Epilepsie/PGS (VPL)

Z WikiSkript


Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Epilepsie/PGS.

U pacientů s dispozicí k epileptickému záchvatu může být bezprostředním vyvolávajícím faktorem např.:

  • hypoglykemie, hypokalcemie, encefalitida;
  • u novorozenců také např. užívání indometacinu nebo drog (vč. barbiturátů, heroinu) matkou;
  • hypoxie, krvácení do mozku, nedostatek spánku, alkohol, odnětí alkoholu, nadměrná námaha, horečka, drogy (heroin, crack), expozice slunci;
  • užití farmak jako např. aminophyllinu (i.v.), chlorpromazinu, glukokortikoidů, disulfiramu, fentanylu, inzulinu, izoniazidu při předávkování, lidokainu, penicilinu (i.v.), tricyklických antidepresiv.

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Idiopatická epilepsie

  • bez rozpoznatelné příčiny, obvyklá manifestace do 20. roku.

Symptomatická epilepsie

  • vzniká při poškození mozku, st.p. CMP, při nádorech, st.p. krvácení do mozku, po odnětí alkoholu, při přítomnosti abscesů, cévních malformací, při encefalitidě, onemocněních látkové přeměny, při uremii nebo u intoxikací;
  • pokud se záchvat křečí objeví poprvé v plné dospělosti (nad 25 let), bývá často první manifestací mozkového nádoru!
    • je proto absolutní indikací pro CT, MR mozku – zpravidla na žádost neurologa.

Klasifikace epileptických záchvatů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

(zkráceno dle Commission on Classification of the International League against Epilepsy (r. 1981) – jedna z možných klasifikací)

I. Fokální parciální záchvaty a lokálně začínající záchvaty

A. Jednoduché fokální záchvaty (bez poruchy vědomí).
B. Generalizované záchvaty s poruchami vědomí (psychomotorické, z temporálního laloku) – ev.začínají jako fokální.
C. Fokální záchvaty přecházející v generalizované – například tonicko-klonické ("grand mal").

II. Generalizované záchvaty (konvulzivní / nekonvulzivní).

A. Absence – typické, atypické.
B. Myoklonické záchvaty (vč. petit mal – impulzivního).
C. Klonické záchvaty.
D. Tonické záchvaty.
E. Tonicko-klonické záchvaty ("grand mal").
F. Atonické záchvaty (vč. kombinace s myoklonickými jako tzv. myoklonicko-astatické záchvaty).

III. Neklasifikovatelné epileptické záchvaty (nebo při chybějících údajích).

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jednoduché fokální záchvaty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Bez poruchy vědomí.

Jacksonské záchvaty:

  • dle lokalizace fokusu:
    • v motorické kůře – klonické křeče v odpovídajících kontralaterálních oblastech těla;
    • v senzitivní kůře – brnění, pocity hluchoty, bolesti v ohraničených oblastech na kontralaterální straně těla;
  • je tendence k rozšíření záchvatu na celou polovinu těla nebo až ke generalizaci – "march of convulsion".

Adversivní záchvaty:

  • otočení hlavy s pohledem ke straně;
  • vycházejí z premotorického kortexu obv. kontralaterálního vůči směru pohledu.

Komplexní fokální záchvaty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Již od začátku je přítomna porucha vědomí – záchvat začíná aurou (typu dreamy states, jamais vu nebo déja vu), smyslovými vjemy, pocitem závrati, motorickými mechanismy (jako mlaskáním, svlékáním se, pohyby rukama okolo sebe), které trvají různě dlouho (minuty až hodiny). Pacient má amnézii – po záchvatu si nepamatuje, co se během záchvatu dělo. Např. u záchvatu z temporálního laloku.

Generalizované záchvaty[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jsou obvykle děleny na základní typy: grand mal, absence (petit mal, ev. pyknolepsie), myoklonické záchvaty (petit mal impulzivní).

Grand mal
  • může začít – úvodním výkřikem, pádem nazad, přičemž oči bývají otevřeny, ale nereagují zornice na osvit;
  • pokračuje tonickou fází cca 30 s, kdy dolní končetiny jsou v extenzi, horní ve flexi či extenzi, apnoe;
  • následuje klonická fáze cca 0,5–5 minut, kdy trvají rytmické záškuby horních a dolních končetin, pokousání jazyka, pěna z úst, může dojít k pomočení;
  • po skončení záchvatu nastává klidové stádium s hlubokým spánkem;
  • po probuzení je difuzní bolest svalů a amnézie na průběh záchvatu.
Absence
  • obvykle několikrát denně se opakující záchvaty v podobě ztráty vědomí trvající až 10 s;
  • přítomny jsou pohyby očí, záškuby končetin, na EEG přítomny spikes a waves;
  • začíná obv. mezi 6.–10.rokem a bývá geneticky podmíněné.
Myoklonické záchvaty
  • obvykle ráno, myoklinické záškuby horních končetin (vypadne mu sklenička), pády;
  • trvaní cca 2–3 s, začínají obv. mezi 13.–18. rokem, onemocnění má dobrou prognózu.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při první manifestaci je nutno odeslat pacienta ke specialistovi – neurologovi k potvrzení diagnózy (metodami jako EEG, CT, MRI) a při podezření na epilepsii. Vzhledem k rozdílnosti klinického obrazu jednotlivých záchvatů nemusí být dg. epilepsie hned zřejmá.

