Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/148. Otázka
 | 148. Otázka | |||
| Motorické dráhy míšní (mediální, laterální a třetí systém), poruchy motoriky při míšních lezích | ||||
| Otázky z anatomie (1. LF UK, VL) | ||||
| Předchozí • Další | ||||
Míšní dráhy
Míšní dráhy jsou tvořeny seskupenými vlákny bílé hmoty míšní. Dělíme je morfologicky i funkčně na:
- Vzestupné (ascendentní) dráhy, které jsou senzitivní (somatosenzitivní, viscerosenzitivní).
- Sestupné (descendentní) dráhy, které jsou motorické.
- Propriospinální dráhy, které propojují jednotlivé míšní segmenty mezi sebou.
Vzestupné míšní dráhy
Zajišťují senzitivitu a jsou tvořeny více neurony. Všechny senzitivní dráhy mají společný 1. neuron, který se nachází ve spinálním gangliu a je pseudounipolární (T-buňka). Výskyt dalších neuronů v jednotlivých drahách je různý.
Dělíme je na dráhy : a) povrchové citlivosti a nociceptivní vlákna - teplo, chlad, bolest a tlak
b) proprioceptivní citlivost - napětí šlach, svalů, kloubů
c) hluboká citlivost - jemná dotyková kožní citlivost
- Lemniskální systém = dráha zadních míšních provazců, tvořených dráhou tractus spino-bulbo-thalamo-corticalis vedoucí diskriminační, dotykové, vibrační čití a propriocepci.
- Anterolaterální systém tvořený více dráhami, které procházejí předními a postranními provazci míchy. Tento systém slouží k vedení bolestivého čití.
Lemniskální systém – tr. spino-bulbo-thalamo-corticalis – tříneuronová dráha
- 1. neuron – T-buňky uložené ve spinálním gangliu, jejichž axony prochází zadními kořeny míchy a vstupují do zadních míšních provazců, kde jdou vzestupně do prodloužené míchy. Tam se v ncl. gracillis nebo ncl. cuneatus dále přepojují → tr. spinobulbaris
- 2. neuron – uložený v ncl. gracillis nebo ncl. cuneatus vysílá vlákna (lemniscus medialis), která se ještě v oblongátě kříží – vytvářejí decussatio lemniscorum a procházejí až do thalamu, konktrétně do ncl. VPL (ventralis posterolateralis), kde se přepojují → tr. bulbothalamicus
- 3. neuron – neurony uloženy v ncl. VPL thalamu, které vysílají svá vlákna do mozkové kůry, konkrétně do gyrus postcentralis (area 3a, 3b, 2, 1) → tr. thalamocorticalis
Anterolaterální systém – tvořený více dráhami, 2-3 neuronové
1. Dráhy povrchové citlivosti a nociceptivní vlákna ( spinotalamický)
- senzitivní receptory, vlákna, která inervují receptory, jsou dendrity neuronů, jejich těla leží ve spinálních gangliích, axony jdou potom do míchy, do zadních rohů a končí se na nucleus marginalis, nucleus proprius.
- vysoký práh, delší latence, špatná lokalizovatelnost a špatná adaptabilita, reakce autonomní nervové soustavy (změna frekvence dýchaní, činnosti srdce, defekace, močení)
- Tr. spinothalamicus
- neuron – pseudounipolární buňky uloženy ve spinálním gangliu, které vysílají vlákna jdoucí zadními míšními kořeny do míchy, kde se ještě v témže segmentu přepojují v zadním rohu míšním.
- neuron – neurony v zadním rohu míšním, jejichž vlákna se v témže segmentu ještě kříží a vstupují do předních či postranních míšních provazců na druhé straně. Takto pokračují až do thalamu, kde končí hlavně v nc. VPL, intralaminárních a posteriorních jádrech.
- Tr. spinoreticularis – fylogeneticky stará dráha
- neuron – T-buňky ve spinálním gangliu
- neuron – neurony v zadním rohu míšním (lamina IV–VII), které vysílají svá vlákna, která se jen z části kříží. Vlákna pokračují do retikulární formace (RF) mozkového kmene, hlavně do mediálních jader, kde končí. Na tuto dráhu poté navazují jiné dráhy, především tr. reticulothalamicus a tr. reticulohypothalamicus.
- Tr. spinotectalis – fylogeneticky stará dráha, funiculus lateralis
- neuron – pseudounipolární buňka spinálního ganglia
- neuron – neurony zadních rohů míšních (lamina IV a V), které vysílají vlákna, která se kříží a běží podél spinothalamické dráhy. Tato vlákna končí v colliculus superior a colliculus inferior, kde na ně navazují další dráhy.
