Portál:Otázky z patologie (1. LF UK, VL)/83. Otázka
 | 83. Otázka | |||
| Útlum kostní dřeně, aplastická anémie | ||||
| Otázky z patologie (1. LF UK, VL) | ||||
| ⏪️ ⏩️ | ||||
Útlum kostní dřeně
Dřeňové útlumy[1][2] jsou stavy, při nichž jsou kmenové krvetvorné buňky poškozeny a přestávají plnit svoji funkci; rozvíjí se tak (pan)cytopenie. Může se jednat o primární dřeňový útlum, tzv. aplastickou anémii, kdy zaniká kmenová buňky idiopaticky (nejspíše na podkladě imunitních mechanizmů)[2]. Kostní dřeň může být poškozena i sekundárně jiným procesem, pancytopenie pak bývá mírnější, jen dočasná a obnovuje se i bez léčby[2].
Klinický obraz
Vzhledem k leukopenii mívají pacienti septické infekce[1]. Na podkladě trombocytopenie bývá přítomna krvácivost destičkového typu – petechie až purpura, ekchymózy, epistaxe, gynekologické krvácení, hematurie[1]. Může se ale objevit i větší krvácení, fatální může být krvácení do CNS.
Z anémie může rezultovat anemický syndrom – bledost, únava, dušnost, tachykardie –, ale je to méně časté[1].
Primární dřeňové útlumy
Podrobnější informace naleznete na stránce Aplastická anémie.Primárním dřeňovým útlumem je aplastická anémie[2]. Rozlišuje se mírná, těžká a velmi těžká[2]. Těžký stupeň je definován jako splněná alespoň dvě kritéria cytopenie[1]:
- retikulocyty < 0,1 % (nebo 40 × 109/l),
- neutrofilní segmenty < 0,5 × 109/l,
- trombocyty 20 × 109/l.
Předpokládá se, že aplastická anémie vzniká na podkladě imunitních mechanizmů, při nichž noxa (např. viry hepatitid, EBV, parvovirus B19, HIV, ozáření, léky) působí jako antigen aktivující T-lymfocyty, které zapřičiňují apoptózu krvetvorné kmenové buňky[1]. V 70 % se spouštěč nepodaří odhalit[1].
Diagnostika
Diagnóza se stanoví na základě periferním krevním obrazu, v němž se nachází cytopenie, a na základě punkce a trepanobiopsie kostní dřeně, kde se nachází útlum kostní dřeně (tuková oka) a v podstatě se provádí diagnóza per exclusionem: vyloučí se myelodysplázie, myelofibróza, chromozomální aberace, hematologický či solidní nádor.
Diferenciální diagnostika
Klinický obraz může být podobný s těmito onemocními: myelodysplastický syndrom, paroxysmální noční hemoglobinurie, primární myelofibróza, lymfoproliferace, vzácně infekce (TBC, legionelóza) či těžká hypotyreóza[1].
Léčba
- Léčba s kurativním záměrem
V léčbě se na počátku onemocnění v mírnějších fázích vzhledem k předpokládané imunitní etiologii uplatňuje imunosuprese antithymocytárním globulinem s kortikosteroidy a následným dlouhodobým podáváním cyklosporinu A[1][2].
U těžších forem a mladších nemocným, kteří takovou drastickou léčbu zvládnou, je indikována allogenní transplantace kostní dřeně[1][2].
- Podpůrná léčba
Aplikuje se substituce krevních derivátů v podobě erytrocytů a trombocytů. Dále je na místě i profylaktická léčba antimykotiky a širokospektrými antibiotiky. Využívá se stimulace krvetvorby růstovými faktory.[1]
Sekundární dřeňové útlumy
U sekundárních dřeňových útlumů není kmenová krvetvorná buňka poškozena vlastními imunitními mechanizmy, ale jiným etiologickým agens, např. infekcí nebo jako nežádoucí účinek léků[2]. Útlum není tak hluboký, trvá většinou několik dnů a upravuje se sám od sebe po odstranění příčiny[2].
