Nitrolební hypertenze/PGS

Dále k tématu: Intrakraniální hypertenze


			Tento článek je určen pro postgraduální studium
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Nitrolební hypertenze

Syndrom nitrolební hypertenze patří mezi život ohrožující stavy. Nitrolební hypertenze je hlavním mechanismem sekundárního cerebrálního poškození. Intrakraniální prostor je kalvou pevně ohraničený a uzavřený kompartment, který je tvořen mozkovou tkání (80 %), likvorovým oddílem (10 %) a náplní cév (10 %). Tento obsah zůstává konstantní a každá změna v jednom z těchto kompartmentů musí být spojena s kompenzační změnou v jiném. Kompenzační mechanismy jsou omezené. Procesy zvyšující nitrolební tlak se označují jako expanzivní procesy nitrolební. Anglická zkratka intracranial SOL (space-occupying lesion).

Klinické příznaky syndromu nitrolební hypertenze:

bolest hlavy – často horší vleže (zejména ráno po probuzení) a při použití břišního lisu, nereagující na běžná analgetika
bolesti za očima či při pohybech bulbů
zvracení – náhlé, někdy bez nauzey (projektilové zvracení)
vertiginózní stavy
zrakové obtíže – rozmazané vidění, diplopie, ztráta zraku
ložiskové příznaky dle lokalizace patologie
meningeální příznaky
vzestup krevního tlaku a zpomalení srdeční frekvence
porucha vědomí (kvantitativní či kvalitativní)

Při progresi stavu dochází k vyčerpání kompenzačních mechanismů, mozek je vtlačován do fyziologických otvorů a vznikají konusové příznaky. Mozkové konusy (herniace) mají vzhledem k anatomickému uspořádání typické lokalizace.

Mozkové herniace

[ upravit vložený článek

]

Mozková herniace: 1 – unkální, 2 – centrální, 3 – cingulární, 4 – transkalvariární, 5 – mozečkové, 6 –tonsilární

Descendentní transtentoriální herniace − laterální

Temporální či unkální konus zejména při ložiskových procesech temporálních aj.

Klinické projevy:

ipsilaterální mydriáza s vyhaslou fotoreakcí až kompletní paréza n. III
při laterálním tlaku na kmen mozkový porucha vědomí s kontralaterální hemiparézou, decerebrační křeče, při progresi postižení dechových a oběhových center
při přetlačení kmene na opačnou stranu může útlakem o tentorium i zde vzniknout mydriáza, která je pak kontralaterální, zatímco hemiparéza je ke konusu ipsilaterální
při tlaku tentoria na a. cerebri posterior − infarkt v jejím povodí

Descendentní transtentoriální herniace − centrální

Axiální − zejména při symetrickém zvýšení nitrolebního tlaku, posun diencefala a mezencefala kaudálně − vede k mechanickému postižení mozku, díky tahu natržení perforujících cév s vícečetnými hemoragiemi či infarkty kmene mozkového

Klinické projevy:

kvantitativní porucha vědomí, dekortikační rigidita se spastickými projevy, při progresi obraz decerebrace, poruchy dýchání
léze diencefala – zornice miotické, reagující
léze mezencefala – zornice středně široké nebo mydriatické, fixované

Ascendentní transtentoriální herniace

Klinické projevy:

nauzea, zvracení
progredující porucha vědomí bez lokalizačních příznaků
vývoj obstrukčního hydrocefalu

Okcipitální herniace

Tonzilární − tonzily mozečku vtlačovány do foramen occipitale magnum, tím dochází ke kompresi oblongaty.

Klinické projevy:

bolest v záhlaví, závratě, zvracení
opistotonus
parestézie obou HK
hrozí rychlá progrese − s postižením dechového a vazomotorického centra, bilaterální mydriáza a pokles svalového tonu

Subfalciální herniace

Gyrus cinguli vtlačován pod falx cerebri.

Klinické projevy: většinou němá, může však dojít ke kompresi a. cerebri anterior a infarktu v jejím povodí.

Vyšetření při suspekci na nitrolební hypertenzi

CT mozku event. MRI mozku − suverénní metoda; změny velikosti komorového systému, zánik subarachnoidálních prostor, přesun středočarových struktur, ložisková expanze.
Vyšetření očního pozadí − městnavá papila event. i s hemoragiemi na očním pozadí.
EEG – nespecifické difuzní abnormity (většinou zpomalení aktivity).