2. Dráhy proprioceptivní citlivosti (spinocerebelární)
- informace pro mozeček o stavu svalů, šlach
- některá vlákna končí přímo na alfa neuronech v předních rozích míchy, z nich se vracejí do kosterního svalu (monosynaptický reflex)
- Tr. spinocerebellaris anterior et posterior
- neuron – vstupují do šedivé hmoty a končí na jejích jádrech.
- neuron – axony buněk z nucleus basilaris a thoracicus.
- Tr. spinocerebellaris posterior se na rozdíl od tr.spinocerebellaris anterior nekříží a prochází skrz pedunculi cerebellares inferiores, u tr. spinocerebellaris anterior se dráhy kříží a procházejí do mozečku skrz pedunculi cerebellares superiores
- Tr. spinoolivaris neurony uloženy stejně jako u spinocerebellárních drah, akorát vlákna druhého neuronu končí v ncl. oliva inferior – v akcesorních jádrech
3. Dráhy hluboké kožní citlivosti (spinobulbární)
- vstup přes zadní kořeny míchy a jdou do bílé hmoty míchy až do nc. gracilis a cuneatus
- mediálněji se nacházejí vlákna z kaudálních částí těla a laterálněji od nich jsou vlákna z horní poloviny těla
- z prodloužené míchy pokračují ascendentně jako fibrae arcuatae - jdou se spinotalamickými vlákny do talamu a odtud do šedivé kůry mozku
Sestupné míšní dráhy
Traumatické míšní syndromy
Pro prognózu je rozhodující, zda-li byla mícha primárně poraněna kompletně (transverzální léze) nebo jen částečně.
Syndrom transverzální léze míšní
- ztráta veškeré volní hybnosti (včetně sfinkterů) a všech kvalit čití distálně od léze;
- je taky provázena vegetativními příznaky – pokles TK (porucha sympatiku → relativní hypovolémie, tzv. traumatická sympatektomie), bradykardie, u mužů priapismus;
- nevede ale k šoku, při vzniku šoku je třeba zkoumat zdroj krvácení;
- míšní šok – stav 2–3 týdny po poranění, distálně od léze je svalová atonie, areflexie (pseudochabá plegie);
- až po jejím odeznění vzniká obraz centrální parézy (spasticita a hyperreflexie);
- poranění krční míchy – obrna i mm. intercostales, dýchání je abdominální, ohrožuje život respirační insuficiencí;
- obrna nad C3 vede okamžitě k zástavě dechu (nn. phrenici) – pokud je pacient resuscitován, je závislý doživotně na UPV nebo na trvalé stimulaci freniku;
- po 24 h trvání léze, kdy se neobjeví známky zlepšení, jde vysoce pravděpodobně o definitivní stav;
- výšku léze určujeme dle posledního segmentu, který má ještě normální funkci.
Postižení krční intumescence
Klinickým obrazem je: kvadruparéza, plegie dolních končetin a paréza horních končetin. Dále jsou sem řazeny léze motoneuronů předních rohů míšních - známky periferního postižení (hyporeflexie až atrofie). Mezi další příznaky patří ztráta všech kvalit čití (anestezie distálně od léze), autonomní dyfunkce a postižení krčního sympatiku - Hornerův syndrom.
Postižení hrudní míchy
Přítomna je paraplegie dolních končetin, přičemž horní končetiny jsou nepostiženy. Postiženy jsou vzpřimovače trupu, mezižeberní a břišní svaly.
Postižení bederní intumescence
Přítomna je paraparéza dolních končetin. Kombinovaná porucha centrální i periferní.
Postižení v úrovni L5 - S2 (epikonus)
Je zachovaná flexe a addukce v kyčelnním kloubu a extenze kloubu kolenního. Dominuje akrální postižení. Chůze je možná bez hole nebo ortézy. Je kolébavá s tendencí k rekurvaci kolen.
Postižení míšního konu S3 - S5
Přítomna je sedlovitá porucha čití. Není přítomen anální ani bulbokavernózní reflex. Dochází k poruše sfinkterů (inkontinence moči a stolice). Pacienti mohou pociťovat symetrickou bolest perianogenitální oblasti nebo bolest zcela chybí.
Neúplný syndrom míšní léze
- distálně od léze může být zachován ostrůvek čití nebo hybnosti.
