Neutropenie u dětí

Z WikiSkript

Neutropenie je definována jako pokles absolutního počtu neutrofilů: celkový počet leukocytů × (% neutrofilů + tyčí) > než 2 standardní odchylky od průměrné hodnoty pro věk. Z klinického hlediska rozlišujeme mírnou neutropenii (absolutní počet neutrofilů 1000–1500/μl), středně těžkou (500–1000/μl) a těžkou (< 500/μl). U dětí ve věku 14 dnů až 1 rok jsou hraniční hodnoty nižší (1000/μl je dolní hranice normy).[1]

Neutropenie je u dětí obvyklým nálezem. Etiologie:

  • infekční – přechodná neutropenie během virové či bakteriální infekce
  • onkologická
  • autoimunitní
  • hereditární

Proliferace a zrání neutrofilních granulocytů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hematopoéza.
  • odehrává se v kostní dřeni, trvá 8–14 dní
  1. proliferace (mitotická fáze): myeloblastypromyelocytymyelocyty
  2. maturace (postmitotická fáze): → metamyelocytytyče (oboje schopny fagocytózy)

Zralé neutrofilní granulocyty jsou neustále uvolňovány do periferní krve (1-2×109 buněk/kg/den). V krvi mají životnost 6–8 hodin, ve tkáních 1–2 dny. Polymorfonukleáry v krvi jsou zčásti cirkulující a zčásti marginální (ty adherují pomocí integrinových molekul k cévnímu endotelu).

Zrychlené vyplavování neutrofilních granulocytů z kostní dřeně do cirkulace (leukocytózu – neutrofilii) vyvolávají: adrenalin a noradrenalin, fragmenty komplementu (C3e, C3d), stresové hormony a infekce. Zánět (endotoxin) stimuluje i G-CSF (granulocytární kolonie stimulující faktor), který prodlužuje životnost a funkci neutrofilů.[1]

Úloha neutrofilních granulocytů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Neutrofily mezi erytrocyty.
Neutrofilní granulocyt (barvení May-Grünwald-Giemsa).

Neutrofilní granulocyty (mikrofágy, polymorfonukleáry, neutrofily) hrají ústřední úlohu v zánětlivé reakci. Zrají v kostní dřeni, odkud jsou uvolňovány do krve a tkání, kde plní první obranou linii hostitele. Vstupují do krve bez schopnosti návratu do kostní dřeně. Neutrofilní granulocyty mají schopnost rozeznat cizorodý materiál, migrovat přes cévní stěnu do místa zánětu, pohltit, usmrtit rozložit, nebo jinak zpracovat fagocytovaný obsah. V průběhu bakteriálního zánětu tvoří převážnou část všech leukocytů (leukocytózy). Aktivované neutrofily ve tkáních produkují chemotaktické faktory pro monocyty a lymfocyty, čímž zajišťují vstup těchto buněk do místa zánětu, kde vyvolají specifickou imunitní odpověď.

Posun doleva neboli nadměrné množství nezralých forem neutrofilů v periferní krvi obvykle provází neutrofilní leukocytózu. Těžkou bakteriální infekci provází také morfologické změny neutrofilů – přítomnost toxických granulací, Döhleho tělísek a vakuolizace. Například salmonelóza a brucelóza jsou charakterizovány vysokou leukocytózou a posunem doleva (až 60 %), které mají takřka diagnostický význam. Neutrofilie naopak nebývá u virových infekcí. Systémové infekce způsobené plísněmi, protozoa, rickettsiemi či spirochetami mohou být provázané neutrofílií.

V počáteční fázi zánětu může být přechodná neutropenie v důsledku přesunu periferních neutrofilů do marginální části. V prvním dnu zánětu se vyplavují převážně vyzrálejší formy granulocytů (tyče a metamyelocyty), při septickém průběhu někdy i myelocyty a myeloblasty.

