CHOPN

Chronická obstrukční plicní nemoc
Chronic obstructive pulmonary disease
Srovnání zdravé plíce a plíce postižené CHOPN, u CHOPN je patrné zúžení bronchiolů, destrukce alveolů zánětem a vznik emfyzému.
Rizikové faktory	kouření, znečištění ovzduší, deficit α1-antitrypsinu
Klasifikace a odkazy
MKN	J40-J44,J47
OMIM	606963
MedlinePlus	000091
Medscape	297664

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, COPD) je závažné onemocnění, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce (omezený průtok vzduchu v průduškách), která není plně reverzibilní. Vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky a plyny ve vdechovaném vzduchu.

Rozdíl mezi obstrukcí a restrikcí

Postihuje dolní cesty dýchací, periferní průdušky (obstrukční bronchiolitida), plicní parenchym (emfyzém) a plicní cévy (rozvoj plicní hypertenze). Zde se rozvíjí povětšinou neutrofilní typ zánětu se všemi jeho negativními projevy (opakované poškození, reparace, fibroprodukce).

Vývoj tohoto onemocnění probíhá desítky let, je plíživý a zdánlivě nenápadný.

Etiologie a epidemiologie onemocnění

CHOPN je nejčastěji důsledkem kouření tabáku. Největší rizikový faktor představuje kouření cigaret, ale i doutníků a dýmky. Expozice pasivnímu kouření může zvýšit riziko vzniku CHOPN až o 48 % oproti běžné populaci. Dále se podílejí faktory z vnějšího prostředí –znečištění ovzduší, prach a chemické výpary v pracovním prostředí. Možné jsou i genetické predispoziční faktory pro vznik CHOPN – deficit α₁-antitrypsinu.

V ČR je postiženo asi 8 % populace, především muži, ale výskyt u žen stoupá (kuřáctví), úmrtnost v důsledku tohoto onemocnění je asi 2000 pacientů ročně. Příčinou umrtí jsou kardiovaskulární nemoci nebo bronchogenní karcinom (u stádia I a II), respirační selhání (stádium III a IV).

Příznaky onemocnění

Plicní:

• kašel – obvykle celý den, zřídka jen v noci;
• expektorace (vykašlávání hlenu) – chronická tvorba sputa;
• dušnost, která má sklon k progresi;
• snížení tolerance fyzické námahy (navazuje na dušnost).

Systémové – vyplývají z alterace celkového zdravotního stavu pacienta (stádium III, IV):

• kachexie;
• svalová atrofie.

Exacerbace CHOPN

Exacerbace je příhoda v průběhu nemoci, kdy dojde k výraznému zhoršení příznaků CHOPN nad jejich běžnou úroveň. Objevují se zároveň příznaky nové – využití pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby, zhoršení nebo vznik centrální cyanózy, periferních otoků, pravostranného srdečního selhání až snížení stupně vědomí. Vznik exacerbace je pádný důvod k vyhledání lékaře, protože je velmi pravděpodobná nutnost změny terapie.

Dekompenzace stavu pacienta při těžké exacerbaci jej ohrožuje na životě, většinou vyžaduje zavedení ventilační podpory. Pro její stanovení stačí jeden příznak z níže uvedených:

• změna vědomí (spavost, zmatenost nebo agitovanost až agresivita);
• zvýšení dechové frekvence > 25 dechů za minutu;
• zvýšení tepové frekvence > 110 za minutu;
• pokles FEV₁ pod 1 l.

Klasifikace onemocnění

Klasifikace CHOPN se odvíjí od hodnot plicních funkcí zjištěných spirometrickým vyšetřením. Před spirometrií se podají bronchodilatační látky. Zajímají nás post-bronchodilatační hodnoty (u nemocných klesá schopnost bronchodilatace):

• FEV₁ – usilovně vydechnutý objem za 1 s;
• poměr FEV₁/FVC, kde FVC je usilovná vitální kapacita – tzv. Tiffeneaův index.

Podle výsledků vyšetření rozdělujeme CHOPN do čtyř stádií na lehkou, středně těžkou, těžkou a velmi těžkou.

