Bronchogenní karcinom

bronchogenní karcinom
C34
nemalobuněčný karcinom

8046/3, adenokarcinom

8250/3
Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí
Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí
Lokalizace bronchy a plicní parenchym
Incidence v ČR 30/100 000 obyv. (2014)
Maximum výskytu 65–85 let
Prognóza viz text
Histologický typ více typů, viz článek
Terapeutické modality chirurgie, radioterapie, chemoterapie

Pod pojmem bronchogenní karcinom se rozumí karcinom průdušek i plicního parenchymu.[1] Morfologicky bronchogenní karcinom dělíme na 2 typy: malobuněčný (SCLC) a nemalobuněčný bronchogenní karcinom (NSCLC). SCLC představuje asi 20–25 %, NSCLC 75–80 %.[1]. Nemalobuněčný karcinom obsahuje 3 podtypy nádoru – spinocelulární karcinom, adenokarcinom a velkobuněčný karcinom. Plicní nádor může být taky kombinovaný – obsahuje složku SCLC a jiného histologického typu.

CAVE!!! Histologické určení karcinomu je nezbytné, protože prognóza a léčba malobuněčného a nemalobuněčného karcinomu je diametrálně odlišná!

Biologické vlastnosti

Malobuněčný karcinom (SCLC) roste rychle a časně vytváří vzdálené metastázy. Z tohoto důvodu jsou omezené možnosti chirurgické léčby nádoru. Karcinom však dobře reaguje na chemoterapii a radioterapii.

Nemalobuněčný karcinom (NSCLC) roste pomaleji než předchozí typ nádoru, a proto je možné nádor řešit chirurgicky – resekcí nádoru. Senzitivita na léčbu je u tohoto typu nádoru menší.

Epidemiologie

V celosvětovém měřítku je bronchogenní karcinom nejčetnější malignita u mužů v incidenci i mortalitě. U žen mu patří třetí místo v incidenci a druhé v mortalitě (za nádory prsu). Celosvětově se podílí na 20 % všech úmrtí na rakovinu.[2]

Celosvětová mortalita na bronchogenní karcinom v roce 2004

V České republice bronchogenní karcinom vykazuje druhou nejvyšší incidenci (93/100 000 obyv [1].) mezi zhoubnými nádory. V ženské populaci má stoupající incidenci a celkově se pohybuje na úrovni 60/100 000 obyv. Nejvyšší výskyt je mezi 70. až 85. rokem života.[3]

Etiologie

Cigarety – plicní zabiják

Vlivy, které způsobují vznik bronchogenního karcinomu, můžeme rozdělit na endogenní a exogenní. Mezi endogenní vlivy patří zvýšená aktivita cytochromu P450 (zvýšená tvorba karcinogenů z cigaretového kouře), snížená funkce glutathion S-transferázy, snížená aktivita buněčných mechanismů pro opravu DNA a také mutace genu TP53.

Nejvýznamnější exogenní příčina je kouření. Popisuje se, že 90 % nádoru plic se vyskytuje u kuřáků[4]. Pasivní kouření představuje rovněž zvýšené riziko. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená expozice radonu. 222Rn vzniká rozpadem uranové hmoty. V České republice se vyskytuje zvýšená expozice přírodního radonu v Jihočeském kraji[5]. Další významné karcinogeny jsou součástí pracovní zátěže – azbest, anorganické sloučeniny arzenu, síry, sloučeniny chromu, niklu nebo PVC. Dalším rizikovým faktorem je ionizující záření.

Klinický obraz

Bronchogenní karcinom

Bronchogenní karcinom nevykazuje časné příznaky. Jakmile se příznaky nemoci objeví, jedná se už o karcinom ve stadiu pokročilém[1]. Příznaky dělíme do tří skupin: intratorakální, extratorakální a paraneoplastické.

Intratorakální příznaky

Intratorakální příznaky závisejí na velikosti a lokalizaci primárního nádoru.

