Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/170. Otázka

			170. Otázka
			Nervus facialis
			Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)
			Předchozí • Další

Nervus facialis

nervus facialis
lícní nerv
Větve n. facialis
TA	A14.2.01.099
Funkce	mimika, motorická fnc. (viz text), parasympatická vlákna pro ggl. submandibulare a ggl. pterygopalatinum, sensitivní a senzorická vlákna
Větve	n.petrosus major r. communicans cum pl. tympanico r. stapedius chorda tympani n. auricularis posterior r. digastricus r. stylohyoideus rr.musculares
Obraz obrny	centrální:pokles koutku kontralaterálně periferní:postižení celé poloviny obličeje ipsilaterálně

Nervus facialis (n. intermediofacialis; n. VII, lícní nerv) se skládá ze dvou částí:

• nervus facialis – branchiální somatomotorický nerv, vývojově nerv 2. faryngového oblouku;
• nervus intermedius – tenčí část, visceromotorická, somatosensitivní a viscerosensitivní vlákna.

Jádra

• nucleus nervi facialis – somatomotorické jádro v pontu; inervuje svaly tváře, mimické, galea aponeurotica, platysma
• nucleus salivatorius superior – visceromotorické, parasympatické jádro v mostu; pre gl. submandibularis, sublingualis, lacrimalis
• ncl. spinalis n. trigemini – somatosenzitivní jádro n. V, cíl senzitivních vláken z oblasti boltce;
• ncl. gustatorius – rostrální část nucleus tractus solitarii, chuťové jádro.

Průběh

Výstup hlavových nervů na spodině IV. komory mozkové

N. VII vystupuje z lebky skrze for. stylomastoideum

Nervus facialis vychází z jádra nejdříve dorsálně, obtáčí se kolem ncl. n. abducentis a vyzdvihá na dně 4. mozkové komory colliculus facialis.

Z mozkového kmene vychází ventrálně, v angulus pontocerebellaris, do zadní lebeční jámy. Pokračuje přes porus acusticus internus, meatus acusticus internus a fundus acusticus internus, v tomto krátkom intrakraniálnom úseku idú cez cisterna pontocerebellaris.

Dále vede skrze canalis nervi facialis Falloppi.

Probíha ventrálně, pak dorsolaterálně se stáčí a vytvoří ohyb geniculum nervi facialis, kde leží i malé ganglion geniculi a nakonec kaudálně a vystupuje z lebky ve foramen stylomastoideum. Vstupuje zezadu do glandula parotis a vytváří plexus parotideus. Dělí se na horní a dolní větev, pro mimické svaly horní a dolní poloviny obličeje.

V geniculum (přechod ventrání a dorsolaterární části) je uloženo chuťové ganglion (ganglion geniculi).

Větve

• nervus petrosus major
• ramus communicans cum plexu tympanico;
• ramus stapedius – somatomotorický nerv pro m. stapedius;
• chorda tympani
• nervus auricularis posterior- motorické větve pro rudimentární svaly ucha, senzitivní vlákna pro kůži ucha
• ramus digastricus- pre zadní bříško
• ramus stylohyoideus – somatomotorické větve pro svaly ucha, musculus stylohyoideus a venter posterior m. digastrici;
• rami musculares – somatomotorické větve pro mimické svaly:
  • horní větev – rr. temporales ( m. orbicularis oculi) , rr. zygomatici, rr. buccales;
  • dolní větev – r. marginalis mandibulae (m. orbicularis oris, mentalis, depressor anguli oris, depressor labii inferioris) , r. colli (platysma)
  • mezi platysma a lamina superficialis fasciae coli ramus coli vytváří spojku s ramus superior z n. transversus colli (plexus cervicalis) = ansa cervicalis superficialis

Funkce

Motorická vlákna

Nervus facialis motoricky inervuje:

• mimické svaly,
• m. platysma,
• m. stapedius,
• m. epicranius,
• venter posterior m. digastrici,
• m. stylohyoideus.

Parasympatická vlákna

• ganglion submandibulare,

• podjazyková žláza,
• podčelistní žláza,
• žlázy jazyka,

• ganglion pterygopalatinum,

• žlázky patra,
• zadní polovina dutiny nosní,
• slzná žláza,
• žlázy nosohltanu.

Sensitivní a senzorická vlákna

• malý kožní okrsek boltce a zevního zvukovodu,
• chuťové receptory předních dvou třetin jazyka.

Zobrazení křížení korových vláken n. facialis

Poruchy

Centrální obrna

Vlákna z mozkové kůry pro horní část ncl. nervi facialis (odpovídající horní koncově větvi) jsou zkřížená i nezkřížená, zatímco pro dolní část (dolní koncová větev) jsou pouze zkřížená. Proto se centrální obrna n. facialis projeví poklesem koutku kontralaterálně, ale nikoli jako lagoftalmus.

