Antipsychotika

Z WikiSkript

100mg tiapridal v ampuli

Antipsychotika (dříve označována také jako neuroleptika) jsou léčiva určena především k terapii psychóz – nemocí projevujících se poruchami myšlení (bludy) a vnímání (halucinace). Jako léky druhé volby je lze použít u bipolární afektivní poruchy, jinak nezvladatelných úzkostí, deprese, či pro tlumení agitovanosti, agresivity a psychomotorického neklidu. Antipsychotika působí především jako antagonisté na dopaminergních receptorech.

Dělíme je do dvou až třech generací:

  • 1. generace tzv. klasická nebo typická (dříve označována jako neuroleptika) – mají silný tlumivý účinek, ale nemusí být dostatečně účinná při léčbě negativních příznaků a dále se vyznačují závažnými nežádoucími účinky vycházejícími z blokády dopaminergních neuronů v extrapyramidálních drahách;
  • 2. generace tzv. atypická antipsychotika – exrapyramidové nežádoucí účinky jsou u nich minimální, působí při terapii negativních symptomů (autismus) a hodí se k udržovací terapii (schizofrenie).
  • 3. generace tzv. dopaminergní stabilizátory - nejnovější látky (aripiprazol, brexpiprazol) působí jako parciální agonisté D2 receptorů, stabilizují mezolimbický dopaminergní systém. Nenají extrapyramidální NÚ a nevyvolávají hyperprolaktinémii. Někdy bývají vyčleňovány do samostatné třetí generace, jindy řazeny do druhé.

Klasická antipsychotika[upravit | editovat zdroj]

Mechanismus účinku[upravit | editovat zdroj]

Základem účinku je blokáda receptorů a útlum účinku neurotransmiterů v CNS. Pro účinek je nejdůležitější antagonismus na dopamminových a částečně i serotoninových receptorech. Klasická antipsychotika působí antagonisticky také na receptory pro noradrenalin, acetylcholin,´nebo histaminu, to ale vyvolává spíše nežádoucí účinky.

Dopaminergní systémy
Zapojení dopaminu v okruhu bazálních ganglií

Antipsychotika v CNS interagují s třemi dopaminergními systémy:

  • mezolimbickým,
  • nigrostriatovým a
  • tuberoinfundibulárním.


Pro antipsychotický účinek je důležitá interakce neurony mezolimbického systému, ostatní jsou odpovědné spíše za účinky nežádoucí. Nabourání nigrostriatových drah vede k motorickým účinkům (třes, hypertonicko-hypokinetický syndrom) − parkinsonismus. Při blokádě tuberoinfundibiálních neuronů dochází k nežádoucím účinkům vegetativním − poruchám menstruačního cyklu. Pro antipsychotický účinek jsou nejdůležitější receptory D2 − nejúčinnější jsou látky s největší afinitou k nim. (Dopaminergní systémy a funkce dopaminu znázorňují obrázky "Dopaminergní systémy" a "Zapojení dopaminu v okruhu bazálních ganglií" v tomto článku.)

Účinky[upravit | editovat zdroj]

Psychický i motorický útlum (apatie, ospalost, snížení iniciativy), tlumí agresivitu a neklid.

Nežádoucí účinky[upravit | editovat zdroj]

Klasická antipychotika mívají kvůli své nízké selektivitě nežádoucích účinků mnoho, ty vychází z blokády řady receptorů.

Blokáda α1 - ortostatická hypotenze, poruchy erekce,

Blokáda muskarinových receptorů - sucho v ústech, suchost sliznic, porucha akomodace, retence moči, zácpa,

Blokáda dopaminových receptorů bazálních ganglií - extrapiramidové NÚ: parkinsonismus, akutní dyskineze, tarditivní dyskineze, akatizie,

Blokáda histaminových receptorů - sedace.

Farmakokinetika[upravit | editovat zdroj]

Biodostupnost po p.o. podání bývá nízká, hlavně u chopromazinu, lemomepromazinu. Při dávkování jsou veliké rozdíly v dávnách u jednotlivých pacientů. Pro rychlý nástup účinku volíme i.v. aplikaci. Pro dlouhodobou udržovací léčbu lze volit depotní parenterální formy s prodlouženým uvolňováním (haloperidol, flufenazin).

Poločasy eliminace bývají středně dlouhé až dlouhé (10–35 hod.) a metabolity antipsychotik bývají rovněž účinné.

Distribuční objem je obvykle velký a trvá dlouho, než se dosáhne ustálené koncentrace.

