Portál:Otázky z interní propedeutiky (1. LF UK, VL)/43. Otázka
Vyšetření jater, žlučového systému a sleziny
K celkovému vyšetření břicha patří také vyšetření jater, žlučníku a žlučových cest, sleziny a slinivky břišní.
Vyšetření jater
Játra vyšetřujeme při fyzikálním vyšetření pohledem, poklepem, pohmatem a poslechem.
Vyšetření pohledem má malý význam. Fyziologická játra nejsou na břiše přehnaně zřetelná. Velmi zvětšená játramůžeme pozorovat jako vyklenující útvar v nadbříšku a pod pravým obloukem žeberním. Zvětšená játra jsou lépe vidět u astenických a kachektických pacientů.
Pomocí poklepu zjišťujeme velikost jater a jeho hranice. Normální játra nepřesahují žeberní oblouk. Horní hranici jater můžeme fyzikálně prokázat pouze poklepem. Klepeme v pravé medioklavikulární čáře od 2. žebra kaudálním směrem silným poklepem. Ztemnění poklepu odpovídá vrcholu jaterní klenby, která je uložena pod silnou vrstvou plicní tkáně. Dolní hranice naopak klepeme velmi slabým poklepem. Poklepová velikost jater je vzdálenost mezi horní a dolní hranicí jater, normálně má velikost 8 až 12 cm. Při nádechu játra klesají asi o 1 až 3 cm. Při zvětšení jater (hepatomegalie) dochází k posunu dolní hranice, játra začnou přesahovat žeberní oblouk. Pomocí vyšetření stanovíme, o kolik centimetrů se zvětší. Játra můžou být také posunuta směrem dolů při postižení plic, příkladem je fluidothorax nebo emfyzém plic. Naopak při ascitu jsou játra tlačena vzhůru.
Pohmat neboli palpace je velice důležité vyšetření. Játra palpujeme nejčastěji kolmo k žeberním obloukům a pomocí prstů se snažíme pod ně proniknout a nahmatat játra. Začínáme s jemnou palpací špičkami natažených prstů, poté pokračujeme hlubší palpací a snažíme se vyhmatat dolní okraj jater. Při palpaci jater hodnotíme velikost a okraj jater. Fyziologicky je okraj jater ostrý a pružný, patologický okraj je zaoblený, tuhý a hrbolatý. Dále hodnotíme konzistenci jater. Fyziologicky jsou játra měkká, patologicky jsou játra tuhá až tvrdá (například při jaterní cirhóze nebo rakovině). Povrch jater by měl být hladký. Snažíme se zjistit, zda obsahuje hrbolky. Ptáme se pacienta, zda pociťuje při vyšetření bolest, abychom stanovili citlivost jaterní tkáně. Při pohmatu můžeme pociťovat pulzace, které jsou sem přenesené z břišní aorty. Palpaci jater znesnadňuje obezita nebo silná svalová vrstva u sportovců.
Hepatojugulární reflux znamená zvýšenou náplň krčních žil při tlaku na zvětšená venostatická játra.
Poslech jater se provádí jen zřídka. Pomocí škrábání jater se dají určit hranice jater. Fonendoskop přikládáme na processus xiphoideus a ukazovákem druhé ruky škrábeme nehtem směrem od hrudníku k břichu v medioklavikulární čáře. Když se dostaneme mimo játra, tak se škrábání ztiší.
Vyšetření sleziny
Slezina se vyšetřuje pohledem, poklepem a pohmatem. Slezina není fyziologicky na první pohled patrná. Ale při extrémním zvětšení sleziny (například při chronické leukémii) může být viditelná i pohledem (převážně u hubených osob). Poklep sleziny je nespolehlivý. Klepeme ve střední axilární čáře. V oblasti 8. žebra by měl být poklep ztemnělý, což signalizuje hranici sleziny. Pohmatem vyšetřujeme slezinu, kdy pacient leží na zádech a má pokrčené nohy v kolenou. Normální slezina není hmatná. Slezinu nejčastěji vyšetřujeme pomocí levé hrany pravé ruky, kterou přikládáme z levé strany pod levý žeberní oblouk. Při nádechu slezina sestupuje dolů, takže při nádechu narazí na prsty vyšetřujícího. Slezina se zvětšuje (splenomegalie) například u hematologických onemocnění.
Vyšetření žlučníku
Žlučník není pohledem fyziologicky viditelný, pouze při extrémním zvětšení. Poklepem zjišťujeme hlavně bolestivost žlučníku například při zánětu žlučníku nebo akutní biliární kolice. Nejdůležitějším vyšetřením je pohmat, který nás informuje o velikosti, konzistenci a bolestivosti žlučníku. Hmatáme špičkami prstů jedné ruky, pohmat je podobný jako při vyšetření jater. Fyziologicky není žlučník hmatný. Zvětšený žlučník vypadá jako hruškovitý útvar, který se pohybuje spolu s dolním okrajem jater při nádechu. Zvětšený žlučník může být dán stagnací žluči, kameny či nádorovu infiltrací. Při zánětu žlučníku stanovujeme pozitivní Murphyho příznak. Pokud vyvineme tlak na žlučník a nemocného vyzveme, aby hluboce dýchal, tak toho pacient nebude schopen, protože náraz žlučníku na tlačící prst vyvolává nesnesitelnou bolest.
