Bronchogenní karcinom

Z WikiSkript


bronchogenní karcinom
C34
nemalobuněčný karcinom

8046/3, adenokarcinom

8250/3
Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí
Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí
Lokalizace bronchy a plicní parenchym
Incidence v ČR 30/100 000 obyv. (2014)
Maximum výskytu 65–85 let
Prognóza viz text
Histologický typ více typů, viz článek
Terapeutické modality chirurgie, radioterapie, chemoterapie

Pod pojmem bronchogenní karcinom se rozumí karcinom průdušek i plicního parenchymu.[1] Morfologicky bronchogenní karcinom dělíme na 2 typy: malobuněčný (SCLC) a nemalobuněčný bronchogenní karcinom (NSCLC). SCLC představuje asi 20–25%, NSCLC 75–80%.[1]. Nemalobuněčný karcinom obsahuje 3 podtypy nádoru – spinocelulární karcinom, adenokarcinom a velkobunečný karcinom. Plicní nádor může být taky kombinovaný – obsahuje složku SCLC a jiného histologického typu.

CAVE!!! Histologické určení karcinomu je nezbytné, protože prognóza a léčba malobuněčného a nemalobuněčného karcinomu je diametrálně odlišná!

Biologické vlastnosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Malobuněčný karcinom (SCLC) rostě rychle a časně vytváří vzdálené metastázy. Z tohoto důvodu jsou omezené možnosti chirurgické léčby nádoru. Karcinom však dobře reaguje na chemoterapii a radioterapii.

Nemalobuněčný karcinom (NSCLC) roste pomaleji než předchozí typ nádoru, a proto je možné nádor řešit chirurgicky – resekcí nádoru. Senzitivita na léčbu je u tohoto typu nádoru menší.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V celosvětovém měřítku je bronchogenní karcinom nejčetnější malignita u mužů v incidenci i mortalitě. U žen mu patří třetí místo v incidenci a druhé v mortalitě (za nádory prsu). Celosvětově se podílí na 20 % všech úmrtí na rakovinu.[2]

Celosvětová mortalita na bronchogenní karcinom v roce 2004

V České republice bronchogenní karcinom vykazuje druhou nejvyšší incidenci (93/100 000 obyv [1].) mezi zhoubnými nádory. V ženské populaci má stoupající incidenci a celkově se pohybuje na úrovni 60/100 000 obyv. Nejvyšší výskyt je mezi 70. až 85. rokem života.[3]

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Cigarety – plicní zabiják

Vlivy, které způsobují vznik bronchogenního karcinomu, můžeme rozdělit na endogenní a exogenní. Mezi endogenní vlivy patří zvýšená aktivita cytochromu P450 (zvýšená tvorba karcinogenů z cigaretového kouře), snížená funkce glutathion S-transferázy, snížená aktivita buněčných mechanismů pro opravu DNA a také mutace genu TP53.

Nejvýznamnější exogenní příčina je kouření. Popisuje se, že 90 % nádoru plic se vyskytuje u kuřáků[4]. Pasivní kouření představuje rovněž zvýšené riziko. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená expozice radonu. 222Rn vzniká rozpadem uranové hmoty. V České republice se vyskytuje zvýšená expozice přírodního radonu v Jihočeském kraji[5]. Další významné karcinogeny jsou součástí pracovní zátěže – azbest, anorganické sloučeniny arzenu, síry, sloučeniny chromu, niklu nebo PVC. Dalším rizikovým faktorem je ionizující záření.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Bronchogenní karcinom

Bronchogenní karcinom nevykazuje časné příznaky. Jakmile se příznaky nemoci objeví, jedná se už o karcinom ve stadiu pokročilém[1]. Příznaky dělíme do tří skupin: intratorakální, extratorakální a paraneoplastické.

Intratorakální příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Intratorakální příznaky závisejí na velikosti a lokalizaci primárního nádoru.

