Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/139. Otázka

			139. Otázka
			Choroby intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest
			Otázky z patologie (1. LF UK, VL)
			⏪️   ⏩️

Primární biliární cholangitida

Primární biliární cholangitida
Primary biliary cholangitis
Mikroskopický obraz PBC z jaterní biopsie s charakteristickými intraepiteliálními lymfocyty ve žlučových kanálcích
Rizikové faktory	ženské pohlaví, střední věk, rodinný výskyt
Klinický obraz	únava, pruritus, jaterní selhání
Diagnostika	laboratorní, imunologická, biopsie
Léčba	UDCA
Komplikace	metabolická kostní choroba
Klasifikace a odkazy
MKN	K74.3

Primární biliární cholangitida (PBC) (též cholangoitida) je autoimunitní onemocnění primárně postihující játra chronickým destruujícím zánětem žlučovodů. Nemoc je též známá pod názvem primární biliární cirhóza, který byl nahrazen nynějším v roce 2014, protože nemoc nemusí k cirhóze nutně vést.

Ženy v mladším až středním věku jsou postiženy nejčastěji, celkově 9× častěji než muži. Incidence v Evropě je přibližně 5/100 000 obyvatel za rok. V etiologii nemoci hraje roli genetická predispozice v kombinaci s vnějšími faktory. Následně dochází k napadení malých intrahepatálních (interlobulárních a septálních) žlučovodů cytotoxickými T-lymfocyty, což vede k jejich postupné destrukci.

Klinický obraz

Při diagnóze v počínajícím stádiu bývá PBC asymptomatická. Později se typicky vyskytuje pruritus, únava, někdy bolest v pravém hypochondriu. Častou subjektivní stížností je sucho v ústech.

Během fyzikálního vyšetření mohou být zpočátku nápadné kožní exkoriace zapříčiněné pruritem. Dále se vyskytují běžné známky jaterního poškození zahrnující ikterus, hepatomegalii až příznaky rozvinuté jaterní cirhózy (např. ascites nebo pavoučkovité névy). Při pokročilých stádiích je pozorovatelná suchá kůže či xantelezmata.

Diagnostika

PBC se diagnostikuje kombinací laboratorního vyšetření markerů cholestázy (sérová ALP a GGT) a imunologickým stanovením antimitochondriálních protilátek AMA (pozitivní výsledek je vysoce senzitivní i specifický). V případě diagnostických rozpaků lze doplnit histologickou verifikaci z biopsie jater (ke stanovení diagnózy však není nutná).

Primární sklerozující cholangitida jako diferenciální diagnóza

Primární sklerozující cholangitida (PSC) se po změně názvu PBC jeví jako příbuzná nosologická jednotka, klinický obraz pruritu a únavy je též velmi podobný, ale je třeba zmínit zásadní odlišnosti:

1. PSC je na rozdíl od PBC často asociována s nespecifickými střevními záněty, hlavně ulcerózní kolitidou.
2. Muži jsou PSC postiženi častěji než ženy.
3. PSC se diagnostikuje hlavně pomocí MRCP.
4. Prognóza PBC při dobré odpovědi na léčbu UDCA je lepší než u PSC.
5. PSC je spojena s jinými protilátkami (ANCA).

Léčba

Kauzální terapie 1. linie je ursodeoxycholová kyselina (UDCA). Prognóza pacientů je velmi dobrá, pokud dojde ke zmírnění nebo vymizení symptomů a snížení sérové ALP. Ve druhé linii v případě nedostatečné odpovědi se používá obeticholová kyselina (OCA).

Zároveň je důležitá symptomatická terapie pruritu a prevence kostní choroby. V případě terminálních stádií progredujících do jaterní cirhózy nebo při refraktérním pruritu, je léčbou volby transplantace jater.

Komplikace

Častou komplikací zvyšující nemocnost pacientů s PBC je metabolická kostní choroba. Zahrnuje osteoporózu a osteomalacii z důvodu narušené enterohepatální cirkulace žlučových kyselin, často v kombinaci s jaterní insuficiencí narušující metabolismus vitaminu D. Kromě substituce vitaminem D je doporučené pravidelné sledování denzitometrií.

Onemocnění též komplikuje současný výskyt jiných autoimunitních chorob, nejzávažnější je tzv. overlap syndrom s autoimunitní hepatitidou.

Prognóza

PBC bez léčby zvolna progreduje a vede k jaternímu selhání v průběhu cca 10 let. Podávání ursodeoxycholové kyseliny významně zpomaluje progresi choroby a prodlužuje čas do provedení hepatální transplantace. Transplantační léčba má dobré výsledky, 1leté přežívání je větší než 90 %, 5leté přežití se udává přes 80 %.

Primární sklerozující cholangitida

Primární sklerozující cholangitida
Primary sclerosing cholangitis
Cholangiogram u PSC
Rizikové faktory	mužské pohlaví, rodinný výskyt
Klinický obraz	únava, pruritus, jaterní selhání
Diagnostika	laboratorní, MRCP, ERCP + histologie
Léčba	imunosupresiva
Komplikace	jaterní cirhóza, cholangiogenní karcinom
Klasifikace a odkazy
MKN	K83.01

Primární sklerozující cholangitida (PSC) je chronická cholestatická choroba jater s postižením intra- a extrahepatálních žlučovodů. Jedná se o difuzní zánět a fibrózu žlučových cest distálně od interlobulárních duktů (septální, segmentární, extrahepatické), které vedou k obliteraci žlučových cest a následně k jaterní cirhóze, jaternímu selhání, portální hypertenzi či cholangiogennímu karcinomu. Etiologie PSC není známa. Postiženými jsou většinou muži do 40 let věku; přibližně polovina pacientů s PSC trpí simultánně nespecifickým střevním zánětem – většinou ulcerózní kolitidou.

Klinický obraz

Únava, váhový úbytek, zvýšená tělesná teplota, bezbolestný ikterus, pruritus. V pokročilejších stádiích je pak klinický obraz podmíněn komplikacemi jaterní cirhózy.

Při zhoršení celkového stavu pacienta a u každé významné stenózy žlučových cest je vždy nutné diferenciálně diagnosticky vyloučit cholangiogenní karcinom (biopsie a následné histopatologické vyšetření, cytologie, onkomarkery CEA a CA 19-9).

Diagnostika

• Laboratorní obraz cholestázy: elevace GGT, ALP, bilirubinu,
• ERCP, PTC, MRCP (v kontrastním cholangiogramu typicky „obraz růžence“; ERCP/PTC pod ATB clonou),
• histopatologické vyšetření bioptovaného materiálu.

Pacienty trpící současně PSC i ulcerózní kolitidou je nutné pro zvýšené riziko kolorektálního karcinomu pravidelně kolonoskopovat.

Léčba

• Ursodeoxycholová kyselina (UDCA), imunosupresiva,
• balónová dilatace při ERCP nebo PTD,
• transplantace jater.

Sekundární biliární cirhóza

Sekundární biliární cirhóza je postižení jater, ke kterému dochází v situaci chronické obstrukce extrahepatálních žlučovodů (způsobených například nádorem hlavy pankreatu).