Bolest

Bolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem a mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně. Bolest je nejčastějším důvodem, který pacienta nutí vyhledat lékařské ošetření.

Anatomie a fyziologie

• Dráha bolesti je tříneuronová aferentní s četnými propojeními do jiných oblastí mozku – proto jsou bolestivé podněty spojeny s nepříjemnými pocity, aktivací sympatiku, parasympatiku, motorickou reakcí.
• Bolest představuje signál nebezpečí, po kterém může následovat poškození tkáně. Může napomoci k lokalizaci chorobného procesu.
• Nocicepce (vznik a přenos signálu o bolesti) je neurohumorální proces zahrnující vznik bolesti podrážděním nociceptorů, její vedení nervovými vlákny do mozku a její následné zpracování centrálním nervovým systémem.
• Bolest – je výsledkem zpracování tohoto bolestivého podnětu v centrálním nervovém systému, tedy vjem bolesti jako subjektivního pocitu (proto konečný vjem bolesti vždy záleží na zpracování v CNS a ne na charakteru původního podnětu).

Dráha bolesti

• Tříneuronová.
• První neuron – pseudounipolární buňka spinálního ganglia vede podnět od nociceptoru (receptor pro bolest).
  • Nocicepční vlákna prvního neuronu vstupují do superficiální části zadních rohů míšních, kde stoupají a sestupují o několik segmentů výš a níž a vytvářejí synapse s neurony zadních rohů míšních – odtud převod na α-motoneurony v předních rozích míšních a reflexní motorická odpověď na bolestivý podnět.
• Druhý neuron – v zadních rozích míšních (Rexedovy zóny 1, 2, 3, 5, 6, 7), odtud:

Tractus spinothalamicus – rychlý přenos vzruchu do ventrální posterolaterální části talamu. Přenáší se ostrá, pronikavá, bodavá bolest.

Tractus spinoreticularis – pomalý přenos vzruchu do retikulární formace a odtud třetím neuronem spoje do talamu (proto někdy v literatuře název dráhy tr. spinoreticulothalamicus). Vývojově starší dráha. Přenos pomalé, tupé, špatně lokalizovatelné bolesti.

Tractus spinoparabrachioamygdalaris a tractus spinoparabrachiohypothalamicus – spoje do limbického systému, ovlivňují emoční složku bolesti.

• Třetí neuron resp. čtvrtý neuron – přepojení z talamu do somatosenzorické kůry a asociačních korových oblastí.
  • Analýza informací z periferie a eferentními vlákny je uskutečněna motorická nebo jiná odpověď. Centrální řízení umožňuje modifikaci bolesti.

Nociceptory

Různé receptory (nejen bolesti)

• Volná nervová zakončení – za normálních okolností tzv. mlčící receptory (silent receptors) citlivá na změny pH, zvýšenou extracelulární koncentraci draselných iontů, prostaglandiny E₂ a E₁, leukotrieny, histamin, substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptid).
• Polymodální nociceptory – krom citlivosti na bolest jsou citlivé i k vjemům jako je chlad, teplo a mechanické podněty. Jsou to Ruffiniho tělíska, Krauseho tělíska, proprioreceptory.
• Vysokoprahové nociceptory – za normálních okolností vnímají hmat, tlak, tah a vibrace. Jsou to Vater-Paciniho tělíska, Merckelovy disky a Meissnerova tělíska.

Nervová vlákna pro vedení bolesti

• Vlákna A δ – slabě myelinizovaná vedou vzruch rychlostí 5–30 m/s. Vedou ostrou dobře ohraničenou bolest.
• Nemyelinizovaná vlákna C – jejich volná zakončení patří mezi polynodální receptory. Vedou vzruchy pomalu rychlostí 0,5–2 m/s a zprostředkují vedení hluboké špatně diskriminované difúzní bolesti.
• Vlákna Aα/Aβ – silně myelinizovaná, zprostředkují vedení taktilních podnětů rychlostí 30–70 m/s.

Bolest z vysokoprahových a polynodálních receptorů může být vedena i jinými typy vláken.

Bolest na úrovni míchy

• V míše je bolest uspořádána do Rexedových zón. Zóna 1, 2, 3 – povrchová kožní a akutní bolest. Rexedova zóna 5, 6, 7, 8, 10 pro hlubokou viscerální bolest.
• Vedení bolesti je regulováno (tlumeno) tzv. vrátkovým mechanismem, který dovolí průchod jenom omezenému počtu vzruchů.

Regulace bolesti na centrální úrovni

• Přímá stimulace některých oblastí mozku.
• Sestupná kontrola ke spinálním neuronům.
• Analgézie navozená opioidy.
• Endogenní opioidní peptidy.

Typy bolesti

• Akutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však do tří měsíců.
  • Vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou.
  • Působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů; katabolismus a pokles imunity.
  • Je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe, mydriáza, pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie.
• Chronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu nebo zhojení tkáňového poškození.
  • Zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání.

• Povrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství aferentních vláken v dané oblasti (viz senzitivní Homunkulus).
• Hluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla (přenesená bolest) v rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie.

• Kořenová bolest – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů. Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares).
• Fantomová bolest – je pociťována v amputované části těla. Reagující neurony mají změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, které jsou v CNS interpretovány jako bolest.
• Kauzalgie – poškození tkáně nebo nervů, které bolestivě stimuluje neuron v zadních rozích míšních a přenáší bolestivé podněty dále do vyšších mozkových center. Normálně nebolestivé podněty pak mohou vyvolat bolestivou reakci. Bolest může být provázena hyperalgézií a hyperestézií, vazomotorickým a trofickým poškozením dané oblasti (viz posttraumatická neuralgie, Sudeckova analgodystrofie).
• Neuralgie – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá bolest může být vyvolána traumatem, infekčním procesem.