Z infekcí se uplatňují zejména: CMV, EBV, parvovirus B19 u pacientů s hemolýzou (krvetvorné buňky se hemolýzou vyčerpají) či velmi těžké (anergní, hypotermické) sepse[2].
Z léků dřeňové útlumy typicky způsobují cytostatika. Občas se vyskytne nečekaný útlum po metotrexátu i v nízkých revmatologických dávkách. Klasicky se popisuje útlum jako nežádoucí účinek chloramfenikolu. Relativně časté jsou útlumy po tyreostatik (thiamazol, carbimazol, ale i propylthiouracil). Mohou se také vyskytnout po podání starších antidepresiv.
Aplastická anémie
Aplastická anémie (dřeňový útlum) je stav vzniklý v důsledku poškození kmenové krvetvorné buňky, jež vede k jejímu zániku.
Definice těžkého stupně aplastické anémie:
- pokles buněčnosti dřeně pod 30 % při současném chybění fibrózy;
- přítomnost alespoň 2 kritérií cytopenie v obvodové krvi: počet retikulocytů < 0,1 %, počet neutrofilních segmentů < 0,5×109/l, počet trombocytů < 20×109/l.[3]
Incidence
Incidence v ČR je kolem 0,2/100 000 za 1 rok. Incidence je nejvyšší ve věkové skupině 65+, druhý menší vrchol je ve věkové skupině 15–20 let.
Etiopatogeneze
50–60 % všech aplastických anémií je idiopatických, kdy dochází k poškození kmenové krvetvorné buňky nejčastěji při infekcích (hepatitidy, EB virus), ozáření, idiosynkratické reakci při podání léků (např. chloramfenikol), léčbě cytostatiky. Uvažuje se částečně o přímém poškození kmenové buňky některým výše zmíněným mechanismem a také o spoluúčasti imunitního systému, zejména cytotoxických T-lymfocytů. Onemocnění má tedy charakter autoimunitní. Dřeň je hypocelulární z důvodu buďto poškození krvetvorné buňky, nebo hematopoetického mikroprostředí.
Klinický nález
Kombinace příznaků krvácivých komplikací, infekce a anémie.
Diagnostika
Musí být splněna výše zmíněná kritéria. Potvrzení diagnózy se provádí pomocí vyšetření punktátu kostní dřeně a z trepanobioptického vzorku. Nalézáme hypoplastickou dřeň s tukovými oky.
Diferenciální diagnostika
- Hypoplastická forma myelodysplastického syndromu – známky dysplazie, přítomnost aberací v karyotypu nebo zmnožení počtu blastů.
- Paroxyzmální noční hemoglobinurie – přítomná intravaskulární hemolýza s hemoglobinurií a deficit inhibičních systémů aktivovaného komplementu.
- Myelofibróza – dřeňová fibróza, zvětšení orgánů (hlavně sleziny).
- Lymfoproliferace (leukemie z vlasatých lymfocytů) – ve dření lymfocyty s charakteristickou morfologií a expresí typických antigenů.
- Diseminovaná forma tuberkulózy, legionelóza nebo těžká forma hypotyreózy – vzácně se také mohou projevit dřeňovou hypoplazií.
Terapie
- Imunosuprese: cyklosporin A, kortikosteroidy, antithymocytární globulin.
- Alogenní transplantace: zvažujeme u mladých nemocných s vhodným příbuzným dárcem.
Jiné formy onemocnění
Čistá aplazie červené krevní řady (kongenitální forma se nazývá Diamondův-Blackfanův syndrom).
Onemocnění se selektivním útlumem v erytropoéze. Vzniká zřejmě díky defektní funkci některých ribozomálních podjednotek zajišťujících syntézu proteinů pro erytropoézu.
- ↑ a b c d e f g h i j k ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 657–658. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ↑ a b c d e f g h i j k KOUBA, Michal. Stáž v ÚHKT [přednáška k předmětu Interna předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 21.5.2014.
- ↑ ČEŠKA, Richard a Tomáš ŠTULC, et al. Interna. 2. vydání. 2015. 909 s. ISBN 978-80-7387-895-5.
