Skorovací systémy (pediatrie)

Z WikiSkript

Druhy skórovacích systémů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pro skórování pacientů v intenzivní péči byla vyvinuta řada schémat a modelů. Všechny mají snahu splnit následující kritéria, aby bylo možné použití pro:

  • standardizovanou klasifikaci závažnosti stavu;
  • standardizované hodnocení prognózy;
  • posouzení průběhu onemocnění;
  • hodnocení nákladů na léčbu a její účinnosti;
  • podporu rozhodování u jednotlivých pacientů;
  • posouzení nových terapeutických postupů stratifikací pacientů;
  • kontrolu kvality.

V základním rozdělení můžeme rozlišit dvě skupiny, které se liší svým přístupem k posouzení závažnosti stavu pacienta:

Fyziologický přístup

Je nezávislý na terapii, sleduje odchylku a její velikost od fyziologických norem u jednotlivých parametrů a tuto dysfunkci koreluje s mortalitou. Příkladem je PRISM score (Pediatric Risk of Mortality Score).

Terapeutický přístup

Je závislý na léčbě, je založen na principu, podle kterého je množství a intenzita léčby úměrná nestabilitě pacienta, a tedy i riziku úmrtí. Příkladem je TISS (Therapeutic Intervention Scorin System).

  • Pro všechny skorovací systémy jsou podstatné dvě vlastnosti: diskriminace skorovacího systému, čili schopnost určit přežití/nepřežití pacienta a kalibrace skorovacího systému, tedy stupeň shody mezi predikovanou a skutečnou mortalitou (senzitivita).
  • Podstatou modelové predikce vývoje onemocnění a výsledku léčby je postup, při kterém skorovací systém přiřadí určitou bodovou hodnotu odchylce laboratorní a/nebo fyzikální veličiny od normální hodnoty (fyziologický přístup) nebo nutnosti použít terapeutické výkony (terapeutický přístup). Bodová hodnota je potom násobena koeficienty, které byly získány regresní analýzou podle důležitosti parametru u velkých skupin pacientů a přímo určuje např. pravděpodobnost úmrtí pacienta.
  • Je nezbytné si uvědomit, že vysoká pravděpodobnost úmrtí neznamená, že pacient opravdu zemře. Např. při 50% pravděpodobnosti úmrtí lze říci jenom to, že polovina pacientů s tímto rizikem zemře, a není proto možné použít hodnocení podle skorovacích schemat pro etická rozhodování. Predikce úmrtí však umožňuje objektivně zhodnotit stav pacienta.
  • Skorovací systémy je možné použít pro prognózu onemocnění, v tomto případě skore predikuje mortalitu skupiny pacientů. K predikci individuální mortality jsou nevhodná a nevypovídají nic o klinickém průběhu nemoci. Druhou možností je jejich využití jako průběžných skorovacích schemat k denní objektivizaci klinického stavu jednotlivého pacienta.

Základní rozdělení skorovacích schémat je následující:

  • skorovací systémy specifické pro jednotlivá onemocnění (např. sepse, trauma, meningokoková infekce, plicní postižení, stav vědomí);
  • univerzálně použitelná skóre.

Skórovací systémy pro jednotlivá onemocnění[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Respirační trakt[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Silverman score – k určení stupně RDS u novorozenců[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

0 bodů 1 bod 2 body
Pohyb hrudníku a břicha současný snížená pohyblivost hrudníku protisměrný pohyb hrudníku a břicha, tzv. paradoxní dýchání
Retrakce epigastria nepřítomné naznačené výrazné
Retrakce sterna nepřítomné slyšitelné fonendoskopem distanční
Alární souhyb nepřítomen naznačený výrazný

Hodnocení: Score > 3–4 b. svědčí pro závažný respirační distress.