Vyšetření pankreatu
Slinivka břišní se nachází v retroperitoneu ve výši 1. bederního obratle. Je velice špatně přístupná pro fyzikální vyšetření. U hubených pacientů můžeme vyhmatat patologicky změněnou oblou slinivku v nadbříšku. U těžkých nekrotických forem zánětů slinivky se objevují typické příznaky. Krev proniká z retroperitonea do stěny břišní a v místě kolem pupku nebo ve slabinách vytváří krvavé skvrny, nazývá se to Grey Turnerovo a Cullenovo znamení.
Ascites
Ascites je zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní (norma je do 150 ml). Ascites bývá doprovázen dyspepsií, meteorismem, dušností a pohybovými obtížemi. V důsledku zvýšené intrabdominální tenze se může objevit umbilikální kýla. Malé množství ascitu nemusí vyvolávat žádné subjektivní obtíže.
Etiologie
Nejčastější příčinou ascitu je jaterní cirhóza.
Mezi další příčiny řadíme:
- pravostranné srdeční selhání;
- nefrotický syndrom;
- karcinomatózu peritonea;
- pankreatitidu;
- venookluzivní nemoc, Buddův-Chiariho syndrom, trombózu v. portae;
- TBC;
- ascites u dialyzovaných, myxedému, chlamydiových infekcí;.
Patogeneze
Při portální hypertenzi se zvyšuje tlak v jaterních sinusoidách, což vede k průniku albuminu do extravaskulárního prostoru. Zvyšuje se únik tekutin do jaterního intersticia. Tekutina je drénována lymfatickými cestami a jestliže drenáž nestačí, přebytek tekutiny uniká povrchem jater do peritoneální dutiny a vzniká ascites.
Klasifikace
- malý – zjištěn na zobrazovacích metodách
- středně velký – nevelký ascites zjistitelný důkladným fyzikálním vyšetřením
- velký – zřetelný při fyzikálním vyšetření
Velký ascites může být tenzní nebo netenzní. Při výskytu tenzního ascitu je břicho neprohmatné. Ascites, který nereaguje na maximální možnou diuretickou léčbu se označuje refrakterní ascites.
Diagnostika
Základem diagnostiky ascitu je fyzikální vyšeření a zobrazovací vyšetření.
Fyzikálním vyšetřením prokážeme ascites až při množství více než 2 litry. Při fyzikálním vyšetření pohledem pozorujeme břicho nad niveau, případně vyhlazený pupek či umbilikální kýlu. Pohmatově břicho může být měkké i tvrdé při tenzním ascitu. Poklep je zkrácený. Při velkém množství ascitu (10 l a více) je přítomna undulace.
Vyšetření ultrazvukem prokáže i malé zmnožení peritoneální tekutiny. Ascites se na ultrazvuku zobrazuje jako anechogenní tekutina. Ascites se zobrazuje i na dalších zobrazovacích metodách (CT, magnetická rezonance). Při prvním výskytu ascitu či náhlém zhoršení stavu pacienta s chronickým jaterním onemocněním je indikována diagnostická punkce ascitu a vyšetření laboratorních parametrů ascitické tekutiny s cílem vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy a stanovení albuminového gradientu sérum–ascites (SAAG > 11 g/l → PH).
Terapie
- Léčba příčiny vzniku ascitu – abstinence od alkoholu u pacientů s alkoholickou jaterní cirhózou, protivirová léčba u pacientů s jaterní cirhózou na podkladě chronické virové hepatitidy B či C atd.,
- omezení soli na 3 gramy za den; tekutiny většinou není třeba výrazně omezovat (omezení tekutin je doporučeno při hyponatrémii < 120 mmol/l),
- vyloučení nefrotoxické medikace (aminoglykosidy, antiflogistika),
- diuretika – spironolakton a furosemid v individuálně stanovených dávkách, obvykle v poměru 100:40 mg za den a v maximálních dávkách až 400 mg/den spironolaktonu a 160 mg/den furosemidu,
- paracentéza (vypuštění ascitu) – po ní podat i.v. albumin = prevence hypovolémie (porucha prokrvení ledvin až šokový stav),
- TIPS (transjugulární intrahepatický portosystémový shunt) – zabrání reakumulaci ascitu, indikován při refrakterním ascitu,
- chirurgické zavedení umělé peritoneovenózní spojky (Le Veenova, Denverská), která drénuje ascites přímo do centrální žíly – jedná se o metodu využívanou velmi zřídka.