Nejčastější příčiny syndromu nitrolební hypertenze

intrakraniální nádory − primární, metastatické
hematomy − spontánní či traumatické
rozsáhlé ischemie
hydrocefalus − nekomunikující, komunikující (normotenzní hydrocefalus − klinicky Hakimova trias: spastická porucha chůze, inkontinence moči, organický psychosyndrom)
pseudotumor cerebri
difuzní otok mozku různé etiologie − záněty CNS, toxický, polékový, hypoxický, hypoosmolární, metabolický − metabolická ketoacidóza, jaterní encefalopatie, uremie
absces mozku
mozková traumata

Léčba

Kromě cílené terapie je bezpodmínečnou součástí léčby pacienta s intrakraniální hypertenzí monitorace a kontrola srdeční frekvence, TK, respirace, SpO₂, EKG, teploty a centrálního žilního tlaku, vhodné je sledování i tlaku intrakraniálního (ICP čidla, UZ) – v rámci obecné intenzivní péče o pacienty.

Hlavní strategií cílené léčby je snaha o potlačení zejména vasogenní složky mozkového edému krátkodobým zvýšením osmolality krve a vytvořením osmotického gradientu mezi vaskulárním kompartmentem a intersticiem (mannitol a jiné osmoticky aktivní látky), v indikovaných případech léčba kortikoidy, mandatórní hyperventilace, neuroprotektivně působící barbiturátové kóma nebo neurochirurgický výkon – viz diagram. Důležité je rovněž zabránit vývoji sekundárního cerebrálního poškození v důsledku tkáňové hypoperfuze (hypoxie), tedy snaha o zachování dostatečné mozkové perfuze.

Nádory CNS

[ upravit vložený článek

]

Nádory centrálního nervového systému (CNS) zahrnují primární i sekundární (metastatické) nádory postihující mozek a míchu. Mohou být benigní nebo maligní a jejich biologické chování závisí na histologickém typu, lokalizaci a molekulárních charakteristikách. Nádory CNS jsou jednou z možných příčin syndromu nitrolební hypertenze. Pro nádory CNS obecně platí, že označení benigní je relativní, vzhledem k uzavřenosti nitrolebního prostoru a poměrně stálému rozložení jednotlivých kompartmentů. Nádory nervového systému mohou být jednak primární a jednak metastatické. Při podezření na nádor CNS je nutné zvažovat metastatický původ (asi 20 % pacientů s malignitou má metastatické postižení mozku).

Incidence

2–19 onemocnění na 100 000 obyvatel za rok.

Typ a prognóza nádorů CNS v závislosti na věku:

Děti: Nejčastější jsou meduloblastomy, ependymomy a pilocytární astrocytomy. Prognóza je často lepší než u dospělých, zejména u dobře ohraničených nádorů.
Dospělí (mladší a střední věk): Převládají difuzní gliomy (zejména astrocytomy a oligodendrogliomy), které mají variabilní prognózu v závislosti na molekulárním profilu (IDH mutace, 1p/19q kodelece).
Senioři: Nejčastěji se vyskytují glioblastomy a metastatické nádory CNS. Prognóza je obvykle nepříznivá kvůli agresivnímu růstu a omezeným terapeutickým možnostem.

Celkově platí, že vyšší věk je spojen s horší prognózou, a to kvůli biologické agresivitě nádorů a snížené toleranci léčby.

Dělení

Podle lokalizace, velikosti a stupně malignity se nádory CNS klasifikují pomocí TNM systému (používaného hlavně u extrakraniálních nádorů) a WHO grading systému (GMT – gliom grading systém), který rozděluje nádory na stupně I–IV podle histologických kritérií.

Histologická klasifikace podle WHO

Nádory CNS se dělí do 4 stupňů na základě těchto parametrů:

Atypie buněčných jader
Zvýšená mitotická aktivita
Endoteliální proliferace
Nekrotické změny

Stupně dle histologických změn

Stupeň	Počet kritérií	Charakteristika
I	0	Benigní nádor, žádné známky malignity
II	1	Nízký stupeň malignity, může progredovat
III	2	Vyšší agresivita, invazivní růst
IV	3 a více	Vysoce maligní, rychlý růst, častá nekróza

WHO grading je klíčový pro prognózu a terapeutické rozhodování u nádorů CNS.

