Ovariální hyperstimulační syndrom
Ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) je potenciálně život ohrožující komplikace ovariální stimulace. Jeho patofyziologie dosud není zcela objasněna, předpokládá se vliv cytokinů IL-2, IL-6, TNFα, endotelinu a VEGF.
Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem rozvoje OHSS je syndrom polycystických ovarií (PCOS), který je však přítomen u méně než 20 % případů. Mezi další rizikové faktory patří mladší věk pacientky, astenický habitus, vyšší dávky gonadotropinů při ovariální stimulaci a výskyt OHSS v anamnéze.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
První příznaky se objevují obvykle do 48 hodin po podání hCG (raná forma), přičemž závažnější projevy se rozvíjejí mezi 7. až 14. dnem po aplikaci v souvislosti se vzestupem endogenního hCG (pozdní forma).
Mezi projevy ovariálního hyperstimulačního syndromu patří zvětšení ovarií, přítomnost ascitu, fluidotoraxu, hemokoncentrace a porucha funkce jater či ledvin. Charakteristickými nálezy u OHSS jsou 
hypovolémie, hypotenze, tachykardie, oligurie a elevace jaterních testů.
Dle klinického obrazu se OHSS rozděluje do tří stupňů závažnosti, které jsou shrnuty v tabulce níže.
| Stupeň | Projevy |
|---|---|
| Mírný | Ovaria velikostí 5-10 cm v průměru, tlak v břiše a dyskomfort, nevolnost, zvracení nebo průjem |
| Střední | Ovaria velikostí nad 10 cm v průměru, ascites zjevný na ultrazvuku, dyspnoe |
| Těžký | Ovaria velikostí nad 12 cm v průměru, kritický ascites, hemokoncentrace, oligurie, hodnoty kreatininu nad 130 μmol/l, clearance kreatininu pod 50 ml/min |
Velikost ovarií sama o sobě není kritériem závažnosti stavu!
Komplikace[upravit | editovat zdroj]
Pacientka s OHSS je nejvíce ohrožena rozvojem hyperkoagulačního stavu s následným vznikem žilní nebo tepenní trombózy. Mezi další možné komplikace patří torze adnex, ruptura ovaria nebo obtížně stavitelné krvácení z ovariální cysty. Klinické projevy OHSS mohou rovněž maskovat přítomnost ektopické gravidity.
Léčba[upravit | editovat zdroj]
Pacientky se středně těžkým a těžkým stupněm OHSS by měly být hospitalizovány. Během hospitalizace je nutné pravidelně monitorovat krevní tlak, tepovou frekvenci, bilanci tekutin, změny tělesné hmotnosti a obvodu pasu pacientky.
V rámci laboratorních vyšetření se sleduje krevní obraz, ionty, bílkovina v séru, jaterní testy, clearance kreatininu a koagulační parametry. Ultrazvukové vyšetření slouží ke stanovení velikosti ovarií a množství ascitu. Pokud má pacientka potíže s dýcháním, je vhodné doplnit RTG hrudníku k posouzení případného fluidotoraxu.
Symptomatická léčba zahrnuje podávání analgetik a antiemetik, dostatečnou rehydrataci (nejlépe perorálně podané iontové nápoje, minimálně 1,5 litru denně) a stravu bohatou na bílkoviny. K prevenci trombózy se subkutánně aplikují nízkomolekulární hepariny. Při významném rozvoji ascitu lze provést ulehčující punkci (odsátí do 2 l tekutiny pod UZ kontrolou). Tento postup však může vést k výrazné ztrátě bílkovin a rychlému opětovnému nahromadění ascitu.
Podávání diuretik je kontraindikováno, protože vede ke snížení intravaskulárního objemu.
V krajních případech u gravidních pacientek lze zvážit ukončení těhotenství, avšak vzhledem k tomu, že OHSS vzniká jako komplikace léčby neplodnosti, jde o poslední možnost.
Vzhledem k možnosti těhotenství je nutné se vyvarovat podávání léčiv kontraindikovaných v graviditě, např. warfarinu.
Prevence[upravit | editovat zdroj]
Prevenci rozvoje ovariálního hyperstimulačního syndromu lze dosáhnout několika opatřeními. Během ovariální stimulace je vhodné podávat nižší dávky FSH, případně lze využít postup zvaný „coasting“, tedy přerušení stimulace FSH na 2 až 4 dny s následnou aplikací hCG až po částečné regresi folikulů. Další možností je odložený embryotransfer, kdy se embryo netransferuje v aktuálním IVF cyklu, ale až v dalším formou KET.
Pro snížení rizika vzniku OHSS se doporučuje používat krátký stimulační antagonistický protokol. V den podání tzv. „triggeru“ lze místo hCG použít agonistu GnRH, což má výrazný vliv na sekreci LH. Dopaminergní agonisté (Norprolac
, Dostinex, Parlodel) mohou zmírnit příznaky syndromu blokádou syntézy VEGF. U pacientek s PCOS se doporučuje preventivní podávání metforminu v dávce 500 mg denně po dobu dvou měsíců před zahájením stimulace.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- FAIT, Tomáš, Michal ZÍKAN a Jaromír MAŠATA, et al. Moderní farmakoterapie v gynekologii a porodnictví. 4. vydání. Česká republika : maxdorf jessenius, 2024. 629 s. ISBN 978-80-7345-809-6.
- DUBOVÁ, Olga a Michal ZIKÁN. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. 2. vydání. Praha : Maxdorf, 2022. ISBN 978-80-7345-716-7.