Periferní obrna

Periferní obrna může vzniknou při porušení na jakémkoli místě průběhu nervus facialis. Nejčastější je tzv. Bellova obrna. Projevuje se postižením horní i dolní větve, postižena je tedy celá jedna polovina obličeje.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Obrna lícního nervu.

Obrna lícního nervu

Nervus facialis je smíšený nerv, který má složku somatomotorickou, visceromotorickou, senzitivní a senzorickou. Dělí se na n. facialis a n. intermedius.

Anatomicko – fyziologické poznámky

Znalost anatomických poměrů je velice důležitá. Narušení různých struktur následně charakterizuje klinický obraz parézy.

Lícní nerv vystupuje anterolaterálně z mostomozečkového koutu a vstupuje do meatus acusticus internus. Laterálně od něj se nachází n. VIII. N. intermedius prochází mezi n. facialis a n. VIII.

V meatus acusticus internus prochází nahoře vpředu, zde je cévně zásoben prostřednictvím a. labyrinti (z a. cerebelli inferior). Uvnitř pyramidy probíhá v canalis n. facialis (Fallopii).

• Labyrintový úsek – směřuje dopředu dolů, končí ggl. geniculi.
• Tympanální úsek – stočení o 75° dozadu (směrem dopředu se odděluje n. petrosus major s parasympatikem pro ggl. pterygopalatinum), následně probíhá podél mediální stěny cavum tympani.
• Mastoidální úsek – nejdelší, sestupný a probíhá dorzálně od zevního zvukovodu, kde vydává 2 větve (n. stapedius a chorda tympani).

Kost opouští ve foramen stylomastoideum a vstupuje do glandula parotis. Zde vydává pět hlavních větví (rr. temporales, rr. zygomatici, rr. buccales, r. marginalis mandibulae a r. colli).

Horní část obličeje inervována zkříženými i nezkříženými vlákny (žlutá + oranžová), dolní část pouze zkříženými vlákny

Tab. 1 – Základní charakteristika nervus facialis

	Inervace	funkce
Motorika – horní větev	m. frontalis, corrugator supercilii, nasalis,	zvedání obočí, svraštění obočí
	orbicularis oculi	svírání víček
	m. stapedius	vnímání a regulace zvuků
Motorika – dolní větev	m. orbicularis oris, mentalis, buccinator, levator anguli oris, risorius, depressor labi inf., platysma	špulení rtů, nafouknutí tváří, úsměv, cenění
N. intermedius	žlázy dutiny nosní, nosohltanu, slzní a slinné	tvorba slz a slin příslušných žláz
	senzorická inervace	malá oblast bubínku, vnějšího zvukovodu a ucha
	chuťová vlákna z předních 2/3 jazyka	chuť předních 2/3 jazyka

N. facialis

Motorická inervace: mimické svaly, m. platysma, m. stapedius, m. stylohyoideus a venter post. musculi digastrici.

Centrální motoneuron se nachází v dolní třetině gyrus praecentralis, jde přes capsula interna, kříží se v kaudálním pontu a končí v jádru. Některá vlákna pokračují kaudálně, opět se kříží a vystupují k jádru ipsilaterálnímu vzhledem ke kortexu (tzv. Déjerinův rekurentní svazek).

! Horní polovina obličeje má vlákna z obou hemisfér, zatímco dolní část má jen vlákna z kontralaterální hemisféry.

Z toho lze vyvodit, že léze vzniklé supranukleárně šetří motoriku horní části obličeje (pacient nesešpulí ústa, ale hýbe obočím). Emoční kontrola mimiky jde z extrapyramidových struktur přes RF. Pokud jsou tyto dráhy při supranukleární lézi zachovány, je zachována emoční mimická odpověď.

N. intermedius

Osahuje tři typy vláken: aferentní somatická ze zadní části zevního zvukovodu a části boltce, senzorická chuťová z předních 2/3 jazyka a visceromotorická ke gl. submandibularis, gl. sublingualis, žlázkám v nose a k slzné žláze. Pregangliová vlákna parasympatiku jsou z kmene z ncl. salivatorius superior (přes ggl. geniculi projdou bez přepojení), postgangliová vlákna jsou v ggl. submandibulare a pterygopalatinum.

Centrální léze

Jedná se o poškození dráhy supranukleárně. Obvykle bývá omezena volní mimika dolní poloviny obličeje, zejména periorálně. Ramus temporalis (tedy inervace čela, od očního koutku nahoru) má vlákna z obou hemisfér. Poškození jedné hemisféry je tedy kompenzováno druhostrannou hemisférou, která se vždy vydává vlákna do obou rami temporales nervi facialis. Dolní část n. facialis má vlákna pouze z kontralaterální hemisféry, tudíž ipsilaterální hemisféra nijak nezasahuje do inervace dolní poloviny oobličeje. Mimovolní mimika může být zachována. Chybí atrofie a fascikulace.