Syndrom přední míšní arterie – syndrom a. spinalis anterior
- nejčastěji vzniká při skoku do vody s nárazem hlavy do dna [1];
- vzniká uzávěrem tepny nebo kompresí kostním fragmentem či ploténkou;
- vypadává funkce toho, co jde v přední části míchy – plégie (kvadru- nebo para-), čití (termické, taktilní, …);
- z čití je zachováno vedení zadními provazci – propriocepce a diskriminační čití;
- nejčastější indikací k dekompresní operaci (kompresi je třeba potvrdit zobrazovacími metodami);
- z inkompletních syndromů má nejhorší prognózu.
Syndrom zadní míšní arterie
- při přímém nárazu na páteř (nejčastěji při bojových sportech) [1];
- málo častá, v popředí jsou bolesti a parestézie HK a trupu;
- pacient má nekoordinovaný pohyb (tabická chůze jako u syfilitika), částečně snížené vnímání bolesti[1].
Brownův-Séquardův syndrom – syndrom míšní hemisekce
- příčné poškození poloviny míchy, vzácné, často nekompletní;
- bývá po penetrujících poraněních;
- vzniká i netraumaticky při extramedulárních tumorech, RS, krvácení, ischemii, zánětu, či iatrogenně;
- má relativně dobrou prognózu;
- po odeznění míšního šoku se projevuje v závislosti na lokalizaci, typicky dle průchodu míšních drah.
- IPSILATERÁLNĚ
- – ve výši léze
- – radikulární zóna anestezie ve všech kvalitách čití s chabou obrnou;
- – pod úrovní léze
- – spastická obrna (poškození tractus corticospinalis);
- – ztráta hlubokého (proprioceptivního) a epikritického čití (poškození dráhy zadních provazců);
- – ztráta povrchového (taktilního) čití (poškození tractus spinothalamicus anterior – nekříží se v míše);
- – těsně nad úrovní léze
- – radikulární zóna parestézie, dysestezie, bolesti.
- KONTRALATERÁLNĚ
- – kaudálně pod úrovní léze (o 2 až 3 segmenty níž pro šikmý výstup vláken drah);
- – porucha termického čití a analgézie (poškození tractus spinothalamicus lateralis – kříží se v míše);
Syndrom míšní šedi – „Central cord syndrom“
- bývá po hyperextenzivním poranění krční páteře při stenóze kanálu (vrozené či získané – osteofyty), dáno kontuzí míchy nebo hematomyélií;
- mícha je poškozená, páteř poškozena pouze degenerací nikoliv traumatem! [1];
- podobný příznakům syringomyelie, motorické výpadky – převážně na HK, variabilní výpadky čití;
- prognóza je relativně dobrá, lépe se upravuje hybnost DK, jemná motorika pokulhává;
- pokud nejsou současně nestabilní zlomeniny páteře, léčí se konzervativně.
Míšní komoce
- analogie komoce mozku, vzácněji se vyskytující reverzibilní poranění;
- dojde k výpadku funkcí, obnovují se během hodin.
Kořenové syndromy
- může dojít též ke kompresi míšních kořenů;
- segmentální výpadek čití a motoriky různého stupně.
Traumatický syndrom kaudy
- poranění či komprese kaudy při úrazech;
- poranění je distálně od L2.
Úplný syndrom kaudy
- poranění pod úrovní konce míchy – nejčastěji L1, L2 [2];
- sphincterová porucha (S2–S4) s příslušnou poruchou čití v perianogenitální oblasti (sedlovitá hypestezie) [1];
- jedná se o urgentní stav, operace by měla následovat do 24 hodin − nad kaudou by nemělo "zapadnout slunce";
- je to léze periferního nervu, pokud tedy není přerušen, je možná regenerace.
Terapie
- principy první pomoci – když je to úraz, kde můžeme poškození páteře předpokládat, musíme s postiženým vždy jednat, jako by měl nestabilní zlomeninu;
- nutno ho předpokládat – u zjevně těžkých úrazů, polytraumat, poraněních hlavy, při nálezu abdominálního dýchání, pokud postižený udává ztuhlost krku, parestézie, anestézie, …
- přednemocniční péče – imobilizujeme krční páteř límcem, zabráníme velkým pohybům páteře během přesunu, intubaci bez pohybů krku, pokles TK stabilizujeme dopaminem (ne infuzí), podáváme kyslík, provedeme orientačně vyšetření čití a motoriky;
- nemocniční péče – zajistit sled vyšetření tak, aby nebylo nutné zraněného zbytečně překládat z lůžka na lůžko, udržovat TK nad 90 dopaminem, zavedeme močový katetr, provedeme detailní vyšetření motoriky, podáváme metylprednizon, zobrazovací vyšetření.