WHO Klasifikácia (5. vydanie, 2021) / WHO Klasifikace (5. vydání, 2021)

Gliómy, glioneuronálne nádory a neuronálne nádory / Gliómy, glioneuronální nádory a neuronální nádory

Dospelý typ difúznych gliómov / Difuzní gliomy dospělého typu

astrocytóm, IDH-mutantný / astrocytom, IDH-mutovaný
oligodendroglióm, IDH-mutantný a 1p/19q-kodelétovaný / oligodendrogliom, IDH-mutovaný a 1p/19q-kodeletovaný
glioblastóm, IDH-divoký typ / glioblastom, IDH-wildtype

Pediatrický typ difúznych nízkostupňových gliómov / Difuzní nízkostupňové gliomy dětského typu

difúzny astrocytóm, MYB- alebo MYBL1-zmenený / difuzní astrocytom, MYB- nebo MYBL1-alterovaný
angiocentrický glióm / angiocentrický gliom
polymorfný nízkostupňový neuroepiteliálny nádor mladých / polymorfní nízkostupňový neuroepiteliální nádor mladých
difúzny nízkostupňový glióm, MAPK dráha-zmenený / difuzní nízkostupňový gliom, MAPK dráha-alterovaný

Pediatrický typ difúznych vysokostupňových gliómov / Difuzní vysokostupňové gliomy dětského typu

difúzny stredočiarový glióm, H3 K27-alterovaný / difuzní střední gliom, H3 K27-alterovaný
difúzny hemisférický glióm, H3 G34-mutantný / difuzní hemisferický gliom, H3 G34-mutovaný
difúzny vysokostupňový glióm pediatrického typu, H3-wildtype a IDH-wildtype / difuzní vysokostupňový gliom dětského typu, H3-wildtype a IDH-wildtype
dojčenský hemisférický glióm / infantilní hemisferický gliom

Ohraničené astrocytárne gliómy / Ohraničené astrocytární gliomy

pilocytový astrocytóm / pilocytární astrocytom
vysokostupňový astrocytóm s piloidnými črtami / vysokostupňový astrocytom s piloidními rysy
pleomorfný xanthoastrocytóm / pleomorfní xanthoastrocytom
subependymálny obrovskobunkový astrocytóm / subependymální obrovskobuněčný astrocytom
chordoidný glióm / chordoidní gliom
astroblastóm, MN1-alterovaný / astroblastom, MN1-alterovaný

Glioneuronálne a neuronálne nádory / Glioneuronální a neuronální nádory

ganglioglióm / gangliogliom
desmoplastický infantilný ganglioglióm (DIG) / desmoplastický infantilní gangliogliom (DIG)
dysembryoplastický neuroepiteliálny nádor / dysembryoplastický neuroepiteliální nádor
difúzny glioneuronálny nádor s oligodendrogliómovými črtami a jadrovými zhlukmi (predbežné zaradenie) / difuzní glioneuronální nádor s oligodendrogliomovými rysy a jadernými shluky (prozatímní zařazení)
papilárny glioneuronálny nádor / papilární glioneuronální nádor
rozetotvorný glioneuronálny nádor / rozetotvorný glioneuronální nádor
myxoidný glioneuronálny nádor / myxoidní glioneuronální nádor
difúzny leptomeningeálny glioneuronálny nádor / difuzní leptomeningeální glioneuronální nádor
gangliocytóm / gangliocytom
multinodulárny a vakuolizujúci neuronálny nádor / multinodulární a vakuolizující neuronální nádor
dysplastický mozočkový gangliocytóm (Lhermitte-Duclosova choroba) / dysplastický mozečkový gangliocytom (Lhermitte-Duclosova choroba)
centrálne neurocytóm / centrální neurocytom
extraventrikulárny neurocytóm / extraventrikulární neurocytom
mozočkový liponeurocytóm / mozečkový liponeurocytom

