Bronchogenní karcinom
| bronchogenní karcinom | |
| C34 | |
| nemalobuněčný karcinom
8046/3, adenokarcinom 8250/3 | |
.jpg) Špatně diferencovaný nemalobuněčný karcinom se zánětlivou odpovědí | |
| Lokalizace | bronchy a plicní parenchym |
|---|---|
| Incidence v ČR | 30/100 000 obyv. (2014) |
| Maximum výskytu | 65–85 let |
| Prognóza | viz text |
| Histologický typ | více typů, viz článek |
| Terapeutické modality | chirurgie, radioterapie, chemoterapie |
Pod pojmem bronchogenní karcinom se rozumí karcinom průdušek i plicního parenchymu.[1] Morfologicky bronchogenní karcinom dělíme na 2 typy: malobuněčný (SCLC) a nemalobuněčný bronchogenní karcinom (NSCLC). SCLC představuje asi 20–25%, NSCLC 75–80%.[1]. Nemalobuněčný karcinom obsahuje 3 podtypy nádoru – spinocelulární karcinom, adenokarcinom a velkobunečný karcinom. Plicní nádor může být taky kombinovaný – obsahuje složku SCLC a jiného histologického typu.
Histologické určení karcinomu je nezbytné, protože prognóza a léčba malobuněčného a nemalobuněčného karcinomu je diametrálně odlišná!
Biologické vlastnosti[upravit | editovat zdroj]
Malobuněčný karcinom (SCLC) roste rychle a časně vytváří vzdálené metastázy. Z tohoto důvodu jsou omezené možnosti chirurgické léčby nádoru. Karcinom však dobře reaguje na chemoterapii a radioterapii.
Nemalobuněčný karcinom (NSCLC) roste pomaleji než předchozí typ nádoru, a proto je možné nádor řešit chirurgicky – resekcí nádoru. Senzitivita na léčbu je u tohoto typu nádoru menší.
Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]
V celosvětovém měřítku je bronchogenní karcinom nejčetnější malignita u mužů v incidenci i mortalitě. U žen mu patří třetí místo v incidenci a druhé v mortalitě (za nádory prsu). Celosvětově se podílí na 20 % všech úmrtí na rakovinu.[2]
V České republice bronchogenní karcinom vykazuje druhou nejvyšší incidenci (93/100 000 obyv [1].) mezi zhoubnými nádory. V ženské populaci má stoupající incidenci a celkově se pohybuje na úrovni 60/100 000 obyv. Nejvyšší výskyt je mezi 70. až 85. rokem života.[3]
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
Vlivy, které způsobují vznik bronchogenního karcinomu, můžeme rozdělit na endogenní a exogenní. Mezi endogenní vlivy patří zvýšená aktivita cytochromu P450 (zvýšená tvorba karcinogenů z cigaretového kouře), snížená funkce glutathion S-transferázy, snížená aktivita buněčných mechanismů pro opravu DNA a také mutace genu TP53.
Nejvýznamnější exogenní příčina je kouření. Popisuje se, že 90 % nádoru plic se vyskytuje u kuřáků[4]. Pasivní kouření představuje rovněž zvýšené riziko. Dalším rizikovým faktorem je zvýšená expozice radonu. 222Rn vzniká rozpadem uranové hmoty. V České republice se vyskytuje zvýšená expozice přírodního radonu v Jihočeském kraji[5]. Další významné karcinogeny jsou součástí pracovní zátěže – azbest, anorganické sloučeniny arzenu, síry, sloučeniny chromu, niklu nebo PVC. Dalším rizikovým faktorem je ionizující záření.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Bronchogenní karcinom nevykazuje časné příznaky. Jakmile se příznaky nemoci objeví, jedná se už o karcinom ve stadiu pokročilém[1]. Příznaky dělíme do tří skupin: intratorakální, extratorakální a paraneoplastické.
Intratorakální příznaky[upravit | editovat zdroj]
Intratorakální příznaky závisejí na velikosti a lokalizaci primárního nádoru.
- U centrálně rostoucích nádorů: kašel (u 45–75 % nemocných – zpočátku suchý, dráždivý, poté až produktivní); změna charakteru chronického kašle (větší intenzita, frekvence, dráždivost); hemoptýza (20–30 %); stridor při zúžení hlavních dýchacích cest; bronchopneumonie při obstrukci bronchu; syndrom horní duté žíly jako následek útlaku zvětšenými mízními uzlinami; chrapot při útlaku n. laryngeus recurrens, kde dochází k paréze hlasových vazů; v pokročilých stadiích i dušnost.
- U periferně rostoucích nádorů: bolest na hrudi, dušnost restriktivní povahy.
- Pancoastův nádor – důsledek lokální progrese nádoru rostoucího v plicním hrotu, který může postihnout:
- plexus brachialis – kruté bolesti horní končetiny, paréza;
- krční sympatickou pleteň – vzniká Hornerův syndrom (mióza, ptóza, enoftalmus).