Downes score – pro obstrukci horních DC[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

0 bodů 1 bod 2 body
Poslech dýchání normální drsné pískoty a vrzoty/oslabený ticho nad plícemi
Stridor žádný inspirační smíšený
Kašel žádný drsný štěkavý
Zatahování žádné zatahuje jugulum supraklavikulárně, alární souhyb dtto + podžebří a mezižebří
Cyanóza žádná přítomna při FiO2 0,21 přítomna při FiO2 0,40

Hodnocení:

  • score ≤ 2 body: možný ambulantní postup;
  • score < 5 bodů: postačuje péče na standartním lůžku;
  • score 5–7 bodů: péče na JIP + i.v. linka;
  • score > 7 bodů: pravděpodobnost tracheální intubace, zpravidla 20 min. terapeutický pokus a při nezlepšení stavu intubace.

.

Modifikované Downesovo score pro obstrukci dolních DC[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

0 bodů 1 bod 2 body
Inspirační šelesty normální mírně oslabené výrazně oslabené/neslyšné
Zatahování žádné mírné výrazné
Wheezing žádný mírný výrazný
Stav vědomí normální neklid/útlum bezvědomí
Cyanóza žádná přítomna při FiO2 0,21 přítomna při FiO2 0,40
PaO2 (kPa) 9,3–13,3 7,5–9,3 <7,5

Hodnocení:

  • score 1–3 body: inhalace/nebulizace β2-mimetik a parasympatolytik;
  • score 3–4 body: kontinuální inhalace/nebulizace β2-mimetik + zvlhčený ohřátý O2 + steroidy, zvážit i.v. aminophyllin;
  • score 4–5 bodů: dtto + infúze β2-mimetik + ev. UPV;
  • score > 5 bodů UPV.

CNS[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Benešovo skóre[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K hodnocení kvantitativního stavu vědomí se nejčastěji užívá hodnocení GCS. Zjednodušená varianta českého původu – tzv. Benešovo skóre je daleko méně používanou, není rutinně uznávanou, ale pro jednoduchou interpretaci je někdy postačující.

Reakce na bolestivý podnět Počet bodů
žádná 0
vegetativní (zrychlení SF, DF) 1
celková odpověď (decerebrační nebo dekortikační) 2
celková odpověď (nekoordinované pohyby) 3
cílená úniková odpověď 4
Reakce na oslovení
vyhoví opakovanému příkazu s latencí 5
vyhoví opakovanému příkazu rychle 6
mluví pomalu, nepřiměřeně, zmateně 7
je orientován, mluví adekvátně 8

Glasgow coma scale[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Glasgow Coma Scale (GCS) hodnotí stav vědomí, objektivizuje kvantitativní poruchu vědomí bez ohledu na vyvolávající příčinu. Je běžně používaným schématem a zcela nahradilo subjektivní hodnocení stavu vědomí a termíny somnolence, sopor, stupor, kóma. Hodnotí tři veličiny: verbální odpověď, otevření očí a motorickou odpověď. Minimální hodnota je 3 body, maximální 15 b. GCS existuje ve dvou modifikacíchpro kojence a děti.

Větší děti Kojenci Body
Otevření očí spontánně spontánně 4
na požádání na požádání 3
na bolest na bolest 2
žádné žádné 1
Verbální odpověď orientovaná vokalizuje 5
zmatená dráždivý pláč 4
nepřiléhává pláč na algický podnět 3
nesrozumitelná sténání 2
žádná žádná 1
Motorická odpověď uposlechne příkazu spontánní hybnost 6
lokalizuje bolest uhýbá na taktilní podnět 5
uhýbá na algický podnět uhýbá na algický podnět 4
dekortikační reakce (= abnormální flexe) dekortikační reakce 3
decerebrační reakce (= extenze) decerebrační reakce 2
žádná odpověď žádná odpověď 1

Hodnocení GCS: GCS je prezentováno jedním číslem z intervalu 3–15, které vznikne součtem bodů podle následující tabulky. Maximální počet je 15 b., minimální počet 3 b.

normální vědomí, normální orientace 15 bodů
změna mentálního stavu < 12 bodů
závažná porucha vědomí < 10 bodů
závažná porucha vědomí vyžadující neurointenzivní péči

(intubace/UPV a většinou měření ICP)

< 8 bodů


Univerzální skorovací systémy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Multiorgan Failure Score[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Riziko úmrtí je evidentně závislé na počtu orgánů, které selhávají nebo selhaly. V dospělé medicině je tato skutečnost známá jako "pravidlo 3". Mortalita při selhání jednoho orgánového systému je 30 %, při dvou 60 %, třech 90 % a čtyřech a více 100 %. U dětí je predikce mortality podle selhání orgánů optimističtější.