Zástupci[upravit | editovat zdroj]

Klasická antipsychotika dělíme dle účinku na

  • sedativní (chlorpromazin, levomepromazin, chroprotixen, flupenthixol, zucopenthixol) a
  • incisivní (haloperidol, melprenon, flufenazin).


Méně praktické je rozdělení podle chemické struktury na

  • fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin, flufenazin),
  • thioxanteny (chloprotixen, flupenthixol, zuclopenthixol) a
  • butyrofenony (haloperidol, melprenon).
chemická struktura haloperidolu
ester haloperidolu – depotní haloperidol dekanoát

Sedativní[upravit | editovat zdroj]

chlorpromazin
první antipsychotikum zavedené do praxe 1952, znamenal průlom terapie psychóz – umožnil farmakoterapii, dodnes se používá, i.v. pro zvládnutí akutních záchvatů, pro terapii škytavky
levomepromazin
zklidňující účinky − agresivní pacienti, také hypnotický účinek – nespavost, při neuralgii trigeminu
chlorprothixen
vlastnosti podobné levomepromazinu - sedativní efekt
flupentixol
k terapii schizofrenie i deprese, podání p.o. i depotně i.m.
zuclopenthixol

Incisivní[upravit | editovat zdroj]

Mají silný anipsychotický účinek (silní D2 antagonisté), mají výrazné extrapyrimidální účinky, mají ale slabší sedativní afekt (pouze slabí H1 antagonisté).

haloperidol
velmi často používaný, nižší riziko nežádoucích účinků (anticholinergních, ortostatické hypotenze)
melperon
indikace: poruchy chování ve stáří - neklid, zmatenost
flufenazin
časté podání depotně ve formě dekanoátu k udržovací léčbě schizofrenie

Atypická antipsychotika[upravit | editovat zdroj]

Mají nižší výskyt nežádoucích účinků, zejména extrapyramidálních (odtud atypická), ale i kardiovaskulárních či sexuálních dysfunkcí. Také terapeutické spektrum je širší. Zahrnuje jak terapii pozitivních příznaků (halucinace, bludy, dezorganizace myšlení, agresivita, agitovanost), tak negativních (autismus, hypobulie, emoční a afektivní oploštěnost). Jsou účinná i u pacientů, kde terapie klasickými antipsychotiky nevedla ke zlepšení stavu.

Mechanismus účinku[upravit | editovat zdroj]

Ovlivňují jiné spektrum neurotransmiterů než klasická. Jejich efekt na striatum je oproti klasickým antipsychotika nižší, stejně jako jejich afinita k D2 receptorům. Některá blokují více receptory serotoninové (5-HT2) než dopaminové. Blokáda 5-HT receptorů potom vede ke snížení inhibičního vlivu na dopaminergní systém a to vede k potlačení negativních symptomů psychóz.

Farmakokinetika[upravit | editovat zdroj]

Eliminační poločasy jsou středně dlouhé (6–12 hod.), distribuční objemy malé. Farmakokinetické parametry se u atypických antipsychotik často liší léčivo od léčiva, jelikož se liší i struktury jejich molekul.

Klasifikace[upravit | editovat zdroj]

Zatím se rozdělují dle vlivu na jednotlivé receptory. Fakt, že jednotlivé skupiny ovlivňují různé receptory, nemá zásadní vliv na jejich účinek či indikaci.

Selektivní antagonisté D2, D3 receptorů[upravit | editovat zdroj]

Antagonizují pouze D2, D3 receptory, nízký výskyt extrapiramidálních účinků, mohou vyvolávat hyperprolaktinémii)

sulpirid
v nižších dávkách působí na příznaky negativní a depresivní, ve vyšších na pozitivní, má i prokinetický účinek, absorpce po p.o. aplikaci je malá, může způsobit hyperprolaktinémii, indikace: schizofrenie, depresivní porucha, psychomotorický neklid
amisulprid
indikace: léčba schizofrenie, dystymie
thiaprid
indikace: poruchy chování ve stáří, agresivita, chronické algické stavy

SDA (antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů)[upravit | editovat zdroj]

Risperidon – injekční forma
RISPOLEPT® tab. s obsahem risperidonu

Blokují především receptory dopaminové, serotoninové, α1 adrenergní.

