tkání a kostí

Diagnostika

• cytomorfologie, histomorfologie, imunofenotypizace
• biopsie uzlin či extranodálních oblastí, punkce pleurálního nebo peritoneálního výpotku, aspirace kostní dřeně
• dušný pacient se sy HDŽ - !! velmi rizikový pro invazivní diagnostický výkon - odložení výkonu, 24-48 hod. terapie kortikosteroidy, event. v kombinaci s cyklofosfamidem
• určení rozsahu nemoci - CT hrudníku a břicha, PET, vyšetření likvoru k vyloučení infiltrace mening

Diferenciální diagnostika

• Hodgkinův lymfom
• postransplantační lymfoproliferativní onemocnění
• autoimunitní lymfoproliferativní onemocnění

Terapie

• děti s lymfoblastickými lymfomy - uplatnění protokolů terapie ALL
• Burkittův lymfom, B-ALL, DLBCL - krátké a opakující se bloky intenzivní terapie (cyklofosfamid, MTX, vincristin)
• komplikace terapie:
  • urátová nefropatie - trp. rasburikáza (rekombinantní urátoxidáza)
  • akutní infekce

Hodgkinův lymfom

• výskyt u obou pohlaví stejný
• většina pacientů má vysoké titry EBV protilátek - aktivace EBV infekce může předcházet rozvoji HL
• dělení HL:
  • klasický - nádor lymfatické tkáně z Hodgkin.buněk (jednojaderné) a vícejaderných buněk Reedové-Sternberga; 4 subtypy
  • HL s lymfocytární proliferací - z B-lymfocytů, s nodulární proliferací izolovaných velkých nádorových buněk

Klinický obraz

• nebolestivé zduření supraklavikulárních a krčních uzlin
• postižení mízních uzlin v mediastinu
• systémové projevy
  • únava, nechutenství
  • B-symptomy: horečka, noční poty, úbytek na váze více než 10% za 6 měsíců před diagnózou
• svědění kůže (projev pokročilého onemocnění)

Diagnostika

• biopsie mízních uzlin + histologie
• CT hrudníku, CT/MR břicha, PET

• staging: Ann Arbor klasifikace

Terapie

• kombinovaná CHTR a RTR postižených oblastí
• používaná cytostatika: cyklofosfamid, vincristin, kortikosteroidy, antracykliny