  • U centrálně rostoucích nádorů: kašel (u 45–75 % nemocných – zpočátku suchý, dráždivý, poté až produktivní); změna charakteru chronického kašle (větší intenzita, frekvence, dráždivost); hemoptýza (20–30 %); stridor při zúžení hlavních dýchacích cest; bronchopneumonie při obstrukci bronchu; syndrom horní duté žíly jako následek útlaku zvětšenými mízními uzlinami; chrapot při útlaku n. laryngeus recurrens, kde dochází k paréze hlasových vazů; v pokročilých stadiích i dušnost.
  • U periferně rostoucích nádorů: bolest na hrudi, dušnost restriktivní povahy.
  • Pancoastův nádor – důsledek lokální progrese nádoru rostoucího v plicním hrotu, který může postihnout:

Extrathorakální příznaky

  • Při metastáze do CNS – bolesti hlavy, porucha vizu, neurologické nebo psychické poruchy.
  • Při metastáze do kostí – anémie, leukoerytroblastóza, bolest, patologické fraktury.
  • Metastázy do jater se projeví ikterem a další hepatobiliární symptomatologií.

Paraneoplastické příznaky

U bronchogenního karcinomu jsou velmi časté, mohou být i prvním projevem onemocnění.

Diagnostika

Jenom na základě fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod nemůžeme diagnostikovat bronchogenní karcinom. Definitivní diagnózu můžeme stanovit jenom na základě histopatologického vyšetření. Pro pacienta (obzvlášť s plicní chorobou) je biopsie vždycky zátěží, proto je k ní třeba přistupovat až při vážném podezření na onkologické onemocnění.

Fyzikální vyšetření

Fyzikální nález bývá často fyziologický. Někdy můžeme najít vymizelé dýchaní a zkrácený poklep, což svědčí pro pleurální výpotek. Mohou se objevit pískoty nebo vrzoty. Cíleně je potřebné vyšetřit mízní uzliny – nadklíčkové, axilární a krční. Zvětšená játra mohou být již metastaticky postižena.

Zobrazovací metody

  • RTG – zadopřední a boční projekce.
  • CT – plíce a mediastinum.
  • MRI – plíce a mediastinum, vhodné pro Pancoastův tumor.
  • další PET, sono břicha a retroperitonea, scintigrafie skeletu, CT mozku, sternální punkce.

Cytohistologické vyšetření

  • Bronchoskopie – odběr materiálu na histologické vyšetření, pomocí kartáčku na cytologické vyšetření, makroskopicky lze hodnotit změny.
  • Videoasistovaná torakoskopie (VATS) – biopsie/resekce části plicního parenchymu.
  • Mediastinoskopie.
  • Transparietální biopsie - pod rtg/CT kontrolou (hlavně periferní léze).
  • Kryobiopsie.

Pokud u nemocného nelze provést odběrové vyšetření, můžeme cytologicky vyšetřit sputum (3–5 dávek).

Histologie

Malobuněčný karcinom

  • Ovískový karcinom – typické jsou uniformní drobné buňky s úzkým lemem cytoplazmy.
  • Intermediární forma (vřetenobuněčná) – buňky polygonální a vřetenobuněčné tvary.

Malobuněčné karcinomy mají krátký zdvojovací čas, vysokou růstovou frakci a tendenci k časnému regionálnímu i vzdálenému metastazování (CNS, kosti, játra, nadledviny, kůže). Ve srovnání s nemalobuněčnými karcinomy je častější přítomnost hilové a mediastinální adenopatie, atelektáz a sekundárních bronchopneumonií.

Nemalobuněčný karcinom

  • Dlaždicobuněčné karcinomy (epidermoidní, spinocelulární) – centrální lokalizace, tendence k časnému postižení mediastinálních uzlin.
Spinocelulární plicní karcinom
  • Adenokarcinomy – periferně lokalizované, tendence jak k regionální, tak k systémové diseminaci.
  • Velkobuněčné karcinomy – méně časté, manifestují se též periferními lézemi a mají stejnou tendenci k metastazování jako adenokarcinom.

Léčba

Léčba u malobuněčné a nemalobuněčné formy se liší v mnoha aspektech.

Léčba malobuněčného karcinomu

  • Chemoterapie, radioterapie cílená na tumor a metastázy, preventivní ozáření mozku a vzácně chirurgie. [1]

SCLC se v praxi dělí na 2 formy:

  • Limitované onemocnění – onemocnění postihuje jenom jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole.
  • Extenzivní onemocnění – všechny ostatní formy. [1]

Základ chemoterapie u obou forem je chemoterapie 4–6 cyklů cisplatina + etoposid. Cisplatina může být nahrazena karboplatinou. Jako chemoterapie druhé linie se používá topotekan. [6]

  • U limitované formy je radioterapie kombinovaná s chemoterapií – standardní léčebný postup.
  • Chirurgická léčba je indikovaná jenom ve velmi limitovaných případech. Vždy musí následovat systémová léčba.

