Myeloproliferativní choroby

Z WikiSkript

Myeloproliferativní choroby jsou skupinou neostře ohraničených chorobných jednotek, u nichž se předpokládá transformace pluripotentní kmenové buňky. Následně dochází k nekontrolované proliferaci a diferenciaci této transformované buňky. Patologický klon častokrát potlačí produkci krvetvorných buněk z normálních klonů. Také dochází k výraznému zmnožení krevních elementů v jedné řadě a současně k méně výraznému zmnožení v dalších řadách.

Mezi myeloproliferativní onemocnění řadíme tyto jednotky: chronická myeloidní leukémie, polycytémie vera, esenciální trombocytémie, primární myelofibróza, systémová mastocytóza.

Klasifikace myeloproliferativních onemocnění

Odlišnost těchto chorob spočívá v krvetvorné linii, do které se buňky diferencují. Mezi jednotlivými klinickými jednotkami není ostrá hranice.

FAB klasifikace zahrnuje mezi myeloproliferativní onemocnění:

  • Chronickou myeloidní leukémii (CML);
  • Pravou polycytémii (PV);
  • Esenciální trombocytémii (ET);
  • Primární myelofibrózu (PMF).

WHO klasifikace dle nových poznatků navíc zahrnuje ještě:

  • Chronickou neutrofilní leukémii (CNL);
  • Chronickou eozinofiní leukémii (CELL, NOS).

Polycytemia vera

Polycythaemia vera (PV, primární polycytémie, Vaquezova choroba) je nemoc s vysokým počtem erytrocytů + vysokou koncentrací Hb → zvyšuje viskozitu krve + trombotizace arterií (příčinou smrti trombóza koronárních + mozkových tepen).

Patogeneze

  • Klonální proliferace pluripotentní kmenové hematopoetické buňky, kt. se diferencuje převážně do erytrocytární řady;
  • zvýšená citlivost progenitorů na BFU-E na účinky erytropoetinu;
  • možnost diferenciace v erytroidní prekurzory i bez erytropoetinu;
  • dochází i k mírnému zmnožení bb. dalších řad.

Klinický obraz

Diagnostika a dif. dg.

  • Zvýšená hodnota Hb + HTK (50–70 %),
může být maskována v případě, že se zvýší i plazma;
  • může být leukocytóza + mírný posun doleva,
  • často také trombocytóza,
  • saturace krve kyslíkem < 92 % může být příčinou sekundární polyglobulie,
  • nízké hodnoty ferritinu častější u primární polycytémie než u sekundární polyglobulie; koncentrace vit. B12 + jeho vazebná kapacita zvýšená, konc. folátu snížená,
  • u PV je koncentrace endogenního EPO snížená,
  • zásadní je histologické vyš. kostní dřeně (obraz PV odlišný od reaktivních polyglobulií) + molekulárně-biologické vyšetření,
  • dg. PV spočívá hl. ve zjištění obecných znaků myeloproliferativního onemocnění, při rozpacích vyloučení sekundární příčiny (obtížné),
  • často trombotické / krvácivé příhody (u pacientů se sekundární polyglobulií málo).

Terapie

Prognóza

Chronická myeloidní leukémie

CML je chronická myeloproliferativní choroba způsobená poruchou pluripotentní kmenové buňky, postižena je jak myeloidní, tak lymfoidní krvetvorná řada, převahu má postižení granulopoezy (často kombinované s postižením trombocytopoezy).

Charakteristickým znakem nádorových buněk u CML je přítomnost Philadelphského chromosomu Ph1 (translokace části 9. chromozomu – nese protoonkogen c-abl) na 22. chromozom (gen bcr) – vzniká fúzní gen bcr/abl, který lze prokázat i v případech, kdy se Ph-chromozom nedaří určit (asi 10 % CML). Proliferace patologického klonu postupně vytlačuje normální krvetvorbu a vede k mnohonásobnému zvýšení celkové granulocytové masy, přítomnost Ph-chromozomu vede k dalším mutacím za vzniku maligních klonů s větší proliferační aktivitou (dediferenciace maligních buněk) – tyto nové populace postupně nahrazují původní „benigní“ leukemický klon a nakonec zcela převládnou – tzv. blastický zvrat (průběh jako u AML s masivním vyplavováním blastů – více jak 30 % monoblastů ve dřeni nebo v krvi, krvácivost, náchylnost k infekcím, anémie).