Nukleární léze

Ipsilaterální obrna všech svalů zásobených n. VII. Často bývá současně postižen n. abducens a tr. corticospinalis. Nemusí být postižena slinná ani slzná sekrece, kožní citlivost ani chuť.

Léze v mostomozečkovém koutu

Současně přítomny léze n. VIII, příp. dalších struktur, bývá porušen i n. intermedius – porucha chuti, slzné a slinné sekrece a citlivosti.

Periferní léze

Léze v canalis n. facialis

Léze ve vestibulárním úseku

Paréza periferního typu, porucha slzné a slinné sekrece, hyperakuze (nefunguje m. stapedius), porucha chuti, navíc obvykle je postižen i n. VIII.

Léze v tympanálním úseku

Ušetřena slzná a slinná sekrece. Pokud vznikne distálně za odstupem n. stapedius, chybí i hyperakuze, pokud vznikne za chorda tympani bývá ušetřena i chuť.

Nejčastější příčiny narušení v canalis n. facialis bývají fraktury, otitidy, mastoiditidy, VZV a Bellova obrna. V případě, že se jedná o onemocnění ucha, mohou být přítomny i vertigo, otalgie, případně perforace bubínku. Současně může být narušen i n. VIII v mostomozečkovém koutu.

Příznaky Bellovy obrny.

Bellova idiopatická obrna

Projevuje se postižením horní i dolní větve jedné strany obličeje. Bývá nejčastější příčinou obrny lícního nervu (¾ případů). Patrně vzniká na podkladě nehnisavého zánětu nervu nad foramen stylomastoideum, ale přesná etiologie není známa (útlak vasa nervorum, reaktivace HSV).

Léze v obličeji

Poruchy nervu v blízkosti foramen stylomastoideum a v gl. parotis vedou k čistě motorické mimické obrně poloviny obličeje. Mezi nejčastější příčiny patří traumata, záněty a nádory gl. parotis a chirurgické výkony v této oblasti, špatně aplikovaná mandibulární anestezie. Projevuje se lagoftalmem, oko se při pokusu o zavření stáčí vzhůru a zevně. Také bývá vyhlazená nazolabiální rýha, pokleslý koutek, nelze špulit rty, cenit zuby atd.

Diagnóza

Při záchytu obrny lícního nervu jsou doporučena následující vyšetření:

• Vyšetření krve – krevní obraz, zánětlivé ukazatele (CRP), sérologie boreliózy;
• ORL statim – zjištění, zda není přítomna herpetická infekce ušního bubínku;
• CT mozku – není nutné okamžitě, ale provést i při periferní obrně;
• Lumbální punkce – u dětí vždy, u dospělých při klinických pochybách či vysokém podezření na boreliovou infekci.

Léčba

			O správnosti článku se vede diskuse.
			O obsahu článku „Portál:Otázky z anatomie (1. LF UK, VL)/170. Otázka“ se nyní debatuje. Více informací naleznete v diskusi.

Při periferní obrně lícního nervu je v první řadě důležité vyloučit sekundární etiologii.

V případě idiopatické obrny lícního nervu (Bellovy obrny) je nutné brát v potaz míru postižení, lehké a inkompletní léze se většinou upraví spontánně. V rané fázi se doporučuje pro zvažovanou edematozní složku kortikoterapie (Prednison) v sestupném trendu po dobu 7-10 dnů. V řádu několika dnů od počátku obtíží účinnost kortikoterapie klesá, nemá tedy význam léčbu zahajovat mimo časné stádium.

V případě sekundární etiologie se terapie odvíjí od příčiny, z nejčastějších léčitelných příčin z klinické praxe stojí za zmínku:

• Ramsay-Huntův syndrom (VZV); aciklovir současně s kortikoidy
• neuroborrelióza; v ČR ceftriaxon

Jako podpůrná terapie se používá B1+B12 (Milgamma, Neurobion).

Pro typický lagoftalmus je nutné chránit postižené oko, jelikož ve většině případu dochází k nemožnosti zavření oční štěrbiny. Je doporučeno aplikovat zvlhčující oční kapky, event. oční masti (oftalmoazulem, oftalmoframykoin apod.), čímž se zabrání vysychání a iritaci rohovky, na noc se oko preventivně přelepí.

Součástí léčby při obrně lícního nervu je fyzioterapie včetně reflexních technik, jejímž cílem je napomáhat při obnově funkce mimických svalů, ideálně zabránit vzniku nežádoucích synkinéz. Ve vybraných případech se používá elektrostimulace n. facialis.

Doporučují se režimová opatření, klidový režim, vyvarovat se chladu a průvanu.

Regrese obtíží může trvat několik týdnů, ale i měsíců, v nejtěžších případech se stav neupraví.