Ependymálne nádory / Ependymální nádory

supratentoriálny ependymóm / supratentoriální ependymom
supratentoriálny ependymóm, ZFTA fúzia-pozitívny / supratentoriální ependymom, ZFTA fúze-pozitivní
supratentoriálny ependymóm, YAP1 fúzia-pozitívny / supratentoriální ependymom, YAP1 fúze-pozitivní
zadná jamkový ependymóm / zadnomozečkový ependymom
zadná jamkový ependymóm, skupina PFA / zadnomozečkový ependymom, skupina PFA
zadná jamkový ependymóm, skupina PFB / zadnomozečkový ependymom, skupina PFB
spinálny ependymóm / spinální ependymom
spinálny ependymóm, MYCN-amplifikovaný / spinální ependymom, MYCN-amplifikovaný
myxopapilárny ependymóm / myxopapilární ependymom
subependymóm / subependymom

Nádory choroidného plexu / Nádory choroidního plexu

choroidný plexus papilóm / papilom choroidního plexu
atypický choroidný plexus papilóm / atypický papilom choroidního plexu
choroidný plexus karcinóm / karcinom choroidního plexu ----

Embryonálne nádory / Embryonální nádory

Meduloblastóm / Meduloblastom

meduloblastómy, molekulárne definované / meduloblastomy, molekulárně definované
meduloblastóm, WNT-aktivovaný / meduloblastom, WNT-aktivovaný
meduloblastóm, SHH-aktivovaný a TP53-wildtyp / meduloblastom, SHH-aktivovaný a TP53-wildtyp
meduloblastóm, SHH-aktivovaný a TP53-mutant / meduloblastom, SHH-aktivovaný a TP53-mutant
meduloblastóm, non-WNT/non-SHH / meduloblastom, non-WNT/non-SHH
meduloblastómy, histologicky definované / meduloblastomy, histologicky definované

Iné embryonálne nádory CNS / Ostatní embryonální nádory CNS

atypický teratoidný/rhabdoidný nádor / atypický teratoidní/rhabdoidní nádor
cribiformný neuroepiteliálny nádor (predbežné zaradenie) / cribiformní neuroepiteliální nádor (prozatímní zařazení)
embryonálny nádor s multilaminárnymi rozetami (ETMR) / embryonální nádor s multilaminárními rozetami (ETMR)
neuroblastóm CNS, FOXR2-aktivovaný / neuroblastom CNS, FOXR2-aktivovaný
nádor CNS s internou tandemovou duplikáciou BCOR / nádor CNS s interní tandemovou duplikací BCOR
embryonálny nádor CNS / embryonální nádor CNS

Nádory epifýzy / Nádory šišinky

pineocytóm / pineocytom
nádor epifýzy so strednou diferenciáciou / nádor šišinky se střední diferenciací
pineoblastóm / pineoblastom
papilárny nádor epifýzovej oblasti / papilární nádor oblasti šišinky
desmoplastický myxoidný nádor epifýzovej oblasti, SMARCB1-mutant / desmoplastický myxoidní nádor oblasti šišinky, SMARCB1-mutant

Nádory hlavových a paraspinálnych nervov / Nádory hlavových a paraspinálních nervů

schwannóm / schwannom
neurofibróm / neurofibrom
perineurióm / perineuriom
hybridný nádor nervových obalov / hybridní nádor nervových obalů
malígny melanotický nádor nervového obalu / maligní melanotický nádor nervového obalu
malígny periférny nádor nervového obalu / maligní periferní nádor nervového obalu
neuroendokrinný nádor cauda equina / neuroendokrinní nádor cauda equina

Meningeálne nádory / Meningeální nádory

meningeóm / meningeom ----

Mezenchymálne, nemenigeálne nádory / Mezenchymální, nemeningeální nádory

Nádory mäkkých tkanív / Nádory měkkých tkání

fibroblastické a myofibroblastické nádory / fibroblastické a myofibroblastické nádory
solitárny fibrózny nádor / solitární fibrózní nádor
vaskulárne nádory / vaskulární nádory
hemangiómy a vaskulárne malformácie / hemangiomy a vaskulární malformace
hemangioblastóm / hemangioblastom

Nádory priečne pruhovaného svalstva / Nádory příčně pruhovaného svalstva

rhabdomyosarkóm / rhabdomyosarkom

Nádory neurčitej diferenciácie / Nádory neurčité diferenciace

intrakraniálny mezenchymálny nádor, FET-CREB fusion-pozitívny (predbežné zaradenie) / intrakraniální mezenchymální nádor, FET-CREB fusion-pozitivní (prozatímní zařazení)
CIC-rearanžovaný sarkóm / CIC-rearanžovaný sarkom
primárny intrakraniálny sarkóm, DICER1-mutant / primární intrakraniální sarkom, DICER1-mutant
Ewingov sarkóm / Ewingův sarkom