  • U centrálně rostoucích nádorů: kašel (u 45–75 % nemocných – zpočátku suchý, dráždivý, poté až produktivní); změna charakteru chronického kašle (větší intenzita, frekvence, dráždivost); hemoptýza (20–30 %); stridor při zúžení hlavních dýchacích cest; bronchopneumonie při obstrukci bronchu; syndrom horní duté žíly jako následek útlaku zvětšenými mízními uzlinami; chrapot při útlaku n. laryngeus recurrens, kde dochází k paréze hlasových vazů; v pokročilých stadiích i dušnost.
  • U periferně rostoucích nádorů: bolest na hrudi, dušnost restriktivní povahy.
  • Pancoastův nádor – důsledek lokální progrese nádoru rostoucího v plicním hrotu, který může postihnout:

Extrathorakální příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Při metastáze do CNS – bolesti hlavy, porucha vizu, neurologické nebo psychické poruchy.
  • Při metastáze do kostí – anémie, leukoerytroblastóza, bolest, patologické fraktury.
  • Metastázy do jater se projeví ikterem a další hepatobiliární symptomatologií.

Paraneoplastické příznaky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U bronchogenního karcinomu jsou velmi časté, mohou být i prvním projevem onemocnění.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jenom na základě fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod nemůžeme diagnostikovat bronchogenní karcinom. Definitivní diagnózu můžeme stanovit jenom na základě histopatologického vyšetření. Pro pacienta (obzvlášť s plicní chorobou) je biopsie vždycky zátěží, proto je k ní třeba přistupovat až při vážném podezření na onkologické onemocnění.

Fyzikální vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Fyzikální nález bývá často fyziologický. Někdy můžeme najít vymizelé dýchaní a zkrácený poklep, což svědčí pro pleurální výpotek. Mohu se objevit pískoty nebo vrzoty. Cíleně je potřebné vyšetřit mízní uzliny – nadklíčkové, axilární a krční. Zvětšená játra mohou být již metastaticky postižena.

Zobrazovací metody[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • RTG – zadopřední a boční projekce.
  • CT – plíce a mediastinum.
  • MRI – plíce a mediastinum, vhodné pro Pancoastův tumor.
  • další PET, sono břicha a retroperitonea, scintigrafie skeletu, CT mozku, sternální punkce.

Cytohistologické vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Bronchoskopie – odběr materiálu na histologické vyšetření, pomocí kartáčku na cytologické vyšetření, makroskopicky lze hodnotit změny.
  • Videoasistovaná torakoskopie (VATS) – biopsie/resekce části plicního parenchymu.
  • Mediastinoskopie.
  • Transparietální biopsie - pod rtg/CT kontrolou (hlavně periferní léze).
  • Kryobiopsie.

Pokud u nemocného není umožněno provést odběrové vyšetření, můžeme cytologicky vyšetřit sputum (3–5 dávek).

Histologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Malobuněčný karcinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Ovískový karcinom – typické jsou uniformní drobné buňky s úzkým lemem cytoplazmy.
  • Intermediární forma (vřetenobuněčná) – buňky polygonální a vřetenobuněčné tvary.

Malobuněčné karcinomy mají krátký zdvojovací čas, vysokou růstovou frakci a tendenci k časnému regionálnímu i vzdálenému metastazování (CNS, kosti, játra, nadledviny, kůže). Ve srovnání s nemalobuněčnými karcinomy je častější přítomnost hilové a mediastinální adenopatie, atelektáz a sekundárních bronchopneumonií.

Nemalobunečný karcinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Dlaždicobuněčné karcinomy (epidermoidní, spinocelulární) – centrální lokalizace, tendence k časnému postižení mediastinálních uzlin.
Spinocelulární plicní karcinom
  • Adenokarcinomy – periferně lokalizované, tendence jak k regionální, tak k systémové diseminaci.
  • Velkobuněčné karcinomy – méně časté, manifestují se též periferními lézemi a mají stejnou tendenci k metastazování jako adenokarcinom.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Léčba u malobuněčné a nemalobunečné formy se liší v mnoha aspektech.