Vyšetření pacienta s bolestí

• Podrobná anamnéza:
  • Osobní, rodinná, sociální, léková, alergická, nynější onemocnění – vlastní anamnéza bolesti.
• Celkové klinické vyšetření:
  • Mezioborová spolupráce.
• Pomocná vyšetření:
  • RTG, CT, MRI, EEG, EMG, USG, scintigrafie kostí, laboratorní vyšetření.

Klinické hodnocení intenzity bolesti

Pro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro každého pacienta.

Slovní hodnocení

• Slovní hodnocení
  • 0 = žádná bolest
  • 1 = zanedbatelná bolest
  • 2 = minimální bolest
  • 3 = malá bolest
  • 4 = znatelná bolest
  • 5 = střední bolest
  • 6 = palčivá bolest
  • 7 = intenzivní bolest
  • 8 = silná bolest
  • 9 = velmi silná bolest
  • 10 = nesnesitelná bolest

Slovní hodnocení v seznamu výše je pouze ilustrativní.

Vizuální analogová a numerická škála

• Vizuální analogová stupnice – hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest.
• Numerická stupnice – koreluje s analogovou stupnicí 0 – bez bolesti až 10 – nesnesitelná bolest.

Škála FLACC

Škála FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) se používá u pacientů, se kterými není validní verbální kontakt (pacienti s kvantitativní poruchou vědomí, s afázií, s pokročilým kognitivním deficitem, malé děti atd.).

Škála bolesti FLACC podle .

Tento prvek vyžaduje JavaScript.

<paragraph></paragraph> <fieldset id='lekarska_kalkulacka_FLACC-face'> <legend>Obličej</legend> <input type='radio' name='face' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-face0' value='0' checked='checked' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-face0'>smích nebo žádný zvláštní výraz</label>

<input type='radio' name='face' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-face1' value='1' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-face1'>občas grimasy nebo zachumřenost, nezájem</label>

<input type='radio' name='face' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-face2' value='2' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-face2'>časté chmuření, zatínání čelisti, chvějící se brada</label> </fieldset>

<fieldset id='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs'> <legend>Končetiny</legend>

<input type='radio' name='legs' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs0' value='0' checked='checked' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs0'>relaxované, normální poloha</label>

<input type='radio' name='legs' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs1' value='1' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs1'>neklid, tenze</label>

<input type='radio' name='legs' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs2' value='2' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-legs2'>kopání, protahování končetin, nebo má končetiny přitažené k břichu</label> </fieldset>

<fieldset id='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity'> <legend>activity</legend> <input type='radio' name='activity' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity0' value='0' checked='checked' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity0'>tiše leží, normální pozice, pohyby snadné</label>

<input type='radio' name='activity' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity1' value='1' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity1'>kroucení se, otáčení na břicho a záda, tenze</label>

<input type='radio' name='activity' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity2' value='2' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-activity2'>stáčení se do opistotonu, rigidita, křeče</label> </fieldset>

<fieldset id='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry'> <legend>Křik/pláč</legend>

<input type='radio' name='cry' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry0' value='0' checked='checked' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry0'>pláč není přítomný</label>

<input type='radio' name='cry' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry1' value='1' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry1'>sténání, občasné naříkání</label>

<input type='radio' name='cry' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry2' value='2' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-cry2'>stálý pláč, výkřiky, vzlykání, časté stížnosti</label> </fieldset>

<fieldset id='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability'> <legend>Utěšitelnost</legend>

<input type='radio' name='consolability' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability0' value='0' checked='checked' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability0'>spokojenost, relaxace</label>

<input type='radio' name='consolability' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability1' value='1' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability1'>uklidnění po pohlazení, objetí, domluvě, dá se odvést pozornost</label>

<input type='radio' name='consolability' id='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability2' value='2' /> <label for='lekarska_kalkulacka_FLACC-consolability2'>obtížné utišení</label> </fieldset>

<paragraph>Výsledek: <resValue id='lekarska_kalkulacka_FLACC-vysledek'>0</resValue></paragraph>

Terapie stručný přehled

Léčba bolesti závisí na síle bolesti uváděné pacientem – tedy pro každého pacienta individuální. Bolest se léčí nejčastěji medikamentózně, ale existují i jiné způsoby terapie jako například chirurgická léčba nebo i alternativní prostředky jako například akupunktura.

Léčiva používaná při terapii bolesti

• Neopiátová analgetika.
• Opiáty.
• Lokální anestetika (katetrové techniky).

Schéma terapie bolesti dle WHO:

• Stupeň 1 – Neopiátová analgetika (Paracetamol, Metamizol).
• Stupeň 2 – Středně silný opiát (Tramadol, Codein) + Neopiátová analgetika.
• Stupeň 3 – Silný opiát (Morfin, Oxycodon) + Neopiátová analgetika.

Odkazy

Související články

• Celková anestezie
• Regionální anestézie

Externí odkazy

• Analgezie v ordinaci praktického lékaře – interaktivní algoritmus + test
• Analgezie při algických stavech ve stomatologii – interaktivní algoritmus + test
• PCA pumpa - interaktivní algoritmus + test
• Bolest (česká wikipedie)
• Pain (anglická wikipedie)
• JANČÁLEK, Radim a Petr DUBOVÝ. Základy neurověd v zubním lékařství [online]. MEFANET, ©2011. Poslední revize 27.10.2011, [cit. 26.11.2011]. <http://portal.med.muni.cz/clanek-560-zaklady-neuroved-v-zubnim-lekarstvi.html>.

• Neuroanatomie bolesti – Prof. Richard Rokyta
• Bolest a její léčba – MUDr. Jarmila Hložková

Použitá literatura

• NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů část II.. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0674-7.

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL, et al. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer Medizin Verlag, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.