Chondro-osseálne nádory / Chondro-osseální nádory

Chondrogénne nádory / Chondrogenní nádory

mezenchymálny chondrosarkóm / mezenchymální chondrosarkom
chondrosarkóm / chondrosarkom

Notochordálne nádory / Notochordální nádory

chordóm (vrátane málo diferencovaného chordómu) / chordom (včetně málo diferencovaného chordomu)

Melanocytové nádory / Melanocytové nádory

difúzne meningeálne melanocytové neoplázie / difuzní meningeální melanocytové neoplazie
meningeálna melanocytóza / meningeální melanocytóza
meningeálna melanomatóza / meningeální melanomatóza
ohraničené meningeálne melanocytové neoplázie / ohraničené meningeální melanocytové neoplazie
meningeálny melanocytóm / meningeální melanocytom
meningeálny melanóm / meningeální melanom

Hematolymfoidné nádory / Hematolymfoidní nádory

Lymfómy / Lymfomy

CNS lymfómy / CNS lymfomy
primárny difúzny veľkobunkový B-lymfóm CNS / primární difuzní velkobuněčný B-lymfom CNS
imunodeficienciou asociovaný lymfóm CNS / imunodeficiencí asociovaný lymfom CNS
lymfomatoidná granulomatóza / lymfomatoidní granulomatóza
intravaskulárny veľkobunkový B-lymfóm / intravaskulární velkobuněčný B-lymfom
rôzne vzácne lymfómy v CNS / různé vzácné lymfomy v CNS
MALT lymfóm dura mater / MALT lymfom dura mater
iné nízkostupňové B-lymfómy CNS / jiné nízkostupňové B-lymfomy CNS
anaplastický veľkobunkový lymfóm (ALK+/ALK−) / anaplastický velkobuněčný lymfom (ALK+/ALK−)
T-bunkové a NK/T-bunkové lymfómy / T-buněčné a NK/T-buněčné lymfomy

Histocytové nádory / Histocytové nádory

Erdheim-Chesterova choroba / Erdheim-Chesterova choroba
Rosai-Dorfmanova choroba / Rosai-Dorfmanova choroba
juvenilný xantogranulóm / juvenilní xantogranulom
Langerhansova bunková histiocytóza / Langerhansova buněčná histiocytóza
histiocytový sarkóm / histiocytový sarkom

Germinatívne nádory / Germinativní nádory

zrelý teratóm / zralý teratom
nezrelý teratóm / nezralý teratom
teratóm so somatickou malignitou / teratom se somatickou malignitou
germinóm / germinom
embryonálny karcinóm / embryonální karcinom
nádor žĺtkového vaku / nádor žloutkového vaku
choriokarcinóm / choriokarcinom
zmiešaný germinatívny nádor / smíšený germinativní nádor

Nádory sellárnej oblasti / Nádory sellární oblasti

adamantinomatózny kraniofaryngeóm / adamantinomatózní kraniofaryngeom
papilárny kraniofaryngeóm / papilární kraniofaryngeom
pituicitóm, granulárny bunkový nádor sellárnej oblasti a spinocelulárny onkocytóm / pituicytom, granulární buněčný nádor sellární oblasti a spinocelulární onkocytom
hypofyzárny adenóm (pitNET) / hypofyzární adenom (pitNET)
hypofyzárny blastóm / hypofyzární blastom

Metastázy do CNS / Metastázy do CNS

metastázy do mozgového a miechového parenchýmu / metastázy do mozkového a míšního parenchymu
metastázy do mozgových obalov / metastázy do mozkových obalů

Klinické příznaky

Příznaky intrakraniální hypertenze

Vznikají v důsledku expanzivního růstu nádoru, edému nebo obstrukce mozkomíšního moku. Mezi typické projevy patří:

Bolest hlavy – často ranní, zhoršující se při kašli nebo změně polohy.
Nauzea a zvracení – typicky ranní, bez souvislosti s příjmem potravy.
Papiloedém – otok terče zrakového nervu, indikátor zvýšeného ICP.
Poruchy vědomí – od ospalosti až po kóma při progresi edému a herniaci.
Bradykardie, hypertenze a nepravidelné dýchání (Cushingova triáda) – známky pokročilé intrakraniální hypertenze.