Diferenciální diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Ve spolupráci s neurologem pacient dlouhodobě užívá farmakoterapii, dle typů záchvatů. Indikováno je její zahájení po 2 epileptických záchvatech za posledních 6 měsíců – zahajuje specialista. Volba antiepileptika a reaktivita pacienta na danou látku je individuální.

Terapie záchvatu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Pacienta přemístit z oblasti ohrožení, chránit hlavu před poraněním podložením hlavy měkkým, až do odeznění záškubů.

Obvyklá farmakoterapie dle typu záchvatu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Fokální záchvaty – carbamazepin (1.volba) – event. phenytoin, kyselina valproová, vigabatrin (2.volba);
  • absence – kyselina valproová (1.volba) – event. ethosuximid (2.volba);
  • grand mal – kyselina valproová (1.volba) – event. phenobarbital, clobazam (2.volba);
  • sekundární generalizované záchvaty – carbamazepin (1.volba) – event. phenytoin, phenobarbital (2.volba).

Obvyklá antiepileptika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Dávkování (pro dospělé), NÚL (tj. nežádoucí účinky léčiva – časté, obv. závislé na dávce, zpravidla reverzibilní), interakce:

  • carbamazepin (800–1200 mg/den),
  • phenytoin (100–300 mg/den),
  • phenobarbital (100–200 mg/den),
  • primidon (750–1000 mg/den),
    • NÚL: při rychlém zvýšení dávky dochází k závrativým stavům, nauzee, ztrátě libida a dalším NÚL jako u phenobarbitalu, který je jeho hlavním metabolitem,
    • interakce – tytéž jako carbamazepin,
  • lamotrigin (100–400 mg/den),
    • NÚL: kožní a alergické reakce, zvýšení frekvence záchvatů, bolesti hlavy, nauzea a zvracení, dvojité vidění, změny nálady (depresivní reakce),
    • interakce – indukce enzymů u různých antiepileptik,
  • gabapentin (900–3600 mg/den),
    • NÚL: únava, závrať, ataxie, nystagmus, možná je dekompenzace diabetu,
    • interakce – snížený účinek kontraceptiv, zesílení sedativního účinku alkoholu a sedativ na CNS,
  • oxcarbamazepin (600–2400 mg/den),
    • NÚL: vyrážky, bolesti hlavy, dvojité vidění, nevolnost a zvracení, hyponatremie, depresivní reakce,
    • interakce – interakce s hormonální antikoncepcí, neinteraguje s jinými antiepileptiky,
  • levetiracetam,
    • NÚL: slabost, ospalost a spavost, bolesti hlavy, nevolnost a zvracení, dvojité vidění, depresivní reakce,
    • je to derivát pyrolidonu - neužívat při přecitlivělosti,
  • kyselina valproová (1200–1800 mg/den),
    • NÚL: nárůst tělesné hmotnosti, zvýšené vypadávání vlasů, třes (lze léčit betablokátory), poškození jater, zřídka koagulopatie, trombocytopenie, vallproátová encefalopatie, až vznik jaterního komatu (1:500 – u dětí),
    • interakce – zvyšuje plazmatickou koncentraci phenobarbitalu, na účinnost hormonální antikoncepce vliv nemá,
  • ethosuximid (500–1500mg/den),
    • NÚL: žaludeční obtíže (tablety proto užívat s jídlem), únava, bolesti hlavy, závratě, škytavka, psychotické příznaky,
    • interakce – zvyšuje koncentraci phenobarbitalu,
  • clobazam (10–40 mg/den),
    • NÚL: únava, rozmazané vidění, zpomalení, ztráta chuti k jídlu, bolesti hlavy, podrážděnost až náladovost,
    • interakce – benzodiazepiny.

Prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Pokud se podaří léčbu správně nastavit, zbaví se pacienti během prvního roku léčby záchvatů typu grand mal v 50–80 %, absencí (školních dětí) a impulzivních petit mal v 80–90 %, komplexních fokálních v 50 % a infantilních spasmů a myoklonicko-astatických jen v 25 %.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • GESENHUES, S a R ZIESCHÉ. Vademecum lékaře : Všeobecné praktické lékařství. 1. české vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-444-X.