Je zřejmé, že riziko úmrtí není pouhým součtem predikovaných mortalit jednotlivých orgánů, a lépe tedy vyjadřuje situaci při současném selhání více orgánů. Příklad: riziko mortality při 3 selhávajících orgánech je 50%, tedy podstatně vyšší než prostý součet rizika úmrtí při jednom orgánovém selhání (1 %) a dalších dvou orgánových selhání (10 %). Multiorgan Failure Score (MOFS) je možné použít ke každodennímu hodnocení stavu orgánů a velmi dobře odráží úspěch terapie.

Definice selhání jednotlivých orgánových systémů
Parametr Hodnota
Kardiovaskulární systém MAP < 40 torr (kojenci)

< 50 torr (děti)

srdeční frekvence < 50 nebo > 220/min. (kojenci)

< 40 nebo > 200/min. (děti)

zástava srdeční
potřeba kontinuálního podávání katecholaminů
Respirační systém tachypnoe > 90/min. (kojenci)

> 70/min. (děti)

p02 < 5,3 kPa (bez přítomnosti VCC)
pCO2 > 8 kPa
PFi < 250
CNS GCS < 5
reakce zornic bez fotoreakce > 20 minut
intrakraniální tlak > 20 torr
Hematopoéza hemoglobin < 50 g/l
leukocyty < 3 000 mm3
trombocyty < 20 000 mm3
DIC
Ledviny kreatinin > 300 μmol/l
GIT krvácení nutnost transfúze > 20 ml/kg/hod
Játra celkový bilirubin > 85 μmol/l
ALT > 2× norma
encefalopatie > II. stupně

Selhání příslušného orgánového systému je definováno jako přítomnost minimálně jednoho z výše uvedených parametrů!

Pravděpodobnost úmrtí podle počtu selhání orgánů
Počet orgánů, které selhaly Mortalita
0 < 0,5%
1 1%
2 10%
3 50%
4 75%


Pediatric Risk of Mortality Score[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

PRISM score je užíváno u kriticky nemocných novorozenců, kojenců, dětí a adolescentů, nepoužívá se pro skupinu nezralých novorozenců a dospělých. V r. 1996 bylo revidováno (PRISM III). Hodnoty zahrnuté do PRISM III score jsou sbírány během prvních 12 hodin (PRISM III – 12) nebo během prvních 24 hodin (PRISM III – 24). Nejvíce patologické hodnoty jsou zaznamenány. Do PRISM je zahrnuto 14 měřených hodnot + dalších 23 variabilních parametrů.

Mezi základních 14 hodnot patří :

  • systolický TK;
  • diastolický TK;
  • srdeční frekvence;
  • dechová frekvence;
  • FiO2;
  • pO2;
  • pCO2;
  • Quick;
  • aPTT;
  • S-kalcium;
  • S-kalium;
  • glykémie;
  • bilirubin;
  • bikarbonát.

Mezi další variabilní parametry zahrnujeme TT, typ onemocnění, reakci zornic, hodnotu GCS, věk dítěte, hodnotu leukocytů, trombocytů, urey, kreatininu, SaO2, pH, operační výkon…

Jako příklady dalších skorovacích systémů můžeme uvést např. tzv. PIM 2 (Pediatric Index of Mortality), PELOD Score (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) nebo Rotterdam Score Meningococcal septic shock in children, které podle parametrů kalémie, base excess, trombocytů a hodnoty CRP vyjadřuje predikci pro úmrtí při meningokokcémii.

Po matematické stránce jsou výpočty složité, neboť se často uplatňují i logaritmické hodnoty některých parametrů. Proto pro všechna tato skorovací schémata existují online kalkulátory, kam po zadání příslušných hodnot program sám vypočítá skóre.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Monitoring v intenzivní péči.