Extrathorakální příznaky[upravit | editovat zdroj]
- Při metastáze do CNS – bolesti hlavy, porucha vizu, neurologické nebo psychické poruchy.
- Při metastáze do kostí – anémie, leukoerytroblastóza, bolest, patologické fraktury.
- Metastázy do jater se projeví ikterem a další hepatobiliární symptomatologií.
Paraneoplastické příznaky[upravit | editovat zdroj]
U bronchogenního karcinomu jsou velmi časté, mohou být i prvním projevem onemocnění.
- Endogenní paraneoplastické syndromy zahrnují hyperkalcémii a hypofostatémii při ektopické sekreci parathormonu.
- Hyponatrémie – neadekvátní sekrece ADH.
- Cushingův syndrom s hypokalémií při ektopické sekreci ACTH.
- Hypertrofická osteoartropatie – paličkovité prsty, periostitida.
- Kožní – dermatomyozitida.
- Neurologické – periferní neuropatie, svalové myopatie.
- Svalové – myastenie.
- Hematologické.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Jenom na základě fyzikálního vyšetření a zobrazovacích metod nemůžeme diagnostikovat bronchogenní karcinom. Definitivní diagnózu můžeme stanovit jenom na základě histopatologického vyšetření. Pro pacienta (obzvlášť s plicní chorobou) je biopsie vždycky zátěží, proto je k ní třeba přistupovat až při vážném podezření na onkologické onemocnění.
Fyzikální vyšetření[upravit | editovat zdroj]
Fyzikální nález bývá často fyziologický. Někdy můžeme najít vymizelé dýchaní a zkrácený poklep, což svědčí pro pleurální výpotek. Mohou se objevit pískoty nebo vrzoty. Cíleně je potřebné vyšetřit mízní uzliny – nadklíčkové, axilární a krční. Zvětšená játra mohou být již metastaticky postižena.
Zobrazovací metody[upravit | editovat zdroj]
- RTG – zadopřední a boční projekce.
- CT – plíce a mediastinum.
- MRI – plíce a mediastinum, vhodné pro Pancoastův tumor.
- další PET, sono břicha a retroperitonea, scintigrafie skeletu, CT mozku, sternální punkce.
Cytohistologické vyšetření[upravit | editovat zdroj]
- Bronchoskopie – odběr materiálu na histologické vyšetření, pomocí kartáčku na cytologické vyšetření, makroskopicky lze hodnotit změny.
- Videoasistovaná torakoskopie (VATS) – biopsie/resekce části plicního parenchymu.
- Mediastinoskopie.
- Transparietální biopsie - pod rtg/CT kontrolou (hlavně periferní léze).
- Kryobiopsie.
Pokud u nemocného není umožněno provést odběrové vyšetření, můžeme cytologicky vyšetřit sputum (3–5 dávek).
Histologie[upravit | editovat zdroj]
Malobuněčný karcinom[upravit | editovat zdroj]
- Ovískový karcinom – typické jsou uniformní drobné buňky s úzkým lemem cytoplazmy.
- Intermediární forma (vřetenobuněčná) – buňky polygonální a vřetenobuněčné tvary.
Malobuněčné karcinomy mají krátký zdvojovací čas, vysokou růstovou frakci a tendenci k časnému regionálnímu i vzdálenému metastazování (CNS, kosti, játra, nadledviny, kůže). Ve srovnání s nemalobuněčnými karcinomy je častější přítomnost hilové a mediastinální adenopatie, atelektáz a sekundárních bronchopneumonií.
Nemalobunečný karcinom[upravit | editovat zdroj]
- Dlaždicobuněčné karcinomy (epidermoidní, spinocelulární) – centrální lokalizace, tendence k časnému postižení mediastinálních uzlin.
- Adenokarcinomy – periferně lokalizované, tendence jak k regionální, tak k systémové diseminaci.
- Velkobuněčné karcinomy – méně časté, manifestují se též periferními lézemi a mají stejnou tendenci k metastazování jako adenokarcinom.
Léčba[upravit | editovat zdroj]
Léčba u malobuněčné a nemalobunečné formy se liší v mnoha aspektech.
Léčba malobuněčného karcinomu[upravit | editovat zdroj]
- Chemoterapie, radioterapie cílená na tumor a metastázy, preventivní ozáření mozku a vzácně chirurgie. [1]
SCLC se v praxi dělí na 2 formy:
- Limitované onemocnění – onemocnění postihuje jenom jedno plicní křídlo s/bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin a s/bez ipsilaterálního výpotku, které může být zavzato do jednoho ozařovacího pole.
