CHOPN

Z WikiSkript
Chronická obstrukční plicní nemoc
Chronic obstructive pulmonary disease
Srovnání zdravé plíce a plíce postižené CHOPN, u CHOPN je patrné zúžení bronchiolů, destrukce alveolů zánětem a vznik emfyzému.
Srovnání zdravé plíce a plíce postižené CHOPN, u CHOPN je patrné zúžení bronchiolů, destrukce alveolů zánětem a vznik emfyzému.
Rizikové faktory kouření, znečištění ovzduší, deficit α1-antitrypsinu
Klasifikace a odkazy
MKN-10 J40-J44,J47
OMIM 606963
MedlinePlus 000091
Medscape 297664

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN, COPD) je závažné onemocnění, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce (omezený průtok vzduchu v průduškách), která není plně reverzibilní. Vzniká na podkladě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky a plyny ve vdechovaném vzduchu.

Postihuje dolní cesty dýchací, periferní průdušky (obstrukční bronchiolitida), plicní parenchym (emfyzém) a plicní cévy (rozvoj plicní hypertenze). Zde se rozvíjí povětšinou neutrofilní typ zánětu se všemi jeho negativními projevy (opakované poškození, reparace, fibroprodukce).

Vývoj tohoto onemocnění probíhá desítky let, je plíživý a zdánlivě nenápadný.

Etiologie a epidemiologie onemocnění[upravit | editovat zdroj]

CHOPN je nejčastěji důsledkem kouření tabáku. Největší rizikový faktor představuje kouření cigaret, ale i doutníků a dýmky. Expozice pasivnímu kouření může zvýšit riziko vzniku CHOPN až o 48 % oproti běžné populaci. Dále se podílejí faktory z vnějšího prostředí –znečištění ovzduší, prach a chemické výpary v pracovním prostředí. Možné jsou i genetické predispoziční faktory pro vznik CHOPN – deficit α1-antitrypsinu.

V ČR je postiženo asi 8 % populace, především muži, ale výskyt u žen stoupá (kuřáctví), úmrtnost v důsledku tohoto onemocnění je asi 2000 pacientů ročně. Příčinou umrtí jsou kardiovaskulární nemoci nebo bronchogenní karcinom (u stádia I a II), respirační selhání (stádium III a IV).

Příznaky onemocnění[upravit | editovat zdroj]

Plicní:

  • kašel – obvykle celý den, zřídka jen v noci;
  • expektorace (vykašlávání hlenu) – chronická tvorba sputa;
  • dušnost, která má sklon k progresi;
  • snížení tolerance fyzické námahy (navazuje na dušnost).

Systémové – vyplývají z alterace celkového zdravotního stavu pacienta (stádium III, IV):

Exacerbace CHOPN[upravit | editovat zdroj]

Exacerbace je příhoda v průběhu nemoci, kdy dojde k výraznému zhoršení příznaků CHOPN nad jejich běžnou úroveň. Objevují se zároveň příznaky nové – využití pomocných dýchacích svalů, paradoxní dýchací pohyby, zhoršení nebo vznik centrální cyanózy, periferních otoků, pravostranného srdečního selhání až snížení stupně vědomí. Vznik exacerbace je pádný důvod k vyhledání lékaře, protože je velmi pravděpodobná nutnost změny terapie.

Dekompenzace stavu pacienta při těžké exacerbaci jej ohrožuje na životě, většinou vyžaduje zavedení ventilační podpory. Pro její stanovení stačí jeden příznak z níže uvedených:

  • změna vědomí (spavost, zmatenost nebo agitovanost až agresivita);
  • zvýšení dechové frekvence > 25 dechů za minutu;
  • zvýšení tepové frekvence > 110 za minutu;
  • pokles FEV1 pod 1 l.

Klasifikace onemocnění[upravit | editovat zdroj]

Klasifikace CHOPN se odvíjí od hodnot plicních funkcí zjištěných spirometrickým vyšetřením. Před spirometrií se podají bronchodilatační látky. Zajímají nás post-bronchodilatační hodnoty (u nemocných klesá schopnost bronchodilatace):

  • FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1 s;
  • poměr FEV1/FVC, kde FVC je usilovná vitální kapacita – tzv. Tiffeneaův index.