Příznaky podle lokalizace v elokventních oblastech

Frontální lalok

Poruchy osobnosti a chování – apatie, emoční labilita, impulzivita.
Deficit exekutivních funkcí – zhoršené plánování, rozhodování.
Motorický deficit (kontralaterální hemiparéza) – pokud je postižena precentrální kůra.
Expresivní afázie – při postižení Brocovy oblasti (dominantní hemisféra).
Inkontinence moči – při postižení paracentrálního lalůčku.

Parietální lalok

Poruchy citlivosti (kontralaterální hemisenzorický deficit).
Astereognozie a poruchy prostorové orientace.
Gerstmannův syndrom (dominantní hemisféra) – akalkulie, agrafie, alexie, prstová agnózie.
Neglekt syndrom (nedominantní hemisféra) – ignorování kontralaterálního prostoru.

Temporální lalok

Poruchy sluchu – při postižení primární sluchové kůry.
Recepční afázie (Wernickeho afázie) – neschopnost porozumět řeči (dominantní hemisféra).
Epileptické parciální záchvaty – komplexní parciální epilepsie s aurou (déjà vu, čichové halucinace).
Poruchy paměti – při postižení hipokampu.

Okcipitální lalok

Kontralaterální homonymní hemianopsie
Zrakové halucinace a poruchy vizuální percepce

Mozeček

Ataxie – porucha chůze, koordinace, dysmetrie.
Dysartrie – zpomalená, nekoordinovaná řeč.
Intenční tremor – třes při cíleném pohybu.

Mozkový kmen

Dvojité vidění – při postižení hlavových nervů (III, IV, VI).
Dysfagie, dysfonie, dysartrie – při postižení IX.–XII. hlavového nervu.
Hemiparéza nebo kvadruparéza – při postižení pyramidových drah.
Poruchy dýchání a oběhu – při postižení vitálních center.

Symptomy vedoucí k podezření na nádor CNS

Cefalea (stálá, horší v noci a ráno než odpoledne, spojená s nauzeou či vomitem nebo s diplopií či slabostí)

Změny osobnosti (poruchy paměti, chování, koncentrace, zmatenost)

Epileptické projevy (první příznak u ¼ nádorů)

Rozvoj ložiskových příznaků

Pomalá progrese (náhlý vznik při prokrvácení, dekompenzaci edému mozku, hydrocefalu)

Metastatické procesy do CNS

Durální metastázy – postihují tvrdou mozkovou plenu, mohou napodobovat meningeomy.

Leptomeningeální metastázy – šíří se mozkomíšním mokem a často vedou k leptomeningeální karcinomatóze.
Mnohočetné intrakraniální metastázy – nejčastější forma metastáz do mozku, často spojená s výrazným edémem.
Solitární metastázy – jediná metastáza, která může imitovat primární nádor CNS.

Nejčastější primární nádory metastazující do CNS:

Karcinom plic – nejčastější zdroj mozkových metastáz.
Karcinom prsu– často způsobuje leptomeningeální postižení.
Grawitzův tumor (karcinom ledviny) – má vysokou tendenci k hemoragickým metastázám.
Maligní melanom – často mnohočetné metastázy s predispozicí k intrakraniálnímu krvácení

Pomocná vyšetření

Diagnostika nádorů centrálního nervového systému (CNS) vyžaduje kombinaci zobrazovacích, funkčních a invazivních metod k určení povahy léze, její lokalizace a případného metastatického postižení. Mezi základní pomocná vyšetření patří:

Výpočetní tomografie (CT) – Používá se k rychlému zobrazení mozku, zejména v akutních situacích, jako je krvácení, edém nebo hydrocefalus. Méně citlivá na měkkotkáňové změny oproti MRI.
Magnetická rezonance (MRI) – Základní metoda pro diagnostiku nádorů CNS, poskytuje detailní zobrazení struktury mozku a míchy, umožňuje lepší diferenciaci mezi tumorózními a netumorózními lézemi.
Angiografie – Používá se k posouzení cévního zásobení nádoru, důležitá u vysoce vaskularizovaných lézí, například hemangioblastomů nebo meningeomů.
Perimyelografie (PMG) – Rentgenové vyšetření s kontrastní látkou v subarachnoidálním prostoru, využívá se při podezření na míšní nádory nebo subarachnoidální blokády.
Scintigrafie – Jaderně-medicínská metoda využívající radiofarmaka k detekci metastáz, obvykle méně citlivá než PET.
Pozitronová emisní tomografie (PET) – Používá se k hodnocení metabolické aktivity nádoru, diferenciaci mezi recidivou a postradiačními změnami a k pátrání po primárním nádoru při metastatickém postižení CNS.
Magnetická rezonanční spektroskopie (MRI spektroskopie) – Analyzuje chemické složení mozkové tkáně a pomáhá rozlišit nádory od jiných lézí (např. abscesů nebo demyelinizačních lézí).
Biopsie – Nezbytná pro definitivní histologickou diagnózu nádoru, provádí se stereotakticky nebo během resekční operace.
Pátrání po primárním nádoru v případě metastatického postižení CNS – Zahrnuje PET, CT hrudníku a břicha, mamografii, bronchoskopii nebo další cílená vyšetření podle klinického podezření.

Léčba

Cílená léčba nádorů CNS přesahuje rámec této publikace. Je součástí interdisciplinární spolupráce mezi neurologem, neurochirurgem, radiologem, radioterapeutem a neuroonkologem. Zásady postupu jsou obecnými postupy při péči o neurologického pacienta a cílená léčba bývá obvykle kombinací operačního řešení a radiační terapie a eventuelně cytostatické chemoterapie.

Akutním stavem je vznik syndromu nitrolební hypertenze, léčebný postup viz výše. U pacientů s metastatickým postižením, či pacientů s rozvinutým edémem vystupují do popředí více kortikoidy v intravenózní či perorální formě (dexamethason).

Jednotlivé léčebné postupy u nádorů CNS

Léčba nádorů centrálního nervového systému (CNS) závisí na histologii, molekulárním profilu, lokalizaci, věku pacienta a celkovém klinickém stavu. Mezi základní terapeutické přístupy patří:

Chirurgická léčba

Mikrochirurgie – Základní metoda léčby u resekabilních nádorů, s cílem dosáhnout maximální bezpečné resekce při zachování neurologických funkcí.
Stereotaktická operace – Minimálně invazivní přístup využívající přesné navigační systémy pro cílenou biopsii nebo odstranění menších lézí.
Laserová a ultrazvuková chirurgie– Použití laseru nebo vysokofrekvenčního ultrazvuku (např. High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU) k destrukci tumorózní tkáně.

Radioterapie

Tradiční radioterapie – Standardní metoda léčby maligních nádorů CNS nebo neoperabilních lézí, aplikovaná externě.
Frakcionovaná radioterapie – Dávka záření je rozdělena do menších frakcí, což umožňuje šetřit zdravé tkáně a zvýšit účinnost léčby.
Radiosenzitivní látky (např. kyslík, hypoxie-modifikující látky) – Zvyšují účinnost radioterapie tím, že zlepšují okysličení nádorové tkáně.
Stereotaktická radiochirurgie – Vysoce přesná jednorázová aplikace záření na cílenou oblast (např. pomocí Gama nože nebo lineárního urychlovače).
Intersticiální brachyterapie – Umístění radioaktivních implantátů přímo do nádoru k zajištění lokálního ozáření.
Boron Neutron Capture Therapy (BNCT) – Experimentální metoda využívající selektivní záchyt neutronů borovými sloučeninami, vhodná pro některé typy agresivních gliomů.

Farmakologická léčba

Chemoterapie – Použití cytotoxických léků k léčbě chemosenzitivních nádorů.
Intersticiální chemoterapie – Přímé podání chemoterapeutik (např. gliadelové destičky s karmustinem) do operační dutiny po resekci nádoru.
Intrathekální infuze – Podání chemoterapie přímo do mozkomíšního moku při postižení meningů (např. u lymfomů CNS nebo leptomeningeálního šíření nádoru).

Diferenciální diagnóza nádorů CNS

Traumatické léze	chronický subdurální hematom
Zánětlivé léze	mozkový absces, encefalitida
Cévní léze	Ischemická cévní mozková příhoda (progredující iktus), intraparenchymové krvácení, AV malformace, aneuryzma
Pseudotumor cerebri
Ostatní	Ataka demyelinizačního onemocnění, arachnoidální cysta, bolesti hlavy nenádorové etiologie, dekompenzace neurodegenerativních onemocnění