- Extenzivní onemocnění – všechny ostatní formy. [1]
Základ chemoterapie u obou forem je chemoterapie 4–6 cyklů cisplatina + etoposid. Cisplatina může být nahrazena karboplatinou. Jako chemoterapie druhé linie se používá topotekan. [6]
- U limitované formy je radioterapie kombinovaná s chemoterapií – standardní léčební postup.
- Chirurgická léčba je indikovaná jenom ve velmi limitovaných případech. Vždy musí následovat systémová léčba.
Léčba nemalobuněčného karcinomu[upravit | editovat zdroj]
Určení klinického stádia na základě TNM klasifikace je základ pro stanovení léčby.
| Stage | T | N | M | Léčba |
|---|---|---|---|---|
| 0 | CIS | N0 | M0 | |
| IA | T1 | N0 | M0 | chirurgie, jestli není možná chirurgie – radioterapie |
| IB | T2 | N0 | M0 | chirurgie a následná systémová léčba |
| IIA | T1 | N1 | M0 | chirurgie a následná systémová léčba |
| IIB | T2 | N1 | M0 | chirurgie a následná systémová léčba |
| IIB | T3 | N0 | M0 | chirurgie a následná systémová léčba |
| IIIA | T1-T3 | N1-N2 | M0 | chirurgie a následná systémová léčba |
| IIIB | T4 | Nx | M0 | inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku |
| IIIB | Tx | N3 | M0 | inoperabilní, CHT + radioterapie hrudníku |
| IV | Tx | Nx | M1 | inoperabilní, paliativní CHT nebo radioterapie |
Stadium IA a IB
Stadium IIA
Stadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IV
V kombinované chemoterapii se používá platinový derivát (cisplatina, karboplatina) s cytostatiky III. generace (vinorelbin, gemcitabin, paklitaxel). Paliativní chemoterapie probíhá v 2–6 cyklů. Po 2. a 4. cyklu se hodnotí stav pacienta [1].
- Biologická léčba NSCLC
- Inhibitory tyrozinkináz – erlotinib
, gefitinib, afatinib – indikovány u pacientů s pozitivní aktivační mutací genu EGFR.
- Monoklonální protilátka proti VEGFR – bevacizumab.
- crizotinib – selektivní inhibitor ALK a jejích onkogenních variant (např. fúze genů EML4-ALK).
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Jiné plicní nádory.
- granulomatózní plicní procesy - tuberkulóza, sarkoidóza, pneumokoniózy.
Prognóza[upravit | editovat zdroj]
Prognóza závisí na typu a stadiu onemocnění.
Prognóza - malobuněčný karcinom [1][upravit | editovat zdroj]
| Stadium | Bez léčby | CHT | CHT + radioterapie |
|---|---|---|---|
| Limitované | medián přežití 3 měsíce | 12–14 m. | 14–16 m. |
| Extenzivní | medián 6 týdnů | 7–8 m. |
Prognóza – nemalobuněčný karcinom[upravit | editovat zdroj]
U stadia I je 5leté prežití 40–50 %. U stadia II je 5leté prežití kolem 30 %. Stadium III kolem 10 % a stadium IV méně než 1 %.[7] Medián přežití pro recidivující stadia II a III je kolem 2 let. Pro stadium IV je medián 12 měsíců.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. 1158 s. ISBN 80-7262-430-X.
- ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ a b c d e f g h ČEŠKA, Richard, et al. Interna : Cytologie a obecná histologie. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
- ↑ IARC,. World cancer report 2014. 1. vydání. Lyon, France : International Agency for Research on Cancer, 2014. 0 s. ISBN 9283204298.
- ↑ SVOD,. Incidence bronchogenního karcinomu u mužů [online]. [cit. 2016-03-11]. <http://www.svod.cz/analyse.php?modul=vek&diag=C34&zobrazeni=graph&incmor=inc&vypocet=c&pohl=&kraj=&obdobi_od=1977&obdobi_do=2013&stadium=&t=&n=&m=&pt=&pn=&pm=&t=&n=&zije=&umrti=&lecba=#>.
- ↑ THUN, Michael J, Lindsay M HANNAN a Lucile L ADAMS-CAMPBELL, et al. Lung cancer occurrence in never-smokers: an analysis of 13 cohorts and 22 cancer registry studies. PLoS Med [online]. 2008, vol. 5, no. 9, s. e185, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2531137/?tool=pubmed>. ISSN 1549-1277 (print), 1549-1676.
- ↑ SURO,. Radon v Jihočeském kraji [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://www.radonovyprogram.cz/radon/radon-v-jihoceskem-kraji.html>.
- ↑ MEDSCAPE,. Small Cell Lung Cancer Treatment Protocols [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://emedicine.medscape.com/article/2007031-overview>.
- ↑ AMERICAN CANCER SOCIETY,. Non-small cell lung cancer survival rates, by stage [online]. [cit. 2016-03-11]. <https://www.cancer.org/cancer/non-small-cell-lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html>.
