Hypokalcemie

Z WikiSkript

Referenční hodnoty kalcia bývají 2,25–2,75 mmol/l. Z toho je v séru vázáno na bílkoviny asi 40–45 % kalcia, 5–10 % je v komplexech s anionty kyselin a 50 % je v ionizované podobě. Ionizovaná frakce sérového kalcia má rozhodující význam, protože pouze tento vápník může ovlivňovat různé iontové pochody, jako normální kontraktilitu svalů včetně myokardu a stabilitu náboje membrán. Při poklesu ionizovaného kalcia pod 1 mmol/l sice stoupá neuromuskulární dráždivost, ale současně klesá kontraktilita myokardu. U kosterní svaloviny dochází ke změně náboje sarkoplazmatického retikula a uvolnění Ca2+ (což vede ke kontrakci). V myokardu je naopak nedostatek Ca2+ iontů (intenzivní výměna s extracelulárním prostorem).

Odpad močí činí kolem 5 mmol/24 hodin. Při interpretaci efektivní kalcémie je klíčová úloha pH krve, která je rozhodující pro patřičný podíl ionizované frakce vápníku.

Jako hypokalcémii označujeme Ca < 2,14 mmol/l.

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hypoalbuminémie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Onemocnění ledvin a jater vede k nedostatečné syntéze a ztrátám plazmatických bílkovin (především albuminů). To snižuje celkovou vaznou schopnost séra.

Příčiny vzniku
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Hypoalbuminemie.

Endokrinní původ[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hypoparatyreóza

Pseudohypoparatyreóza je stav, kdy cílové buňky nereagují na parathormon.

Deficit vitaminu D[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Deplece kalcia ze séra[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kriticky nemocní pacienti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jiné původy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hypoalbuminémie je spojena s poklesem sérových koncentrací celkového kalcia, ale koncentrace ionizovaného kalcia zůstává nezměněna. Pacient proto nemá žádné příznaky hypokalcemie. Při alkalóze stoupá vazba kalcia na bílkoviny a zejména na komplex endogenních aniontů, a to na úkor ionizované frakce. Proto pacient bude mít klinické příznaky hypokalcemie i při nezměněné koncentraci celkového Ca.

Hypomagnesemie snižuje sekreci parathormonu (používá se zkratka PTH) a inhibuje odpověď kostí na PTH, vede tedy k hypokalcemii. Hyperfosfatemie vede k přesunu kalciumfosfátu do tkání, vede tedy rovněž k hypokalcemii.

Při pankreatitidě se kalcium vychytává v orgánových kalcifikacích (Balserovy nekrózy). Hypokalcemie při sepsi je multifaktoriální :

  1. získaná insuficience parathyreoidey
  2. porucha 1-α-hydroxylace v ledvinách
  3. ztráta senzitivity na vitamin D atd

Hypokalcemie při sepsi je považována za zlý prognostický znak.

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Příznaky hypokalcemie mohou být různorodé, někdy i málo nápadné. Chronická hypokalcemie může i několik let unikat správné diagnóze.

Nejčastější příznaky
  • příznaky neuromuskulární a psychiatrické
  • Tetanie = syndrom zvýšené dráždivosti centrálního a periferního nervového systému (generalizované tonické křeče, karpopedální spasmy, „porodnická ruka“, laryngospasmus, dysartrie)

Může být porucha inteligence, myopatie. Při dlouhotrvající hypokalcemii mohou vznikat extrapyramidové příznaky (parkinsonismus, choreoatetosa) a změny na kostech (rachitis, osteomalacie). Dochází i ke změnám zubů a to hlavně extremní kazivost a hypoplastický chrup. V rámci dermatologické symptomatologie pozorujeme dermatitis, ekzém, psoriatické příznaky, lomivé vlasy, alopecia areata. V rámci očních změn jsou popisovány katarakta, neuritis nervi optici, edém papily. Kardiovaskulární symptomatologie zahrnuje hypotenzi, pokles kontraktility, prodloužení QT intervalu na EKG. Klinické projevy výrazně zhoršuje (někdy i imituje) současná hypomagnesémie.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • kalcium v séru, včetně ionizované frakce
  • fosfor, magnesium, albumin
  • kreatinin, clearance kreatininu
  • parathormon
  • ultrazvuk paratyreoidey
  • metabolity vitaminu D
  • zvýšení cAMP v moči po infuzi PTH (diagnostika pseudohypoparatyreózy)

Diagnostický algoritmus[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. vyšetříme albumin v séru, hladina albuminu je nezbytná k průkazu hypoalbuminemie, při normální hodnotě albuminu 35–55 g/l pokračujeme
  2. stanovíme magnesium v séru, hladina magnesia je nezbytná k průkazu hypomagnesemie, při normální hodnotě magnesia pokračujeme
  3. stanovíme fosfor a PTH v séru
    • zvýšený PTH + hypofosfatemie → deficit vitaminu D
    • zvýšený PTH + normo- nebo hyperfosfatemie → pseudohypoparatyreóza
    • snížený PTH + hyperfosfatemie → hypoparatyreóza

Terapie akutní hypokalcemie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Akutní hypokalcemie je stav vyžadující bezprostřední intenzivní péči pro vysoké riziko křečí a laryngospasmu.

Akutní hypokalcemii řešíme podáním 10% Calcium gluconicum (1 ml = 0,2 mmol) 1 ml/kg nebo 10% Calcium chloratum (1 ml = 1 mmol) 0,2 ml/kg i.v. během 10 minut (maximální jednotlivá dávka je 10 mmol). Současně kontrolujeme srdeční frekvenci (při rychlém podání je riziko bradykardie). Dávku možno opakovat při monitoringu EKG po 60 minutách. Přednost obvykle dáváme Calcium gluconicum, protože Calcium chloratum silně dráždí cévy a při paravenosním úniku je větší riziko nekrózy tkáně.

10% MgSO4 0,2–0,5 ml/kg i.v. během 15–20 minut podáváme při potvrzené hypomagnesemii, tj Mg < 0,5 mmol/l nebo pokud i.v. podání kalcia nevede k ústupu klinické symptomatologie.

Po akutní léčbě pokračujeme substitucí i v kapacích infuzích. Pokud je přítomna hyperfosfatemie, snažíme se ji snížit nízkobílkovinnou dietou, iontoměniči (calcium carbonicum). Hyperfosfatemie totiž působí antagonisticky na léčebné snahy při hypokalcemii a navíc hrozí vypadávání kalciumfosfátu v parenchymatosních orgánech.

Hyperventilační tetanie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prvním terapeutickým opatřením je rebreathing CO2 prostřednictvím igelitového sáčku, vzhledem k anxietě je vhodný i diazepam 0,1–0,2 mg/kg (většinou u adolescentů 5–10 mg pro dosi) i.v., ev. doplňkově kalcium.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, J.: Dysbalance ostatních iontů.