Léčba malobuněčného karcinomu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Chemoterapie, radioterapie cílená na tumor a metastázy, preventivní ozáření mozku a vzácně chirurgie. [1]

SCLC se v praxi dělí na 2 formy:

  • Limitované onemocnění – onemocnění postihuje jenom jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole.
  • Extenzivní onemocnění – všechny ostatní formy. [1]

Základ chemoterapie u obou forem je chemoterapie 4–6 cyklů cisplatina + etoposid. Cisplatina může být nahrazena karboplatinou. Jako chemoterapie druhé linie se používá topotekan. [6]

  • U limitované formy je radioterapie kombinovaná s chemoterapií – standardní léčební postup.
  • Chirurgická léčba je indikovaná jenom ve velmi limitovaných případech. Vždy musí následovat systémová léčba.

Léčba nemalobuněčného karcinomu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Určení klinického stádia na základě TNM klasifikace je základ pro stanovení léčby.

Stage T N M Léčba
0 CIS N0 M0
IA T1 N0 M0 chirurgie, jestli není možná chirurgie – radioterapie
IB T2 N0 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIA T1 N1 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIB T2 N1 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIB T3 N0 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIIA T1-T3 N1-N2 M0 chirurgie a následná systémová léčba
IIIB T4 Nx M0 inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku
IIIB Tx N3 M0 inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku
IV Tx Nx M1 inoperabilní, paliativní CHT nebo radioterapie

V kombinované chemoterapii se používá platinový derivát (cisplatina, karboplatina) s cytostatiky III. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel). Paliativní chemoterapie probíhá v 2–6 cyklů. Po 2. a 4. cyklu se hodnotí stav pacienta [1].

Biologická léčba NSCLC
  • Inhibitory tyrozinkináz – erlotinibStátní úřad pro kontrolu léčiv: erlotinib, gefitinibStátní úřad pro kontrolu léčiv: gefitinib, afatinibStátní úřad pro kontrolu léčiv: afatinib – indikovány u pacientů s pozitivní aktivační mutací genu EGFR.
V důsledku mutace genu EGFR dochází k patologické aktivaci receptoru a ovlivnění vlastností, které dělají buňky maligní – inhibice apoptózy, novotvorba cév, schopnost nádoru metastazovat, nekontrolovaná proliferace buněk
  • Monoklonální protilátka proti VEGFR – bevacizumabStátní úřad pro kontrolu léčiv: bevacizumab.
  • crizotinibStátní úřad pro kontrolu léčiv: crizotinib – selektivní inhibitor ALK a jejích onkogenních variant (např. fúze genů EML4-ALK).

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prognóza závisí na typu a stadiu onemocnění.

Prognóza - malobuněčný karcinom [1][✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Stadium Bez léčby CHT CHT + radioterapie
Limitované medián přežití 3 měsíce 12–14 m. 14–16 m.
Extenzivní medián 6 týdnů 7–8 m.

Prognóza – nemalobuněčný karcinom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

U stadia I je 5-ti leté prežití 40–50 %. U stadia II je 5-ti leté prežití kolem 30 %. Stadium III kolem 10 % a stadium IV méně než 1 %.[7] Medián přežití pro recidivující stadia II a III je kolem 2 let. Pro stadium IV je medián 12 měsíců.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 80-7262-430-X.
  • ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d e f g h ČEŠKA, Richard, et al. Interna : Cytologie a obecná histologie. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
  2. IARC,. World cancer report 2014. 1. vydání. Lyon, France : International Agency for Research on Cancer, 2014. 0 s. ISBN 9283204298.
  3. SVOD,. Incidence bronchogenního karcinomu u mužů [online]. [cit. 2016-03-11]. <http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C34&zobrazeni=graph&incmor=inc&vypocet=c&pohl=&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2013&stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=#>.
  4. THUN, Michael J, Lindsay M HANNAN a Lucile L ADAMS-CAMPBELL, et al. Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies. PLoS Med [online]. 2008, vol. 5, no. 9, s. e185, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2531137/?tool=pubmed>. ISSN 1549-1277 (print), 1549-1676. 
  5. SURO,. Radon v Jihočeském kraji [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://www.radonovyprogram.cz/radon/radon-v-jihoceskem-kraji.html>.
  6. MEDSCAPE,. Small Cell Lung Cancer Treatment Protocols [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://emedicine.medscape.com/article/2007031-overview>.
  7. AMERICAN CANCER SOCIETY,. Non-small cell lung cancer survival rates, by stage [online]. [cit. 2016-03-11]. <http://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html>.

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]