Stádia CHOPN

Stádium CHOPN	Výsledky spirometrie	Klinický obraz pacienta
I – lehké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 ≥ 80 % náležité hodnoty	Pacient může (ale nemusí) mít chronický kašel, expektorace, zároveň si nemusí uvědomovat, že jeho funkce plic je již abnormální.
II – středně těžké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 50–80 % náležité hodnoty	Pacient může být rovněž bez chronických příznaků, ale většinou jsou přítomy a dochází k jejich progresi. Navíc se objeví námahová dušnost, která pacienta většinou donutí vyhledat lékaře. Mohou se vyskytnout exacerbace.
III – těžké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 30–50 % náležité hodnoty	Opět nemusí být přítomný kašel a expektorace, ale zhoršuje se dušnost, která pacienta výrazně limituje i při běžných denních aktivitách. Exacerbace se opakují, kvalita života je zhoršena.
IV – velmi těžké	FEV1/FVC < 0,70, FEV1 < 30 % náležité hodnoty, nebo < 50 % a zároveň je přítomna komplikace onemocnění (plicní hypertenze, cor pulmonale, chronická respirační insuficience)	Kvalita života je velmi zhoršena. Exacerbace může pacienta ohrozit na životě.

Z údajů v tabulce vyplývá, že i člověk bez příznaků (kašel, expektorace) může mít obstrukční ventilační poruchu. Kašel a vykašlávání obvykle pacienta příliš neobtěžují, bývají dávány do spojitosti s kuřáctvím. Lékaře vyhledají až kvůli stupňující se dušnosti.

Komplikace onemocnění

V důsledku postižení plicního parenchymu a cév vzniká plicní hypertenze, cor pulmonale a chronické srdeční selhávání.

Vznikají rovněž závažné komorbidity, které zhoršují celkový stav pacienta:

• kardiovaskulární – arteriální hypertenze, ICHS;
• metabolické – DM 2. typu, metabolický syndrom, osteopenie, osteoporóza;
• psychiatrické – úzkostné stavy, deprese, poruchy spánku;
• anémie z chronických chorob;
• bronchogenní karcinom – CHOPN představuje rizikový faktor vzniku.

Diagnostika

RTG pacienta s CHOPN, zadopřední projekce, patrné typické nálezy: oploštění brániční klenby, horizontalizace žeber, absence plicní kresby, respektive zvýšení transparence parenchymu, zde zejména bazálně a laterálně - lze referovat jako syndrom mizející plíce.

• Anamnéza – rizikové faktory (kouření, pracovní a sociální anamnéza, CHOPN v rodinné anamnéze), předchozí respirační onemocnění, pátrání po možných exacerbacích přítomnost komorbidit a jejich terapie;
• fyzikální vyšetření – je relativně málo přínosné;
• saturace hemoglobinu kyslíkem – pokles SpO₂ pod 92 %;
• RTG hrudníku – ve dvou projekcích (zadopřední, boční), má význam především pro vyloučení jiných onemocnění jako bronchogenního karcinomu, bulózního emfyzému (známky CHOPN jsou hyperinflace – oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště).
• Spirometrie:
  • stanovení smyčky průtok/objem;
  • provedení bronchodilatačního testu – jako negativní bronchodilatační test je vyhodnocen výsledek změny FEV₁ nebo FVC o méně než o 10 % ;
  • vyšetření difuzní kapacity plic pro CO (TLCO) provést vždy - případné snížení podporuje diagnózu emfyzému.
• Vyšetření krevních plynů – p_a(O₂) < 8 kPa s nebo bez p_a(CO₂) > 6 kPa vypovídá o respirační insuficienci.
• Laboratorní vyšetření:
  • známky zánětu (zvýšené CRP);
  • krevní obraz – leukocytóza, anémie.
• Vyšetření α₁-antitrypsinu se provádí 1× za život u všech pacientů s diagnózou CHOPN.

Terapie

Schema léčby CHOPN a astmatu vycházející z doporučených postupů GOLD a GINA 2019

Cíle terapie jsou zmírnění příznaků, zabránění progrese onemocnění, prevence exacerbací, zlepšení celkového stavu a fyzické výkonnosti a snížení úmrtnosti. K celkové terapii patří:

• absolutní zanechání kouření – bezpodmínečně;
• farmakoterapie;
• léčba komorbidit
• dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT);
• preventivní opatření;
  • očkování proti chřipce (obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry) – snižuje závažnost onemocnění a úmrtnost pacientů s CHOPN až o 50 %, doporučeno každý rok;
  • očkování proti pneumokokové infekci – u pacientů starších 65ti let a/nebo hodnotami FEV₁ < 40 % náležitých hodnot;
• rehabilitace – součást komplexní léčby od II. stadia (dechová gymnastika, respirační fyzioterapie);
• chirurgická léčba – bulektomie (odstranění bulózního emfyzému), volumredukční operace, transplantace plic (kritéria pro transplantaci jsou FEV₁ < 35 % náležité hodnoty, p_a(O₂) < 7,3–8,0 kPa (55–60 mm Hg), p_a(CO₂) 6,7 kPa (50 mm Hg) a sekundární plicní hypertenze).