Nežádoucí účinky bývají mírné a podobné u všech zástupců - bolesti hlavy, sedace, tachykardie, prodloužení QT intervalu, ortostatická hypotenze, poruchy erekce, hyperprolaktinémie, zvýšení hmotnosti

risperidon
jedno z nejčastěji používaných atypických antipsychotik, i u negativních příznaků schizofrenie, indikace: psychózy všeho druhu, manická bipolární afektivní porucha, poruchy chování - agresivita, autismus
paliperidon
indikace: léčba schizofrenie, k dispozici i v depotní formě jako paliperidon palmitát
ziprasidon
má také také antidepresivní účinek, neovlivňuje tělesnou hmotnost, indikace: schizofrenie, bipolární afektivní porucha
sertindol
výrazně prodlužuje QT interval

MARTA (multireceptoroví antagonisté – multi acting receptor targeting antipsychotics)[upravit | editovat zdroj]

Antagonizují dopaminové, serotoninové, α1 adrenergní, ale i histaminové a muskarinové receptory.

klozapin
účinkuje i u pacientů, kteří nereagují na léčbu jinými antipsychotiky, v 1–2 % případů se vyskytuje agranulocytóza - nutná kontrola KO, nežádoucí účinky extrapyramidální nejsou, ale výrazné jsou nežádoucí účinky z blokády α1, muskarinových a histaminových receptorů – ortostatické hypotenze, ospalost, nárůst tělesné hmotnosti
olanzapin
spektrum ovlivnění receptorů je podobné klozapinu, ale nehrozí agranulocytóza, nežádoucí účinky: ospalost, přibývání na váze, indikace: schizofrenie, smíšená bipolární afektivní porucha, rizika a KI: věk nad 75, demence, Parkinsonova choroba
quetiapin
působí také antidepresivně, redukuje kognitivní deficit, nežádoucí účinky: somnolence, ortostatická hypotenze, zvýšení hmotnosti, indikace: schizofrenie, bipolární afektivní porucha
zotepin
nežádoucí účinky: somnolence, navýšení hmornosti

Ostatní látky - antipsychotika 3. generace[upravit | editovat zdroj]

Jsou tvz. dopaminergní stabilizátory, působí jako parciální agonisté na D2 receptorech. Nezvyšují hladinu prolaktinu a mají minimální extrapyramidové účinky.

aripiprazol
parciální D2, D3 agonista, 5-HT blokátor, dobře tolerovaný, NÚ: spavost, nauzea, akatizie
brexpiprazol
indikace: schizofrenie, depresivní příhody, NÚ: infekce HCD, akatizie, zvýšení tělesné hmotnosti, metabolismus a lékové interakce: je substrátem CYP2D6 a CYP3A4

Klinické použití antipsychotik[upravit | editovat zdroj]

Indikace[upravit | editovat zdroj]

Antipsychotika mají nezastupitelný význam v psychiatrických indikacích:

  • psychotické poruchy – schizofrenní a schizoafektivní poruchy – použití vyžaduje zkušenosti, je složité
  • agitovanost, agresivita – haloperidol nebo levomepromazin parenterálně
  • úzkostné a další poruchy – také behaviorální poruchy, demence – nižší dávky


Dále se dají použít v indikacích nepsychiatrických jako:

  • antiemetika – v nízkých dávkách, haloperidol – zvracení po opioidech, tiethyperazin - antiemetikum proti zvracení všeho druhu (původně typické antipsychotikum, v psychiatrii se dnes nepoužívá)
  • hypnotika – levomepromazin u nezvládnutelných nespavostí
  • v anesteziologiineuroleptanalgezie
  • v neurologii – poruchy hypotonicko-hyperkinetického typu (Huntingtonova chorea)

Nežádoucí účinky[upravit | editovat zdroj]

Ty, které vyplývají z blokády konkrétních receptorů, můžeme snadno predikovat - jsou shrnuty v následující tabulce:

Predikovatelné nežádoucí účinky antipsychotik
Blokovaný receptor Účinek
dopaminergní extrapyramidální symptomy, endokrinní poruchy
α1 ortostatické hypotenze, závratě, ucpaný nos, sexuální poruchy (pokles libida, impotence, opožděná ejakulace), zvýšení chuti k jídlu
muskarinové sucho v ústech, zácpa, snížená mikce, mydriáza, rozmazané vidění, tachykardie, zmatenost
H1 ospalost, protizánětlivý účinek, zvyšování hmotnosti
5-HT2 podíl na antipsycholytickém efektu (?), útlum agresivity (?)

Ostatní, nepredikovatelné jsou vzácné, ale závažné:

Kontraindikace[upravit | editovat zdroj]

Relativní:

  • komatózní stavy
  • intoxikace sedativními látkami − ethanol, barbituráty


Absolutní:

Interakce[upravit | editovat zdroj]


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 672 s. ISBN 978-80-7262-373-0.
  • SYNEK, Stanislav. Psychofarmaka. Příspěvek na konferenci Farmakologie a farmakoterapie vybraných onemocnění. Praha. 2019.