Při déletrvající infekci dochází k neutropenii v důsledku vyčerpání většiny dřeňových zásob neutrofilů. (Tento jev může být mylně považován za ústup zánětu, proto pozor když ji provází výrazný posun doleva!)[1]

Klinické projevy neutropenie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • infekce sliznic (aftózní vředy, postižení periodontu)
  • infekce kůže (vředy, abscesy, furunkuly, prodloužené hojení ran)
  • lymfadenopatie
  • perineální a perirektální záněty
  • záněty středního ucha, bakteriální a mykotické pneumonie
  • prolongované těžké neutropenie → život ohrožující infekce GIT a plic
  • nejčastější původci infekcí: Staphylococcus aureus, gram-negativní bakterie (Pseudomonas aeruginosa)
  • NENÍ zvýšené riziko parazitárních a virových infekcí[1]
  • CAVE!!! U pacientů s neutropenií chybí běžná reakce organismu na infekci – chybí horečka, tvorba hnisu, pyurie při infekci močových cest, granulocytární pleocytóza při meningitidě,…[2]

Příčiny neutropenie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • vrozené (vzácné; léčba G-CSF či transplantací kostní dřeně), získané (nejčastější) a iatrogenní.
Získané
Iatrogenní
Vrozené
  • onemocnění postihující všechny linie:
  • choroby s porušeným vývojem erytrocytů:
  • choroby s porušeným vývojem neutrofilů:
    • těžká vrozená neutropenie (Kostmannův syndrom) – AR dědičná těžká neutropenie (< 0,5×109/l), vysoký blok ve vyzrávání prekurzorů granulopoézy v kostní dřeni na úrovni promyelocyt-myelocyt, opakované těžce probíhající bakteriální infekce, již v prvních dnech života infekce kůže, pupečníku a stomatitida (St. aureus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa), léčba rekombinantními růstovými faktory granulopoézy (G-CSF), event. transplantace kostní dřeně;
    • cyklická neutropenie – (AD dědičná či sporadická) cyklicky se opakující porucha dělení kmenových buněk v kostní dřeni, manifestace ve věku kolem 10 let, v intervalech cca 20 dní se objevuje neutropenie s horečkou a ulceracemi ústní sliznice, ev. abscesy, osteomyelitida a sepse, léčba infekcí antibiotiky, prognóza dobrá;[3]
    • glykogenóza Ib – střádání glykogenu v játrech, intolerance hladovění, hypoglykemické epizody, zvýšená hladina laktátu, kolitida, neutropenie,
    • Barthův syndrom – X-vázaný syndrom, dilatační kardiomyopatie s endomyokardiální fibrózou, myopatií a neutropenií,[4]
  • poruchy vezikulárního transportu:
  • choroby s porušeným vývojem megakaryocytů:
  • Wiskottův-Aldrichův syndrom (porušený vývoj lymfocytů a maturace monocytů, ekzém, imunodeficit a trombocytopenie),
  • retikulární dysgeneze (AR dědičný SCID), cartilage-hair hypoplazie, neutropenie s agamaglobulinémií či dysgamaglobulinémií[1]

Vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • klinický obraz, anamnéza (V jakém věku mělo dítě první infekci? Jak časté jsou infekce? Jak jsou vážné? Má dítě poruchu růstu? Jaké má stolice? Pozitivní rodinná anamnéza? Medikamentózní léčba?)
  • krevní obraz + diferenciál
  • retikulocyty
  • Coombsův test
  • ANA, anti-dsDNA – SLE
  • antineutrofilní protilátky
  • IgG, IgA, IgM
  • subtypy lymfocytů
  • vyšetření kostní dřeně
  • DNA analýza (specifické mutace)
  • snížený trypsinogen v séru, zvýšený obsah tuku ve stolici – Shwachmanův-Diamondův syndrom[1]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f MIHÁL, Vladimír. Neutropenie u dětí. Pediatrie pro praxi [online]. 2010, roč. 11, s. 87-91, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/>. ISSN 1213-0494. 
  2. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 251. ISBN 978-80-247-2525-3.
  3. MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 251-252. ISBN 978-80-247-2525-3.
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127744/