Mikroskopický obraz

Kostní dřeň

  • Hypercelulární dřeň s výraznou převahou elementů granulopoezy, útlak erytropoezy,
  • zastoupení megakaryocytů značně variabilní (CML možno rozdělit na CGL – granulocytární a CGML – granulocytomegakaryocytární),
  • změny stromatu zahrnují výskyt zvláštních střádajících makrofágů (tzv. gaucheroidní buňky) nebo makrofágů s hexagonálními krystaloidními útvary v cytoplazmě (makroskopicky je kostní dřeň pyoidní – tj. podobná hnisu),
  • u forem se zmnožením megakaryocytů často zmnožení retikulárních vláken až myelofibróza, masivní nádorová hemopoeza vede k sekundárnímu ztenčení kostních trámců.

Extramedulární tkáně

  • Slezina – sinusy infiltrovány elementy granulopoezy, popř. megakaryocyty, výrazná splenomegalie (až 10 kg – nejvýraznější zvětšení sleziny je právě u CML),
  • játra – infiltrace především v sinusech (na rozdíl od CLL, kdy je infiltrace hlavně v portobiliích),
  • uzliny – difúzní infiltrace leukemickými buňkami (až v pozdních stadiích).
Schéma translokace

Nález v periferní krvi

  • Vysoká leukocytóza (50–250×109/l), chybí hiatus leucaemicus typický pro AML (v diferenciálu se nacházejí všechna vývojová stadia granulocytů).
Vysoký počet leukocytů zvyšuje viskozitu krve, která způsobí zmenšení průtoku až zástavu krve (leukostáze).
  • Od leukemoidní reakce (stav připomínající leukémii, kdy se v krvi nachází málo zralé bílé krvinky v důsledku infekce) se liší nízkou aktivitou leukocytární AF a přítomností Ph-chromozomu.
  • Počet destiček může být normální, zvýšený i snížený.

Klinické projevy

Klinicky se rozlišují tři stadia choroby: fáze chronická, fáze akcelerace, fáze blastického zvratu. Symptomy CML jsou nespecifické, zahrnují ztrátu váhy, teploty, pocení, nechutenství. Až 40 % případů je diagnostikovaných náhodně, na základě vyšetření krevního obrazu. Z fyzikálního vyšetření bývá často přítomná splenomegalie (u více než 50 % případů). V případě úspěšné terapie se velikost sleziny navrací k normálu. Těžká anémie je zřídka přítomná, naopak často nacházíme trombocytózu.

Terapie

V terapii CML se v minulosti používal busulfan, hydroxyurea a interferon-α. HydroxyureaStátní úřad pro kontrolu léčiv: hydroxycarbamid se stále někdy používá v pre-léčebné fázi terapie na rychlé snížení množství cirkulujících nádorových elementů. Revoluci v terapii CML znamenalo objevení imatinibuStátní úřad pro kontrolu léčiv: imatinib, prvního inhibitoru tyrosinkináz. Cíleně inhibuje stále aktivní BCR-ABL tyrosinkinázu, a tak zastavuje bujení nádorového klonu. K terapii byla schválená i další farmaka: nilotinib, dasatinib.

Odkazy

Související články

Zdroj

  • BACCARANI, M, S PILERI a J-L STEEGMANN, et al. Chronic myeloid leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol [online]. 2012, vol. 23 Suppl 7, s. vii72-7, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22997458>. ISSN 0923-7534 (print), 1569-8041. 

</noinclude>

Primárni myelofibróza

Primárni myelofibróza

Esenciální trombocytémie

Esenciálna tromocytémia, ET, je spôsobená patologickou monoklonálnou krvotvorbou, ktorá sa prejavuje zvýšeným počtom trombocytov. Tieto trombocyty nie sú funkčne plnohodnotné a okrem rizika vzniku mikrotrombóz spôsobujú aj krvácavé stavy.

Patogenézia

Patologická monoklonálna krvotvorba v kostnej dreni sa vyznačuje zvýšeným výskytom megakaryocytov a megakaryoblastov. Trombocyty môžu mať zníženú citlivosť na trombopoetín a preto nachádzame zvýšené hladiny trombopoetínu, čo sekundárne spôsobí zvýšenú tvorbu megakaryoblastov a megakaryocytov. Trombocyty majú poruchu vo funkci, čo spôsobuje krvácave stavy. Ďalším rizikom je riziko vzniku trombózy.

Klinický prejav

Prognóza

ET môže prejisť do pravej polycytémie a v 3–4 % v AML. [1]

Systémová mastocytóza

Systémová mastocytóza

  1. NEČAS, Emanuel. Patologická fyziologie orgánových systémů : Část I. 2. vydání. V Praze : Karolinum, 2009. 379 s. ISBN 978-80-246-1711-4.