Podle výsledků vyšetření rozdělujeme CHOPN do čtyř stádií na lehkou, středně těžkou, těžkou a velmi těžkou.

Stádia CHOPN[1]
Stádium CHOPN Výsledky spirometrie Klinický obraz pacienta
I – lehké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 ≥ 80 % náležité hodnoty Pacient může (ale nemusí) mít chronický kašel, expektorace, zároveň si nemusí uvědomovat, že jeho funkce plic je již abnormální.
II – středně těžké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 50–80 % náležité hodnoty Pacient může být rovněž bez chronických příznaků, ale většinou jsou přítomy a dochází k jejich progresi. Navíc se objeví námahová dušnost, která pacienta většinou donutí vyhledat lékaře. Mohou se vyskytnout exacerbace.
III – těžké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 30–50 % náležité hodnoty Opět nemusí být přítomný kašel a expektorace, ale zhoršuje se dušnost, která pacienta výrazně limituje i při běžných denních aktivitách. Exacerbace se opakují, kvalita života je zhoršena.
IV – velmi těžké FEV1/FVC < 0,70, FEV1 < 30 % náležité hodnoty, nebo < 50 % a zároveň je přítomna komplikace onemocnění (plicní hypertenze, cor pulmonale, chronická respirační insuficience) Kvalita života je velmi zhoršena. Exacerbace může pacienta ohrozit na životě.

Z údajů v tabulce vyplývá, že i člověk bez příznaků (kašel, expektorace) může mít obstrukční ventilační poruchu. Kašel a vykašlávání obvykle pacienta příliš neobtěžují, bývají dávány do spojitosti s kuřáctvím. Lékaře vyhledají až kvůli stupňující se dušnosti.

Komplikace onemocnění[upravit | editovat zdroj]

V důsledku postižení plicního parenchymu a cév vzniká plicní hypertenze, cor pulmonale a chronické srdeční selhávání.

Vznikají rovněž závažné komorbidity, které zhoršují celkový stav pacienta:

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

RTG pacienta s CHOPN, zadopřední projekce, patrné oploštění brániční klenby
  • Anamnéza – rizikové faktory (kouření, pracovní a sociální anamnéza, CHOPN v rodinné anamnéze), předchozí respirační onemocnění, pátrání po možných exacerbacích přítomnost komorbidit a jejich terapie;
  • fyzikální vyšetření – je relativně málo přínosné;
  • saturace hemoglobinu kyslíkem – pokles SpO2 pod 92 %;
  • RTG hrudníku – ve dvou projekcích (zadopřední, boční), má význam především pro vyloučení jiných onemocnění jako bronchogenního karcinomu, bulózního emfyzému (známky CHOPN jsou hyperinflace – oploštění bránic na bočném snímku, zvětšení retrosternálního prostoru, zvýšená transparence plic, rychlé ubývání plicního cévního řečiště).
  • Spirometrie:
    • stanovení smyčky průtok/objem;
    • provedení bronchodilatačního testu – za potvrzení bronchodilatační poruchy je považován výsledek FEV1 o méně než o 12 % nebo o 200 ml;
    • vyšetření difuzní kapacity plic pro CO (TLCO) – při podezření na emfyzém.
  • Vyšetření krevních plynů – pa(O2) < 8 kPa s nebo bez pa(CO2) > 6 kPa vypovídá o respirační insuficienci.
  • Laboratorní vyšetření:
    • známky zánětu (zvýšené CRP);
    • krevní obraz – leukocytóza, anémie.
  • Vyšetření α1-antitrypsinu – u nemocných, kdy se CHOPN rozvine do 50 let věku.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Cíle terapie jsou zmírnění příznaků, zabránění progrese onemocnění, prevence exacerbací, zlepšení celkového stavu a fyzické výkonnosti a snížení úmrtnosti. K celkové terapii patří:

  • absolutní zanechání kouření – bezpodmínečně;
  • farmakoterapie;
  • léčba komorbidit
  • dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT);
  • preventivní opatření;
    • očkování proti chřipce (obsahující mrtvé nebo živé inaktivované viry) – snižuje závažnost onemocnění a úmrtnost pacientů s CHOPN až o 50 %, doporučeno každý rok;
    • očkování proti pneumokokové infekci – u pacientů starších 65ti let a/nebo hodnotami FEV1 < 40 % náležitých hodnot;
  • rehabilitace – součást komplexní léčby od II. stadia (dechová gymnastika, respirační fyzioterapie);
  • chirurgická léčba – bulektomie (odstranění bulózního emfyzému), volumredukční operace, transplantace plic (kritéria pro transplantaci jsou FEV1 < 35 % náležité hodnoty, pa(O2) < 7,3–8,0 kPa (55–60 mm Hg), pa(CO2) 6,7 kPa (50 mm Hg) a sekundární plicní hypertenze).

Farmakoterapie[upravit | editovat zdroj]

Farmakoterapie CHOPN je pouze symptomatická, jejím cílem je zastavit progresi onemocnění, případně dosáhnout zlepšení. Upřednostňuje se inhalační podání léčiv, často kombinace léčiv.

Inhalační bronchodilatancia[upravit | editovat zdroj]

  • s krátkodobým účinkem:
  1. SABA – inhalační beta2 agonisté s krátkodobým účinkem (salbutamolStátní úřad pro kontrolu léčiv: salbutamol, fenoterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: fenoterol);
  2. SAMA – inhalační anticholinergika s krátkodobým účinkem (ipratropium bromidStátní úřad pro kontrolu léčiv: ipratropium);
  • s dlouhodobým účinkem:
  1. LABA – inhalační beta2 agonisté s dlouhodobým účinkem (formoterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: formoterol, salmeterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: salmeterol);
  2. LAMA – inhalační anticholinergika s dlouhodobým účinkem (tiotropium bromidStátní úřad pro kontrolu léčiv: tiotropium, glykopyronium bromid);
  3. ULABA – inhalační beta2 agonisté s ultra dlouhým účinkem (indacaterolStátní úřad pro kontrolu léčiv: indacaterol).

Inhalační kortikosteroidy[upravit | editovat zdroj]

Pravidelné podávání inhalačních kortikosteroidů je indikováno u těžké CHOPN (stádium III), podávají se střední až vysoké dávky, často v kombinaci s LABA. Bylo prokázáno, že snižují počet exacerbací, ale nesnižují mortalitu. Na rozdíl od terapie astmatu, zde IKS nezmírňují zánět.

Terapie podle stádií CHOPN[upravit | editovat zdroj]

Vždy je nutné zanechat kouření.

  • I (lehké stádium) – inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem podle potřeby.
  • II (středně těžké stádium) – přidat jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem.
  • III (těžké stádium) – přidat IKS při opakovaných exacerbacích.
  • IV (velmi těžké stádium) – přidat DDOT a zvážit chirurgickou léčbu.

Ambulantní sledování pacienta[upravit | editovat zdroj]

Pacient s CHOPN by měl každé 3 měsíce podstoupit kontrolu u svého praktického lékaře (nebo pneumoftizeologa), kde by mělo dojít ke kontrole změn subjektivních příznaků, kontrole abstinence kouření (případně protikuřácké intervenci), fyzikálnímu a spirometrickému vyšetření, vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem měřenou pulzním oxymetrem, compliance k léčbě a kontrole inhalační techniky, sledování komorbidit a jejich léčby, sledování nežádoucích účinků léčby, sledování kvality života nemocných. U pacientů s převahou emfyzému by měl být jednou ročně vyšetřen transfer faktor, u nemocných stádia III a IV by měla být jednou ročně provedena bodypletysmografie.

Souhrnné video[upravit | editovat zdroj]


Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

  1. ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 461. ISBN 978-80-7387-423-0.

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 460-465. ISBN 978-80-7387-423-0.
  • ČR. Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze. 2010. Dostupné také z URL <http://www.pneumologie.cz/odborne/doc/DPdef2.doc>.