Farmakoterapie

Farmakoterapie CHOPN je pouze symptomatická, jejím cílem je zastavit progresi onemocnění, případně dosáhnout zlepšení. Upřednostňuje se inhalační podání léčiv, často kombinace léčiv.

Inhalační bronchodilatancia

• s krátkodobým účinkem:

1. SABA – inhalační beta₂ agonisté s krátkodobým účinkem (salbutamol, fenoterol);
2. SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (ipratropium bromid);

• s dlouhodobým účinkem:

1. LABA – inhalační beta₂ agonisté s dlouhodobým účinkem (formoterol, salmeterol);
2. LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (tiotropium bromid, glykopyronium bromid);
3. ULABA – inhalační beta₂ agonisté s ultra dlouhým účinkem (indacaterol).

Inhalační kortikosteroidy

Pravidelné podávání inhalačních kortikosteroidů je indikováno u těžké CHOPN (stádium III), podávají se střední až vysoké dávky, často v kombinaci s LABA. Bylo prokázáno, že snižují počet exacerbací, ale nesnižují mortalitu. Na rozdíl od terapie astmatu, zde IKS nezmírňují zánět.

Terapie podle stádií CHOPN

Vždy je nutné zanechat kouření.

• I (lehké stádium) – inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby.
• II (středně těžké stádium) – přidat jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem.
• III (těžké stádium) – přidat IKS při opakovaných exacerbacích.
• IV (velmi těžké stádium) – přidat DDOT a zvážit chirurgickou léčbu.

Riziko podávání kyslíku při exacerbacích

Pacient s chronickým poškozením plic má dlouhodobě zvýšenou hladinu kysličníku uhličitého (není schopen ho vydýchat). Je na ní adaptován, má normální pH a jeho dechové centrum na CO2 je "přeladěné". Pacient více reaguje na pokles hladiny kyslíku. Ta je u těchto pacientů snížena (pacient rovněž špatně přijímá kyslík).

Při podání vyšších koncentrací kyslíku po delší dobu začne pacient hypoventilovat díky změnám prokrvení plic - pacientova krev je nasycena kyslíkem nad jeho dlouhodobé hodnoty. Během této hypoventilace stoupá hladina CO2 v krvi až k hodnotám které utlumují CNS. Pacient je uspán vlastním CO2. Přestává dýchat úplně. Následně dojde opět k hypoxii, ale pacient už na ní nereaguje nádechem a umírá zadušením. Řešením je řídit oxygenoterapii u pacientů s CHOPN podle stavu vědomí a oxymetru.

Cílová saturace u chronického pacienta je cca 90%. Optimální jsou kyslíkové brýle s průtokem 2-3 l/min. Při výrazné dušnosti a poklesech saturace pod 85% je podání kyslíku s vysokými průtoky maskou možné, ale musíme reagovat na úpravu stavu a pacientovi příkon kyslíku snížit při dosažení hodnot nad 88%. Plicní vasokonstrikce a Haldaneův efekt online a klinické shrnutí

Ambulantní sledování pacienta

Pacient s CHOPN by měl každé 3 měsíce podstoupit kontrolu u svého praktického lékaře (nebo pneumoftizeologa), kde by mělo dojít ke kontrole změn subjektivních příznaků, kontrole abstinence kouření (případně protikuřácké intervenci), fyzikálnímu a spirometrickému vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem, compliance k léčbě a kontrole inhalační techniky, sledování komorbidit a jejich léčby, sledování nežádoucích účinků léčby, sledování kvality života nemocných. U pacientů s převahou emfyzému by měl být jednou ročně vyšetřen transfer faktor, u nemocných stádia III a IV by měla být jednou ročně provedena bodypletysmografie.

Souhrnné video

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Související články

• Chronická bronchitida
• Cor pulmonale
• Bronchogenní karcinom
• Spirometrie
• Oxygenoterapie

Externí odkazy

• CHOPN a EKG (TECHmED)

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.

• ČR. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze. 2010. Dostupné také z URL <http://www.pneumologie.cz/odborne/doc/DPdef2.doc>.