Léčba nemalobuněčného karcinomu

Určení klinického stádia na základě TNM klasifikace je základ pro stanovení léčby.

Stage T N M Léčba
0 CIS N0 M0
IA T1 N0 M0 chirurgie, jestli není možná chirurgie – radioterapie
IB T2 N0 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIA T1 N1 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIB T2 N1 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIB T3 N0 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIIA T1-T3 N1-N2 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIIB T4 Nx M0 inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku
IIIB Tx N3 M0 inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku
IV Tx Nx M1 inoperabilní, paliativní CHT nebo radioterapie
  • Stadium IA a IB
    Stadium IA a IB
  • Stadium IIA
    Stadium IIA
  • Stadium IIB
    Stadium IIB
  • Stadium IIIA
    Stadium IIIA
  • Stadium IIIB
    Stadium IIIB
  • Stadium IV
    Stadium IV

V kombinované chemoterapii se používá platinový derivát (cisplatina, karboplatina) s cytostatiky III. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel). Paliativní chemoterapie probíhá v 2–6 cyklů. Po 2. a 4. cyklu se hodnotí stav pacienta [1].

Biologická léčba NSCLC
  • Inhibitory tyrozinkináz – erlotinibMediately: erlotinib, gefitinibMediately: gefitinib, afatinibMediately: afatinib – indikovány u pacientů s pozitivní aktivační mutací genu EGFR.
V důsledku mutace genu EGFR dochází k patologické aktivaci receptoru a ovlivnění vlastností, které dělají buňky maligní – inhibice apoptózy, novotvorba cév, schopnost nádoru metastazovat, nekontrolovaná proliferace buněk
  • Monoklonální protilátka proti VEGFR – bevacizumabMediately: bevacizumab.
  • crizotinibMediately: crizotinib – selektivní inhibitor ALK a jejích onkogenních variant (např. fúze genů EML4-ALK).

Diferenciální diagnostika

Prognóza

Prognóza závisí na typu a stadiu onemocnění.

Prognóza - malobuněčný karcinom [1]

Stadium Bez léčby CHT CHT + radioterapie
Limitované medián přežití 3 měsíce 12–14 m. 14–16 m.
Extenzivní medián 6 týdnů 7–8 m.

Prognóza – nemalobuněčný karcinom

U stadia I je 5leté prežití 40–50 %. U stadia II je 5leté prežití kolem 30 %. Stadium III kolem 10 % a stadium IV méně než 1 %.[7] Medián přežití pro recidivující stadia II a III je kolem 2 let. Pro stadium IV je medián 12 měsíců.


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Malobuněčný karcinom plic - YouTube video

Použitá literatura

  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 80-7262-430-X.
  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.

Reference

  1. ↑ a b c d e f g h ČEŠKA, Richard, et al. Interna : Cytologie a obecná histologie. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  2. ↑ IARC,. World cancer report 2014. 1. vydání. Lyon, France : International Agency for Research on Cancer, 2014. 0 s. ISBN 9283204298.
  3. ↑ SVOD,. Incidence bronchogenního karcinomu u mužů [online]. [cit. 2016-03-11]. <http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C34&zobrazeni=graph&incmor=inc&vypocet=c&pohl=&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2013&stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=#>.
  4. ↑ THUN, Michael J, Lindsay M HANNAN a Lucile L ADAMS-CAMPBELL, et al. Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies. PLoS Med [online]. 2008, vol. 5, no. 9, s. e185, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2531137/?tool=pubmed>. ISSN 1549-1277 (print), 1549-1676. 
  5. ↑ SURO,. Radon v Jihočeském kraji [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://www.radonovyprogram.cz/radon/radon-v-jihoceskem-kraji.html>.
  6. ↑ MEDSCAPE,. Small Cell Lung Cancer Treatment Protocols [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://emedicine.medscape.com/article/2007031-overview>.
  7. ↑ AMERICAN CANCER SOCIETY,. Non-small cell lung cancer survival rates, by stage [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html>.

Externí odkazy