Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/138. Otázka
 | 138. Otázka | |||
| Metabolické poruchy jater | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Nealkoholická steatóza jater
Hereditární hemochromatóza
| Hemochromatóza | |
 Biopsie jater | |
| Klinický obraz |
|
|---|---|
| Příčina | porucha genu HFE na 6. chromozomu |
| Diagnostika |
|
| Klasifikace a odkazy | |
| MeSH ID | D019190 |
| MedlinePlus | 000327 |
| Medscape | 177216 |
Hereditární hemochromatóza (také genetická hemochromatóza, zkr. HH či GH) je nejčastější monogenně přenášené onemocnění vůbec, které se projeví po dlouholetém trvání choroby (40 let a více). Vyskytuje se s incidencí 2–5/1 000 obyvatel, kdy incidence heterozygotů pro tuto chorobu je 1:10.
Podstatou hemochromatózy je porucha genu HFE na 6. chromozomu, která vede k nadměrnému střádání železa v hepatocytech. Železo se nadměrně resorbuje v duodenu. Onemocnění je autosomálně recesivní s neúplnou penetrancí. Nadbytek železa je samozřejmě toxický, protože dochází na podkladě Fentonovy reakce k vyšší produkci hydroxylového radikálu, který destruuje buňky a buněčné struktury. Typicky se železo ukládá nejdříve do hepatocytů, následně žlučovodů, Kupfferových buněk a makrofágů, kde hlavní a nejzávažnější manifestací onemocnění je rozvoj jaterní cirhózy s možným vznikem a rozvojem hepatocelulárního karcinomu. Dalšími orgány poškozenými při hemochromatóze jsou myokard, pankreas, klouby a varlata. Známý dle definice je tzv. bronzový diabetes, který vzniká na podkladě destrukce pankreatu, respektive Langerhansových ostrůvků, a neschopnosti produkce insulinu.
Diagnostika
- Pacient bude mít typicky zvýšené hodnoty železa, sérového ferritinu a zvětšenou saturaci transferinu (80–90 %).
- Zvýšené hodnoty ALT, AST.
- Prodloužení protrombinového času.
Vyšetření
- USG jater;
- biopsie jater;
- genetické vyšetření.
Klinické znaky
- Hepatomegalie (díky velkému množství zásobního ferritinu);
- projevy jaterní cirhózy;
- bolesti kloubů;
- kardiomegalie;
- insulinová rezistence (DM);
- hepatocelulární karcinom.
Léčba
Nejlepší a zatím jedinou léčbou je venepunkce (pouštění žilou), která vede alespoň k utlumení progrese onemocnění. Ženy jsou při této chorobě mírně chráněny ztrátami krve menstruací, nicméně z dlouhodobého hlediska lepší prognózu nemají.
Wilsonova choroba
| Wilsonova choroba | |
 Kayserův-Fleischerův prstenec | |
| Klinický obraz | tremor, psychické změny, těžký extrapyramidový syndrom |
|---|---|
| Příčina | mutace genu ATP7B |
| Diagnostika | snížená sérová hladina ceruloplasminu, zvýšené vylučování Cu, Kayserův-Fleischerův prstenec na okraji rohovky |
| Klasifikace a odkazy | |
| MeSH ID | [https://www.medvik.cz/bmc/link.do?id=D006527 D006527 D006527] |
| OMIM | 277900 |
| Orphanet | ORPHA:905 |
| MedlinePlus | 000785 |
| Medscape | 183456 |
Wilsonova choroba, hepatolentikulární degenerace je autozomálně recesivně dědičné metabolické onemocnění s prevalencí přibližně 1:25 000–30 000 a frekvencí přenašečů (heterozygotů) v populaci přibližně 1:90. Je charakterizováno abnormálním hromaděním mědi v játrech, které způsobuje poškození jaterních buněk, poruchy funkce CNS a hemolytickou anémii.[1]
Etiopatogeneze
Onemocnění je podmíněno mutací genu ATP7B na 13. chromosomu (13q14.3–q21.1). Tento gen kóduje ATPázu transportující měď.
Defekt tohoto proteinu má za následek poruchu exkrece mědi do žluče a inkorporaci mědi do apoceruloplasminu v hepatocytech. Následkem poruchy exkrece mědi do žluči se tento kov hromadí v játrech, mozku a dalších orgánech a vede k nadbytku volných radikálů způsobujích poškození těchto orgánů.
Klinický obraz
- Neurologické projevy – tremor, zhoršení prospěchu ve škole, zhoršení rukopisu (poruchy motoriky), psychické změny, progrese do těžkého extrapyramidového syndromu.
- Anémie, poruchy koagulace v důsledku portální hypertenze.
- Postupná progrese jaterní fibrózy až cirhózy – žloutenka, pavoučkovité hemangiomy, portální hypertenze, jaterní selhání[1].
- U 5 % postižených se onemocnění projeví jako fulminantní jaterní selhání.
- Další možné symptomy: renální acidóza, kostní nemoc, hormonální poruchy, poruchy růstu.
Diagnostika
- snížená sérová hladina ceruloplasminu;
- zvýšené vylučování mědi močí (za 24 hod);
- Kayserův-Fleischerův prstenec na okraji rohovky[2];
- hemolýza;
- zvýšený obsah mědi v játrech[1];
- diagnózu je možné potvrdit molekulárně genetickým vyšetřením genu ATP7B (je dostupné i v ČR).
Léčba
- celoživotní léčba je prevencí poškození jater a CNS;
- omezení potravin bohatých na měď (mořské ryby, čokoláda, kakao);
- podávání léků chelatujících měď (Penicilamin
1000 mg/den); - zinek – snižuje resorpci mědi střevem;
- monitorování vylučování mědi močí[1];
- transplantace jater.
Souhrnné video
Deficit alfa1-antitrypsinu
Deficit Alfa-1-Antitrypsinu je vrozená, geneticky podmínená a léčitelná nemoc. Jeho nedostatek vede k nadměrné aktivity elastázy v plicích, vedoucí k emfyzému a bronchiektázy. Dysfunkční tvorba u některých genotypú zároveň vede k cholestatickému onemocnění jater (cirhóze jater, hepatomu), díky hromadění abnormálního AAT v hepatocytech, kde tvoří polymery a inkluze. Tyhle inkluze způsobují hepatotoxický stres.[3]
Projevuje se často mezi 20. a 50. rokem života. Kouření může exacerbovat snížení plicní funkce. Incidence v populaci je 1 z 2000-6000. Predisponuje je tedy k emfyzému a jaterním onemocněním. [3] Pneumonie a infekční onemocnení představují taky rizikový faktor, pacienti by tedy měli být každoročne zaočkovaní.
Může se tedy projevovat jako neonatální hepatitida s cholestatickým ikterem, jako chronická hepatitida, emfyzém nebo taky asymptomaticky.
Terapie
Přestat kouřit je esenciální součást terapie. Léčba představuje týždnné doplnovaní A1AT intravenózne. Následne v sypmptomatické péči se používají inhlační bronchodilatátory a inhalační kortikoidy. Chirurgická léčba představuje transplantaci plic a jater.[3]
- Nejčastější metabolická příčina jaterního onemocnění u dětí a časného plicního emfyzému u dospělých pacientů
- Normální hodnota sérového antitrypsinu je 1,5–3 g/l.
U každého dítěte s neobjasněným zvýšením aminotransferáz musíme vyšetřit i CK – aminotransferázy mohou pocházet ze svalů.[4]
Alpha 1 antitrypsin deficiency (video).
Játra u pacienta s deficitem α-1-antitrypsinu.
.jpg)
Reyův syndrom
Reyův syndrom je vzácná encefalopatie (1:100 000[5]) malých dětí. Nasedá na virózu. Způsobuje poškození mitochondrií, čímž dochází ke steatóze jater, ledvin, srdce a edému mozku. Chorobu spouští léčba salicyláty, vliv má také genetická predispozice. Syndrom byl objeven kvůli masivnímu podávání Aspirinu dětem "na všechno" v 50. letech 20. století. Byl popsán v roce 1963 australským patologem Douglasem Reyem. Po zákazu podávání salicylátů dětem v 80. letech 20. století jeho výskyt výrazně poklesl.
Etiologie a patogeneze
Etiologie neznámá. Prokázán defekt acyl-CoA-dehydrogenázy, který vede k deficitu karnitinu (na který testujeme děti s Reyovým syndromem).
Patologicko-anatomický obraz
Tuková infiltrace jater, srdce a ledvin, neurony a buňky glie jsou edematózní.
Klinické příznaky
Na běžné prodromální příznaky virózy navazuje dlouhé latentní období, které končí prudkým nástupem zvracení, deliria, křečí s vystupňováním do kómatu. Ložiskové příznaky chybí. Narůstá nitrolební hypertenze a může vést až k smrti v důsledku herniace.
Pomocná vyšetření
- Zvýšené hodnoty jaterních enzymů,
- vyšší hladina mastných kyselin,
- hypoglykémie,
- prodloužený protrombinový čas,
- hyperamonémie.
Diferenciální diagnóza
Encefalopatie při otravě olovem, trombóza laterálního sinu.
Léčba a prognóza
Normalizace nitrolebního tlaku. Snaha udržovat glykemii a léčit případné koagulopatie.
Časná diagnostika a podpůrná léčba snížily mortalitu z 80 % na 30 %. S nitrolební hypertenzí je mortalita 50 %. Přežití bývá obvykle spojeno s reziduální kognitivní poruchou.
- ↑ a b c d KLIEGMAN, Robert M., Karen J. MARCDANTE a Hal B. JENSON. Nelson Essentials of Pediatrics. 1. vydání. China : Elsevier Saunders, 2006. 5; s. 619-620. ISBN 978-0-8089-2325-1.
- ↑ VOKURKA, Martin a Jan HUGO, et al. Velký lékařský slovník [online] . 8. vydání. Praha : Maxdorf, 2009. 1144 s. Dostupné také z <http://lekarske.slovniky.cz/>. ISBN 978-80-7345-166-0.
- ↑ a b c MESEEHA, M., A. SANKARI a M. ATTIA. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency [online] . [Updated 2024 Aug 17] vydání. Treasure Island (FL) : StatPearls Publishing, 2026. Dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442030/>. ISBN nedostupné.
- ↑ BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>. HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5. ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.
- ↑ SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.
